脛骨上段骨髓炎合并皮膚缺損的治療*

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(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院顯微外科，山東　泰安　271000)

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脛骨上段骨髓炎合并皮膚缺損的治療*

范錫海周磊呂堯徐棟郭其勇

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院顯微外科，山東泰安271000)

目的研究脛骨上段骨髓炎合并皮膚缺損，應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣治療的可行性、操作方法及優(yōu)缺點。 方法2003年1月～2012年1月應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣治療脛骨上段骨髓炎合并皮膚缺損9例。觀察骨髓炎的治療效果，有無復(fù)發(fā)，皮膚愈合情況。結(jié)果本組9例創(chuàng)面均一期愈合(僅1例肌皮瓣下有少量分泌物,換藥后愈合)。平均隨訪12～18個月肌皮瓣質(zhì)地、厚薄及顏色均較好，局部無復(fù)發(fā),創(chuàng)面愈合良好。結(jié)論應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移是治療脛骨上段骨髓炎合并皮膚缺損較好的方法之一。

肌皮瓣；骨髓炎；皮膚缺損

自2003年1月～2015年1月應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療脛骨上段骨髓炎合并皮膚缺損9例，隨訪12～18個月療效滿意。

1　臨床資料

1.1一般資料本組9例,男8例,女1例；年齡20～56歲,平均29歲；左側(cè)5例,右側(cè)4例；車禍6例，重物壓砸傷3例；創(chuàng)面面積5 cm×6 cm～8 cm×11 cm，均伴有脛骨外露；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)混合感染2例,單一細菌感染7例,其中大腸桿菌5例,奇異變形桿菌3例,金黃色葡萄球菌2例,綠膿桿菌1例。

1.2手術(shù)方法皮瓣蒂部位于小腿后上方，后緣不超過小腿后正中線，前緣與創(chuàng)面相連。根據(jù)創(chuàng)面形狀設(shè)計肌皮瓣，先作皮瓣后上切口，小心保護小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，辨清腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭。用手指鈍性分離腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和比目魚肌間隙，繼之，作皮瓣前及遠側(cè)切口，完全掀起肌皮瓣。肌皮瓣切取時在肌肉與皮膚邊緣縫合數(shù)針，保持肌肉與皮膚筋膜之間血管網(wǎng)的連續(xù)性。局部轉(zhuǎn)移修復(fù)脛前創(chuàng)面；供區(qū)創(chuàng)面中厚皮片修復(fù)。

2　結(jié)　果

本組9例創(chuàng)面均一期愈合，(僅1例肌皮瓣下有少量分泌物,換藥后愈合)。平均隨訪12～18個月，肌皮瓣質(zhì)地、厚薄及顏色均較好，局部無復(fù)發(fā)，創(chuàng)面愈合良好。

典型病例：患者,男,51歲, 因左膝外傷皮膚破潰滲液30余年。期間多次行清創(chuàng)術(shù)治療，創(chuàng)面未愈。脛骨上段前方皮膚缺損并骨外露,傷口污染重,入院后行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，清創(chuàng)開放換藥、靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療。兩周后行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，肌瓣填塞空腔、皮瓣覆蓋皮膚缺損區(qū)，供皮瓣區(qū)游離植皮。病人術(shù)后石膏托固定，傷口一期愈合。隨訪16個月，創(chuàng)面愈合良好，無復(fù)發(fā)。

3　討　論

脛骨上段是車禍等外傷的易傷部位，皮下組織薄弱，骨表面無肌肉組織覆蓋，局部遭受暴力后血運破壞嚴重，加上手術(shù)剝離，組織愈合困難，易并發(fā)皮膚軟組織壞死缺損、骨外露。松質(zhì)骨外露后其腔隙內(nèi)易于殘留細菌，清創(chuàng)困難，造成骨感染。即便是認真進行了清創(chuàng)，由于細菌生物被膜的作用[1]，局部感染有時也在所難免，最后形成創(chuàng)傷性骨髓炎。因此，根據(jù)臨床實踐和相關(guān)文獻的報告[2-3]，再次證明：應(yīng)用肌皮瓣轉(zhuǎn)移是目前治療創(chuàng)傷性骨髓炎較好的方法之一。因為肌皮瓣既可覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面，還能充填局部的死腔。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣血供豐富,抗感染能力強,不但能修復(fù)組織缺損,還可以改善受區(qū)的血液循環(huán), 局部的抗感染能力也優(yōu)于皮瓣。促進骨折愈合及感染的控制。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移,不需吻合血管,操作簡便, 皮瓣易于成活, 不損傷肢體的主干血管，不影響下肢血液供應(yīng)。但供區(qū)植皮后形成凹陷畸形，外觀影響較大是其缺點。對脛骨上段骨髓炎并皮膚缺損的病例而言，可供選擇的方法尚有游離皮瓣、串聯(lián)皮瓣。但我們認為：只要符合適應(yīng)證，本法應(yīng)是首選。

徹底清創(chuàng)是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。清創(chuàng)時以竇道或創(chuàng)面為中心，切除病灶邊緣1～2mm皮膚，切除帖骨疤痕、清除膿液、死骨、清理死腔、炎性肉芽組織、疤痕組織。刮除硬化骨質(zhì)，鑿開封閉的髓腔，并擴大之。肉眼識別骨組織是否正常十分重要，在清創(chuàng)時，若在骨皮質(zhì)斷面上，見到散在的、狀如針尖大小的出血點，用紗布蘸去之后，出血點又很快出現(xiàn)，上止血帶的病人同樣有類似出血點，表明骨皮質(zhì)是正常的或基本正常的。正常的骨松質(zhì)可見疏松的骨小梁，搔刮見糊狀暗紅色血液和油滴，證明骨組織有活力。

清創(chuàng)徹底的可靠指標是：骨折斷端滲出鮮血(中央管和疏松骨組織出血)和周圍軟組織有正常血供。

[1]魯玉來，范啟申，王學(xué)春，等.骨與關(guān)節(jié)化膿性外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：29-30.

[2]范啟申,周祥吉,李慶喜,等.聯(lián)合皮瓣臨床應(yīng)用探討[J].中國矯形外科雜志,2005,13:119-122.

[3]張開剛,王軍,王永福,等.健側(cè)脛后血管皮管橋接游離皮瓣在小腿骨折合并軟組織缺損及血管損傷的修復(fù)應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2008,16:144-146.

范錫海(1972—)，男，山東高密人，副教授，碩士，主要從事臨床顯微外科工作。

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1004-7115(2016)04-0422-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.04.022

2016-01-12)