• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    肌骨超聲及其在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用進(jìn)展

    2016-04-04 22:02:14綜述審校
    實用醫(yī)院臨床雜志 2016年1期
    關(guān)鍵詞:肌骨滑膜炎滑膜

    鄔 銳 綜述,劉 鋼 審校

    (1.四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 610041;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,四川 成都 610072)

    肌骨超聲及其在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用進(jìn)展

    鄔 銳1,2綜述,劉 鋼1審校

    (1.四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 610041;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,四川 成都 610072)

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以進(jìn)行性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫疾病。肌骨超聲在該病的早期診斷和治療隨訪等方面起著越來越重要的作用,可在關(guān)節(jié)炎癥的早期階段就發(fā)現(xiàn)滑膜炎、軟骨的破壞和骨質(zhì)侵蝕等,并可準(zhǔn)確評估疾病活動度。本文就肌骨超聲技術(shù)及其在RA診治中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;肌骨超聲

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以慢性、進(jìn)行性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫疾病。其基本病理改變是滑膜炎,表現(xiàn)為滑膜血管增生和炎性細(xì)胞浸潤。早期癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵,若未正規(guī)治療,最終導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能喪失,具有很高致殘率,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此,臨床工作中應(yīng)做到早期診斷,及時有效治療以改善預(yù)后。隨著醫(yī)療水平的提高,風(fēng)濕科醫(yī)生對RA的早期診斷、活動度評估、治療隨訪及預(yù)后判斷等方面提出了更高的要求,因此影像學(xué)手段受到了更多重視。既往主要應(yīng)用X射線及核磁共振(MRI)檢查,而近年來肌骨超聲技術(shù)在RA診治領(lǐng)域發(fā)展迅速。本文主要對肌骨超聲及其在RA診治中的作用及新進(jìn)展做一綜述。

    1 肌骨超聲技術(shù)

    肌骨超聲是隨著高頻超聲探頭分辨率的顯著提高而發(fā)展起來的一種新技術(shù),具有價格低廉、無創(chuàng)、操作簡單迅速、短期內(nèi)可反復(fù)檢查、能實時動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點,對淺表肌肉骨骼系統(tǒng)疾病是一種非常理想和重要的輔助診斷工具[1]。

    肌骨超聲在風(fēng)濕科的應(yīng)用始于20世紀(jì)末,歐美國家在制定肌骨超聲掃描的基本方法及技術(shù)推廣方面做了大量工作,已經(jīng)獲得許多循證學(xué)證據(jù)。超聲在RA病程早期階段可清晰顯示關(guān)節(jié)滑膜、積液、軟骨形態(tài)、骨質(zhì)表面、關(guān)節(jié)周圍肌腱及腱鞘等結(jié)構(gòu),目前在我國風(fēng)濕病學(xué)領(lǐng)域該技術(shù)正快速發(fā)展。

    1.1 超聲類型 包括二維灰階超聲、彩色多普勒血流顯像(CDFI)、能量多普勒超聲(CDE)、頻譜多普勒超聲、超聲造影(CEUS)及近年來發(fā)展的三維超聲(3DUS)等類型。二維灰階超聲可直接顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)形態(tài)和周圍軟組織結(jié)構(gòu),可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、軟骨破壞、骨侵蝕、腱鞘炎等病變。但由于骨組織可產(chǎn)生明顯的聲影,影響對后方結(jié)構(gòu)的觀察,因此超聲只能顯示近探頭側(cè)骨皮質(zhì)表面的形態(tài),不能顯示骨的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。CDFI可有效觀察關(guān)節(jié)滑膜的炎性充血程度,通過炎性滑膜組織內(nèi)的血流異常灌注情況來定量評價RA關(guān)節(jié)滑膜炎性程度[2],但CDFI對低速和極低速血流的檢測不夠敏感。而CDE主要取決于被取樣的流速相同的紅細(xì)胞相對數(shù)量的多少,不受超聲入射角度大小等因素影響,可顯示低能量、低流速的血流,因此CDE比CDFI可更敏感的檢測到增生滑膜的血流信號,CDE還可根據(jù)血流豐富程度進(jìn)行分級,更準(zhǔn)確地評估關(guān)節(jié)炎癥。頻譜多普勒超聲可檢測增生滑膜血管翳內(nèi)的血流速度、阻力指數(shù)等參數(shù),可對炎癥的活動性及疾病預(yù)后進(jìn)行定量分析。而CEUS的優(yōu)勢在于,靜脈注射聲學(xué)造影劑后可更加清晰顯示組織器官的二維灰階圖像,可顯著增強(qiáng)CDFI、CDE及頻譜多普勒的信號。研究顯示,利用靜脈注射微泡造影劑后產(chǎn)生的聲學(xué)效應(yīng)增強(qiáng)多普勒血流信號,可使活動期RA手指關(guān)節(jié)血流顯示率達(dá)100%。近年來發(fā)展的3DUS是超聲技術(shù)的重大進(jìn)步之一,3DUS能獲得檢查區(qū)域完整的容積數(shù)據(jù),完成人體解剖結(jié)構(gòu)的三維重建,且對于檢查者個人經(jīng)驗的依賴性較小。Naredo等[3]的研究顯示,在RA多中心研究中,3D容積超聲不但能提高超聲檢查結(jié)果的可靠性,而且對診斷滑膜炎和肌腱炎的可靠性高于二維和CDE檢查。而在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的三維能量多普勒超聲(3D-PDUS)技術(shù)可立體地顯示關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)滑膜的微小血管分布,并可以進(jìn)行定量分析。

    1.2 超聲探頭及頻率 關(guān)節(jié)超聲多采用線陣探頭,對于小關(guān)節(jié)如指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)一般使用體積小、接觸面小的探頭。探頭頻率越高,分辨率越高,但穿透性越低。因此對于位置表淺的小關(guān)節(jié)采用高頻探頭,而膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié),探頭的頻率相對較低,髖關(guān)節(jié)位置較深,需使用低頻凸陣探頭才可顯示其結(jié)構(gòu)。高頻探頭的頻率一般為7.5~10.0 MHz,也有高達(dá)40.0 MHz的超高頻探頭[4]。

    2 RA的超聲圖像表現(xiàn)

    2.1 關(guān)節(jié)腔積液 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔增寬,腔內(nèi)為無回聲區(qū),擠壓可變形、移動。超聲是檢查關(guān)節(jié)腔積液的最佳方法,可顯示手、腕等小關(guān)節(jié)腔內(nèi)最少1 ml的液體。對于肩、膝關(guān)節(jié)積液檢測則對體位要求較嚴(yán)格,Mandl等[5]通過試驗證實髕上彎曲30°是檢測膝關(guān)節(jié)積液的最佳體位。

    2.2 滑膜增生 常規(guī)X射線檢查難以發(fā)現(xiàn)滑膜增生,而在超聲下可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)及周圍異常低回聲結(jié)構(gòu),擠壓不變形、不能移動。超聲可準(zhǔn)確區(qū)分關(guān)節(jié)腔積液及增生的滑膜,加用CDFI、CDE后還可清楚顯示滑膜內(nèi)血流信息[6]。

    2.3 腱鞘炎 RA早期即可出現(xiàn)肌腱和腱鞘炎癥,超聲可顯示腱鞘內(nèi)增厚的低回聲或無回聲結(jié)構(gòu),加壓不變形、不能移動,隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)肌腱邊界模糊、纖維結(jié)構(gòu)消失等。

    2.4 軟骨病變 軟骨病變是X射線檢測的盲區(qū),MRI由于價格較高無法普及,關(guān)節(jié)鏡因其有創(chuàng)性難以被接受。超聲則可清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)及破壞情況,表現(xiàn)為軟骨表面毛糙或凹凸不平,嚴(yán)重者軟骨回聲消失。

    2.5 骨侵蝕 表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷,甚至較大范圍骨皮質(zhì)表面凹凸不平,關(guān)節(jié)間隙縮窄或消失。Wakefield通過對比研究發(fā)現(xiàn)在RA早期超聲發(fā)現(xiàn)骨侵蝕是X射線檢出的6.5倍,晚期為3.4倍。Finzel發(fā)現(xiàn)超聲對骨侵蝕的敏感性很高且與CT檢出的骨侵蝕有很好的相關(guān)性[7]。

    3 超聲評分系統(tǒng)

    肌骨超聲評分系統(tǒng)是臨床評估RA病情活動和治療反應(yīng)的有效手段,包括以下幾種檢測法。

    3.1 二進(jìn)制定性檢測法 超聲對積液的顯示很敏感,在單個關(guān)節(jié)水平,滑膜積液由二進(jìn)制分級(有/無)初步評估。在RA中由于滑膜炎和積液在多數(shù)情況下可同時出現(xiàn),灰階成像不易區(qū)分,有學(xué)者將滑膜炎和積液進(jìn)行組合后調(diào)整了評分系統(tǒng)[8],當(dāng)無回聲和低回聲以及線狀強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)可見時,半定量評分為0,即無滲液或肥大;當(dāng)強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)消失或滑膜肥厚明顯可見時,評分細(xì)分為:1分為最小積液/肥大;2分為中度積液/肥大;3分為廣泛積液/肥大。

    3.2 定量檢測法 RA好發(fā)于手指關(guān)節(jié),美國的定量測量標(biāo)準(zhǔn)是在掌指關(guān)節(jié)(MCP)測量垂直于骨表面的近端骨干的滑膜厚度,使用受試者工作特征曲線確定近指關(guān)節(jié)(PIP)和MCP是否有滑膜炎,以及區(qū)分“病理性滑膜炎”和“健康”之間的最佳閾值,最后確定在MCP 和PIP處該閾值為0.6 mm。

    3.3 半定量檢測法 Wakefield等在測量骨糜爛時提出了第一個半定量分析系統(tǒng),標(biāo)準(zhǔn)如下:正常<2.0 mm;小糜爛2.0 mm;中度侵蝕2.1~4.0 mm;大侵蝕>4.0 mm。

    隨著肌骨超聲的研究進(jìn)展,現(xiàn)已提出了多個評分系統(tǒng),目前臨床上常用的是Szkudlarek等[8]制定的半定量系統(tǒng)分級法:①滑膜增生分級:0級為未見增生滑膜;1級為可辨認(rèn)的最小滑膜組織,即填充關(guān)節(jié)周圍骨之間,不超過骨面最高點連線;2級為滑膜組織增厚并超過骨面最高點連線,但不超過骨干;3級為增厚的滑膜組織超過骨面最高點連線,并延伸超過一側(cè)骨干。②滑膜內(nèi)血流信號分級:0級為滑膜內(nèi)無血流信號;1級為增生的滑膜內(nèi)見點狀彩色血流信號;2級為增生的滑膜內(nèi)見條狀彩色血流信號,充盈面積不到滑膜面積一半;3級為增生的滑膜內(nèi)見條狀豐富彩色血流信號,充盈面積為滑膜面積一半以上甚至被彩色血流信號充填。③骨侵蝕分級:0級為骨表面光滑、平整、未見骨質(zhì)破壞;1級為骨表面毛糙、欠平整,未見明顯骨質(zhì)連續(xù)性中斷或缺失,骨質(zhì)輕度破壞;2級為兩平面探及骨表面連續(xù)性中斷或缺失,骨質(zhì)中度破壞;3級為骨表面凹凸不平,骨質(zhì)嚴(yán)重受損,骨質(zhì)廣泛破壞。④關(guān)節(jié)積液分級:0級為無積液;1級為微量積液;2級為較多量積液,關(guān)節(jié)囊無腫脹;3級為大量積液,范圍廣泛,可見關(guān)節(jié)囊腫脹。

    4 合適的超聲關(guān)節(jié)組合

    RA患者常出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)腫痛,但不可能對全身關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查,因此需要采用一個合適數(shù)目的超聲關(guān)節(jié)組合,既可準(zhǔn)確反映RA病情又便于臨床操作。Naredo等[9]納入94例RA患者,分別采用6個關(guān)節(jié)(雙腕、MCP2/3)、10個關(guān)節(jié)(雙腕、MCP2/3、PIP2/3)、16個關(guān)節(jié)(雙腕、MCP2/3、PIP2/3、MTP1/2/3)、18個關(guān)節(jié)(雙腕、MCP2/3、PIP2/3、MTP1/2/3、雙膝)及12個關(guān)節(jié)A組(雙腕、MCP2/3、PIP2/3、雙膝)、12個關(guān)節(jié)B組(雙腕、MCP2/3、MTP1/2/3)組合來評估患者的滑膜增生、滑膜血流、骨侵蝕等病變,結(jié)果顯示10個關(guān)節(jié)、2種12個關(guān)節(jié)及16個關(guān)節(jié)、18個關(guān)節(jié)超聲對病情的評估與60個關(guān)節(jié)(顳頜/胸鎖/肩/肘/腕/骶髂/髖關(guān)節(jié)/MCP1~5/PIP1-5/膝/踝/跟距關(guān)節(jié)/掌趾關(guān)節(jié)1~5/跖趾關(guān)節(jié)1~5)超聲評估間有高度相關(guān)性。提示采用上述較少的關(guān)節(jié)組合同樣可準(zhǔn)確評估RA的炎癥活動及病情嚴(yán)重性,且可減少檢查時間及費(fèi)用。

    5 肌骨超聲在RA臨床診治中的應(yīng)用

    超聲在國內(nèi)RA診治領(lǐng)域已經(jīng)快速發(fā)展,以MRI為對照,超聲檢查對RA關(guān)節(jié)各種病變診斷準(zhǔn)確率較高[10]。

    5.1 早期診斷 1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)及2010年ACR/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)頒布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)均要求至少一個關(guān)節(jié)有明確的臨床滑膜炎(關(guān)節(jié)腫脹),但有部分患者僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛,無明確關(guān)節(jié)腫脹,而實驗室檢查提示有類風(fēng)濕因子(RF)和/或抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體陽性,這部分患者如何診斷及治療是醫(yī)生需面對的問題。Van de stadt等[11]對192個關(guān)節(jié)疼痛伴RF和/或抗角蛋白抗體陽性的患者進(jìn)行4年隨訪,發(fā)現(xiàn)平均11個月后,有55例患者出現(xiàn)了關(guān)節(jié)腫脹,這些患者基線超聲檢查更易發(fā)現(xiàn)滑膜炎、能量多普勒血流信號、骨侵蝕。因此對于疑似RA但采用目前臨床標(biāo)準(zhǔn)無法確診的患者可采用超聲檢查了解是否存在滑膜炎及骨侵蝕以便于早期診斷及采取合理措施。國內(nèi)研究[12]發(fā)現(xiàn)RA患者膝關(guān)節(jié)超聲檢查出滑膜增生和骨破壞的陽性率分別為77.5%和50%,X射線檢查出病變陽性率為20%;指關(guān)節(jié)超聲檢查滑膜增生和骨破壞的陽性率分別為72.9%和44.3%,X射線檢查出病變陽性率為16.7%。兩種檢查方法之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示高頻超聲檢查能發(fā)現(xiàn)早期RA滑膜增生和骨破壞等病變,為RA的早期診斷提供了一種簡便、有效的方法。

    5.2 RA活動度評估 RA的治療目標(biāo)是嚴(yán)格控制的達(dá)標(biāo)治療,即達(dá)到緩解或低疾病活動度以減緩病情發(fā)展[13,14]。目前國際上已提出多個臨床緩解標(biāo)準(zhǔn),其中以DAS28標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最為廣泛。但緩解本身是一個復(fù)雜的概念,有研究顯示,對同一群RA患者采用不同緩解標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到的緩解率有差異,現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)受到了一定質(zhì)疑。Aletaha等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)臨床緩解RA患者應(yīng)用超聲檢查仍可發(fā)現(xiàn)存在亞臨床滑膜炎,并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)損害。Foltz等[16]發(fā)現(xiàn)達(dá)到臨床緩解或降低疾病活動度的RA患者中88.1%存在亞臨床滑膜炎。因此進(jìn)一步制定了影像緩解定義,包括嚴(yán)格的影像學(xué)緩解[17]:滑膜厚度的灰度等級(grey scale,GS)=0和能量多普勒(power doppler,PD)=0;寬松的影像學(xué)緩解標(biāo)準(zhǔn)即低影像學(xué)活動度:GS≤1和PD≤1。另外,只基于PD的緩解:PD=0,低活動度PD≤l。李拾林等[18]發(fā)現(xiàn)DAS-28評分、ESR、CRP與超聲滑膜炎、CDE評分之間均存在非常顯著的相關(guān)性,ESR與關(guān)節(jié)腔積液及骨侵蝕評分之間也存在相關(guān)性。在RA隨訪過程中若能結(jié)合影像學(xué)緩解標(biāo)準(zhǔn)可更加準(zhǔn)確評估疾病活動度。

    5.3 藥物療效評估

    5.3.1 用于傳統(tǒng)DMARDs治療過程中的療效評估

    Naredo等[19]對42例病程<1年的早期RA患者進(jìn)行12個月的隨訪,所有患者接受傳統(tǒng)DMARDs治療,在基線、3個月、6個月及12個月進(jìn)行隨訪,記錄患者的腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、CRP、DAS28、健康評估問卷(HAO)、超聲評價結(jié)果(定量及半定量滑膜炎評分),在基線以及1年進(jìn)行X射線評分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)相比,超聲下有活動性滑膜炎的關(guān)節(jié)數(shù)和能量多普勒超聲滑膜炎評分與12個月后的DAS28以及影像學(xué)進(jìn)展之問的相關(guān)性更強(qiáng),提示關(guān)節(jié)多普勒超聲可以更敏感、更可靠地評價早期RA患者治療過程中炎癥程度的變化,同時對于患者的影像學(xué)進(jìn)展也具有預(yù)測作用。

    5.3.2 用于生物制劑治療過程中的療效評價 已經(jīng)有多個隊列研究證實,應(yīng)用TNF拮抗劑治療后的RA患者中,其超聲(包括灰階超聲和彩色多普勒超聲)下呈現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎癥得到明顯控制。Naredo等[19]對西班牙多家醫(yī)院應(yīng)用超聲監(jiān)測TNF拮抗劑治療RA患者的有效性進(jìn)行了評價。在為時1年的隨訪過程中,能量多普勒滑膜炎評分與疾病活動度DAS28評分的變化相平行,并且超聲下發(fā)現(xiàn)炎癥關(guān)節(jié)的數(shù)量以及多普勒滑膜炎評分是患者發(fā)生X射線骨侵蝕進(jìn)展的預(yù)測因子。Ziswiler等[20]通過超聲評價利妥昔單抗治療RA的療效反應(yīng),也得出了相似的結(jié)論。

    5.4 超聲預(yù)測RA疾病復(fù)發(fā) RA患者長期骨結(jié)構(gòu)完整和良好功能狀態(tài)的重要前提是維持持續(xù)緩解狀態(tài),但RA患者達(dá)到臨床緩解后復(fù)發(fā)的現(xiàn)象非常普遍。Tencate等[21]對截至2011年發(fā)表的關(guān)于肌骨超聲的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在達(dá)到臨床緩解的RA患者中,50%~95%存在灰階超聲下滑膜增生,15%~62%存在能量多普勒超聲下滑膜炎。能量多普勒下亞臨床滑膜炎的存在是這些患者復(fù)發(fā)的預(yù)測因素,也是預(yù)測患者發(fā)生影像學(xué)進(jìn)展的重要因素。提示應(yīng)重視超聲下亞臨床滑膜炎的存在,對臨床緩解而仍存在多普勒信號的患者仍要積極治療,減藥需慎重。

    目前國內(nèi)對超聲用于RA診治的相關(guān)研究較少,特別是患者層面的研究不夠深入。本文對肌骨超聲在RA診治方面的進(jìn)展進(jìn)行了綜述,希望在國內(nèi)特別是西南地區(qū)風(fēng)濕科的日常工作中更加廣泛開展,為臨床醫(yī)生提供一項更加敏感、有效的工具。

    [1] 李亞梅,賈功偉,虞樂華,等.肌骨超聲評估頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生的效度研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(5):30-32.

    [2] Varsamidis K,Varsamidou E,Tjetjis V,et al.Dopplersonography in assessing disease activity in rheumatoid arthritis[J].Ultrasound in Medicine &Biology,2005,31:739-743.

    [3] Naredo E,Moller I,Acebes C,et al.Three-dimensin alvolumetric ultras on ography.Doseit improve reliabililty of musculoskeletalultrasound[J].Clinical and Experim en tal Rheumatology,2010,28:79-82.

    [4] 冷曉梅,趙巖.超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎評估中的作用[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(8):725-726.

    [5] Mandl P,Brossard M.Ultrasound evaluation of fluid in knee recesses at varying degrees of flexion[J].Arthritis Care & Research,2012,64(5):773-779.

    [6] Freeston JE,Wakefield RJ,Conaghan PG,et al.A diagnostic algorithmfor persistence of very early inflammatory arthritis:the utility of powerDoppler ultrasound when added to conventional assessment tools[J].AnnRheum Dis,2010,69(2):417-419.

    [7] Stephanie F,Sarah O.A Detailed Comparative Study of High-Resolution Ultrasound and Micro-Computed Tomography for Detection of Arthritic Bone Erosions[J].Arthritis & Rheumatism,2011,63(5):1231-1236.

    [8] Szkudlarek M,Court-Payen M,Jacobsen S,et al.Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum,2003,48(4):955-962.

    [9] Naredo E,Collado P,Cruz A,et aI.Longiditudinal Power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammatory activity in early rheumatoid artihitis:predictive value in disease activity and radiology progression[J].Arthritis Rheum,2007,57:116-124.

    [10]徐鐘慧,冷曉梅,鄭福玲,等.超聲與磁共振對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腕手關(guān)節(jié)病變診斷價值的比較[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2014,5(1):41-45.

    [11]Van de Stadt LA,Bos WH,Reynders MM,et al.The value of ultrasonography in predicting arthritis in auto-antibody positive arthralgia patients:a prospective cohort study[J].Arthritis Res Ther,2010,12:R98.

    [12]董霞,孫巍,劉鵬.高頻超聲與X射線檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷中的對照分析[J].中國實用醫(yī)藥,2013, 8(3):25-26.

    [13]Smolen JS,Aletaha D,Bijlsma JW,et al.Treating rheumatoid arthritis to target:recommendations of an international task force[J].Ann Rheum Dis,2010,69:631-637.

    [14]Haraoui B,Smolen JS,Aletaha D,et al.Treating rheumatoid arthritis to target:multinational recommendations assessment questionnaire[J].Ann Rheum Dis,2011,70:1999-2002.

    [15]Aletaha D,Smolen JS.Joint damage in rheumatoid arthritis progresses in remission according to the disease activity score in 28 joints and is driven by residual swollen joints[J].Arthritis Rheum,2011,63(12):3702-3711.

    [16]Folfz V,Gandjbakhch F,Etchepare F,et al.Power Doppler but not low field MRI predict relapse and radiographic disease Progression in rheumatoid arhritis patients with low disease activity[J].Arthritis Rheum,2012,64:67-76.

    [17]Wakefield RJ,Balint PV,Szkudlarek M,et al.Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology[J].J Rheumatol,2005,32:2485-2487.

    [18]李拾林,呂國榮,胡麥果.超聲評分法評價類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動性的意義[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(3):266-268.

    [19]Naredo E,Moller I,Cruz A,et al.Power Doppler ultrasono-graphic monitoring of response to anti-tumor necrosis factortherapy in patients with rheumatoid arthritis[J].Anhritis Imeum,2008,58:2248-2256.

    [20]Ziswiler HR,Aeberli D,Villiger PM,et al.High-resolutionultrasound confirms reduced synovial hyperplasia following ritux-imab treatmenl in rheumatoid arthritis[J].Rheumatology,2010,48:939-943.

    [21]Ten Cate DF,Luime JJ,Swen N,et al.Role of ultrasonography jn diagnosing early rheumatojd arthritis and remission of rheu-matoid anhritis:a systematic review of the literature[J].Arthritis Res Ther,2013,15:R4.

    Functions and advances of the ultrasound in the diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis

    WU Rui,LIU Gang

    R593.22

    B

    1672-6170(2016)01-0118-04

    2015-09-17;

    2015-11-10)

    猜你喜歡
    肌骨滑膜炎滑膜
    肌骨超聲在診斷肌肉與骨骼疾病中的作用
    基于滑膜控制的船舶永磁同步推進(jìn)電機(jī)直接轉(zhuǎn)矩控制研究
    雞傳染性滑膜炎的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷與防控
    高層建筑施工中的滑膜施工技術(shù)要點探討
    肌骨超聲檢查在風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎患者中檢出率及與膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性
    肌骨超聲引導(dǎo)下刀鉤針治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床觀察
    美國放射科住院醫(yī)師勝任力評價系統(tǒng):肌骨放射學(xué)milestone解讀與思考
    滑膜肉瘤的研究進(jìn)展
    中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎180例臨床觀察
    針灸配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效觀察
    亚洲在线观看片| 一本精品99久久精品77| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 亚洲欧美精品综合久久99| 中国国产av一级| 2021天堂中文幕一二区在线观| 国语自产精品视频在线第100页| 秋霞在线观看毛片| 美女国产视频在线观看| 国产精品99久久久久久久久| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 99riav亚洲国产免费| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 91狼人影院| 又爽又黄无遮挡网站| 1024手机看黄色片| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 亚洲电影在线观看av| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 精品久久久久久久久久久久久| 免费人成视频x8x8入口观看| 一区二区三区高清视频在线| av黄色大香蕉| 美女高潮的动态| 日本一二三区视频观看| 乱人视频在线观看| eeuss影院久久| 小说图片视频综合网站| 91狼人影院| 亚洲图色成人| 国产精品一区www在线观看| 日本爱情动作片www.在线观看| 成人美女网站在线观看视频| 长腿黑丝高跟| 偷拍熟女少妇极品色| 69人妻影院| 最近手机中文字幕大全| 国产亚洲av嫩草精品影院| 亚洲精品色激情综合| 黄色视频,在线免费观看| 亚洲18禁久久av| 亚洲自偷自拍三级| 舔av片在线| 成人午夜高清在线视频| 一区二区三区免费毛片| 毛片女人毛片| 我的女老师完整版在线观看| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 午夜福利成人在线免费观看| 精品欧美国产一区二区三| 一级毛片电影观看 | 亚洲欧美日韩高清专用| 久久6这里有精品| 成年女人永久免费观看视频| 五月玫瑰六月丁香| 精品人妻视频免费看| 午夜福利在线在线| 午夜福利在线在线| 三级国产精品欧美在线观看| 国产精品国产高清国产av| 级片在线观看| 亚洲精品国产成人久久av| 精品一区二区三区人妻视频| 国内精品一区二区在线观看| 国产高清三级在线| av视频在线观看入口| 一夜夜www| a级毛片a级免费在线| 欧美性感艳星| 一级毛片久久久久久久久女| 亚州av有码| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 色噜噜av男人的天堂激情| av免费观看日本| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 三级国产精品欧美在线观看| 老司机福利观看| 亚洲一区高清亚洲精品| 最近视频中文字幕2019在线8| 亚洲精品亚洲一区二区| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 天堂影院成人在线观看| 卡戴珊不雅视频在线播放| 亚洲精品粉嫩美女一区| 在线观看av片永久免费下载| 日韩 亚洲 欧美在线| 日本黄大片高清| 美女高潮的动态| 久久99精品国语久久久| 亚洲国产精品成人久久小说 | 免费看光身美女| 九色成人免费人妻av| 精品人妻一区二区三区麻豆| 亚洲自拍偷在线| 国产久久久一区二区三区| 欧美bdsm另类| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 直男gayav资源| 欧美色欧美亚洲另类二区| 久99久视频精品免费| 在现免费观看毛片| 简卡轻食公司| 国产片特级美女逼逼视频| 欧美zozozo另类| 午夜亚洲福利在线播放| 深爱激情五月婷婷| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 久久久久网色| 国模一区二区三区四区视频| 99在线视频只有这里精品首页| 国产91av在线免费观看| 午夜视频国产福利| 波野结衣二区三区在线| 日韩成人伦理影院| 亚洲经典国产精华液单| 日韩人妻高清精品专区| 成人国产麻豆网| 在线免费观看的www视频| 99久久中文字幕三级久久日本| 欧美精品国产亚洲| 嫩草影院新地址| 国产精品久久视频播放| 亚洲精品粉嫩美女一区| 亚洲无线在线观看| 舔av片在线| 久久精品综合一区二区三区| 亚洲综合色惰| 亚洲国产精品sss在线观看| 欧美一区二区精品小视频在线| 麻豆久久精品国产亚洲av| 免费观看在线日韩| ponron亚洲| 只有这里有精品99| 人妻夜夜爽99麻豆av| 熟女电影av网| 22中文网久久字幕| 国产高清视频在线观看网站| 一个人观看的视频www高清免费观看| 亚洲国产精品成人久久小说 | 九草在线视频观看| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 欧美日韩精品成人综合77777| 久久久久久久午夜电影| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 91精品国产九色| 啦啦啦韩国在线观看视频| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 十八禁国产超污无遮挡网站| 午夜激情福利司机影院| 国产成人a∨麻豆精品| 免费人成视频x8x8入口观看| 干丝袜人妻中文字幕| 亚洲av不卡在线观看| 欧美成人免费av一区二区三区| 久久久国产成人精品二区| 国产精品蜜桃在线观看 | 久久久a久久爽久久v久久| 亚洲av成人精品一区久久| 可以在线观看毛片的网站| 97超碰精品成人国产| 国产av麻豆久久久久久久| 欧美日本视频| 在线a可以看的网站| 99视频精品全部免费 在线| 国产精品.久久久| 久久久久久久久久成人| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 最近视频中文字幕2019在线8| 国产精品精品国产色婷婷| 成人漫画全彩无遮挡| 日本免费a在线| 国产视频首页在线观看| 狠狠狠狠99中文字幕| 简卡轻食公司| 精品日产1卡2卡| 99热这里只有精品一区| 男女那种视频在线观看| 中文字幕av在线有码专区| 国产免费男女视频| 免费无遮挡裸体视频| 久久精品91蜜桃| 欧美+亚洲+日韩+国产| 91av网一区二区| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 午夜a级毛片| 国产高清激情床上av| 日韩三级伦理在线观看| 免费电影在线观看免费观看| 亚洲美女视频黄频| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 日韩av不卡免费在线播放| 人人妻人人澡欧美一区二区| 亚洲国产精品sss在线观看| 久久99蜜桃精品久久| 少妇人妻一区二区三区视频| 亚洲精品日韩在线中文字幕 | 国内精品宾馆在线| 久久久国产成人免费| 欧美丝袜亚洲另类| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 色视频www国产| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 狠狠狠狠99中文字幕| 亚洲一区二区三区色噜噜| 亚洲国产精品合色在线| 亚洲图色成人| 国产69精品久久久久777片| 能在线免费观看的黄片| 综合色av麻豆| 97超视频在线观看视频| 一本久久中文字幕| 精品久久久久久成人av| 国产色婷婷99| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 免费av观看视频| 少妇高潮的动态图| 女同久久另类99精品国产91| 欧美一区二区精品小视频在线| 久久亚洲精品不卡| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 免费观看a级毛片全部| 一级毛片电影观看 | АⅤ资源中文在线天堂| 欧美激情在线99| 国产人妻一区二区三区在| 直男gayav资源| 麻豆久久精品国产亚洲av| 嫩草影院精品99| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 特级一级黄色大片| 网址你懂的国产日韩在线| 欧美一区二区精品小视频在线| 久久精品国产清高在天天线| 一级毛片久久久久久久久女| 简卡轻食公司| 午夜久久久久精精品| 内射极品少妇av片p| 九草在线视频观看| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 亚洲av.av天堂| 久久久久久国产a免费观看| 一级毛片久久久久久久久女| 一边摸一边抽搐一进一小说| 久久久国产成人精品二区| 91狼人影院| 神马国产精品三级电影在线观看| 免费电影在线观看免费观看| 国产黄片视频在线免费观看| 成人性生交大片免费视频hd| 日本在线视频免费播放| 精品少妇黑人巨大在线播放 | 国产免费男女视频| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 草草在线视频免费看| а√天堂www在线а√下载| 少妇熟女欧美另类| 中文在线观看免费www的网站| 国产午夜精品论理片| 日韩一本色道免费dvd| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 性插视频无遮挡在线免费观看| 成人av在线播放网站| 精品人妻一区二区三区麻豆| 亚洲,欧美,日韩| 悠悠久久av| 国产精品一及| 99久久无色码亚洲精品果冻| 国产一级毛片在线| 成人一区二区视频在线观看| .国产精品久久| 村上凉子中文字幕在线| 91久久精品国产一区二区三区| 毛片女人毛片| 色尼玛亚洲综合影院| 看免费成人av毛片| 日本五十路高清| 色哟哟·www| 老司机影院成人| 黄色欧美视频在线观看| 免费观看在线日韩| 九色成人免费人妻av| 国产精品免费一区二区三区在线| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 亚洲欧美日韩高清专用| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 亚洲最大成人中文| 中文欧美无线码| 亚洲av成人av| 能在线免费看毛片的网站| 国产亚洲欧美98| 国产精品电影一区二区三区| 国产精品一区二区在线观看99 | 国内精品一区二区在线观看| 亚洲乱码一区二区免费版| 最近视频中文字幕2019在线8| 久久99热6这里只有精品| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 草草在线视频免费看| 亚洲av第一区精品v没综合| 中文字幕制服av| 少妇熟女aⅴ在线视频| 村上凉子中文字幕在线| 免费人成视频x8x8入口观看| 国产精品一二三区在线看| 国产精品电影一区二区三区| 边亲边吃奶的免费视频| 久久久久久久久久黄片| 午夜精品在线福利| 国产日韩欧美在线精品| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 久久久午夜欧美精品| 色哟哟·www| 国产真实乱freesex| 午夜久久久久精精品| 国产老妇女一区| 一区福利在线观看| 久久久精品94久久精品| 在现免费观看毛片| 九九爱精品视频在线观看| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 国产极品天堂在线| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 精品人妻熟女av久视频| 久久久精品大字幕| 久久精品91蜜桃| 久久中文看片网| 最近手机中文字幕大全| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 日韩人妻高清精品专区| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 可以在线观看的亚洲视频| 久久久久久久久中文| 亚洲成人久久性| 亚洲自偷自拍三级| 日本一二三区视频观看| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 夫妻性生交免费视频一级片| 亚洲av男天堂| 日韩欧美精品免费久久| 老司机福利观看| 精品不卡国产一区二区三区| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 国产中年淑女户外野战色| 麻豆成人av视频| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 国产精品伦人一区二区| 日本黄大片高清| 精品免费久久久久久久清纯| 直男gayav资源| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 国产成人a∨麻豆精品| 久久久欧美国产精品| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 干丝袜人妻中文字幕| 欧美日韩综合久久久久久| 久久精品综合一区二区三区| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 一级毛片久久久久久久久女| 老司机福利观看| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 久久久久久久久大av| 亚洲精品久久国产高清桃花| 亚洲人成网站高清观看| 成人无遮挡网站| 黄色欧美视频在线观看| 欧美日本亚洲视频在线播放| 亚洲精品影视一区二区三区av| 成年av动漫网址| 中文亚洲av片在线观看爽| 亚洲国产欧美在线一区| 久99久视频精品免费| 国产精品不卡视频一区二区| 久久人人精品亚洲av| 狠狠狠狠99中文字幕| 亚洲图色成人| 寂寞人妻少妇视频99o| 99在线人妻在线中文字幕| 精品人妻熟女av久视频| 97超碰精品成人国产| 色综合亚洲欧美另类图片| 老司机影院成人| 日本熟妇午夜| 日韩制服骚丝袜av| 一本一本综合久久| 在线国产一区二区在线| 少妇人妻一区二区三区视频| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 免费黄网站久久成人精品| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 麻豆国产97在线/欧美| 国产麻豆成人av免费视频| 免费av观看视频| 日韩精品有码人妻一区| 最后的刺客免费高清国语| 美女大奶头视频| 深夜精品福利| 日韩 亚洲 欧美在线| 日本熟妇午夜| av又黄又爽大尺度在线免费看 | 99热只有精品国产| 国产中年淑女户外野战色| 伦理电影大哥的女人| 天堂√8在线中文| 免费看日本二区| 免费观看在线日韩| 男女边吃奶边做爰视频| 欧美极品一区二区三区四区| 国产一级毛片七仙女欲春2| a级毛片a级免费在线| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 两个人的视频大全免费| 搡老妇女老女人老熟妇| 国产日韩欧美在线精品| 波多野结衣高清无吗| 色播亚洲综合网| 成人一区二区视频在线观看| 黄片无遮挡物在线观看| 日韩欧美精品免费久久| 久久这里有精品视频免费| 国产 一区精品| 嫩草影院入口| 国产亚洲精品av在线| 黄片wwwwww| 最后的刺客免费高清国语| 美女被艹到高潮喷水动态| 国产 一区精品| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 看黄色毛片网站| 久久精品国产自在天天线| 久久久久网色| 亚洲欧美日韩东京热| 亚洲av免费在线观看| 免费在线观看成人毛片| 熟女电影av网| 久久久久久国产a免费观看| 国产精品久久电影中文字幕| ponron亚洲| 久久6这里有精品| av专区在线播放| 亚洲精品成人久久久久久| 春色校园在线视频观看| a级一级毛片免费在线观看| 国产高清激情床上av| 51国产日韩欧美| 国产成人一区二区在线| 日韩欧美三级三区| 色视频www国产| 成年女人看的毛片在线观看| 日韩强制内射视频| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 久久99蜜桃精品久久| 亚洲av免费高清在线观看| 岛国毛片在线播放| 欧美性猛交黑人性爽| 国产久久久一区二区三区| 日韩av不卡免费在线播放| 色播亚洲综合网| 看黄色毛片网站| 久久久久久伊人网av| 国产麻豆成人av免费视频| 亚洲色图av天堂| 国产精品日韩av在线免费观看| 欧美另类亚洲清纯唯美| 三级国产精品欧美在线观看| 日韩成人av中文字幕在线观看| 日本一本二区三区精品| 黄片wwwwww| 国产精品一区www在线观看| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 麻豆乱淫一区二区| 国产在线男女| 色综合亚洲欧美另类图片| 99在线视频只有这里精品首页| 中国美白少妇内射xxxbb| 99久久精品热视频| 国产真实乱freesex| 久久久久久久久久久免费av| 国产精品爽爽va在线观看网站| 日韩欧美国产在线观看| 亚洲自拍偷在线| 久久久久性生活片| 久久99精品国语久久久| 欧美色欧美亚洲另类二区| 久久热精品热| av女优亚洲男人天堂| 国产精品一区二区性色av| 美女cb高潮喷水在线观看| 精品不卡国产一区二区三区| 亚洲五月天丁香| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 欧美日韩乱码在线| 国产精品不卡视频一区二区| 国产v大片淫在线免费观看| 国产一区二区三区av在线 | 国产免费一级a男人的天堂| 久久国内精品自在自线图片| 在线观看免费视频日本深夜| 成人午夜高清在线视频| 青春草视频在线免费观看| 深夜精品福利| 亚洲国产精品久久男人天堂| 国产真实伦视频高清在线观看| 乱系列少妇在线播放| 12—13女人毛片做爰片一| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 欧美不卡视频在线免费观看| 欧美在线一区亚洲| 天天一区二区日本电影三级| 国产黄片视频在线免费观看| 色5月婷婷丁香| 舔av片在线| 国产亚洲精品av在线| 国产一区二区在线av高清观看| 亚洲丝袜综合中文字幕| 久久人人爽人人爽人人片va| 成人美女网站在线观看视频| 99热只有精品国产| 最近最新中文字幕大全电影3| www.色视频.com| 天堂影院成人在线观看| 99热网站在线观看| 婷婷色av中文字幕| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 1024手机看黄色片| 插逼视频在线观看| 亚洲欧美清纯卡通| 成人亚洲欧美一区二区av| 一级毛片久久久久久久久女| 亚洲人成网站在线观看播放| 久久精品综合一区二区三区| 麻豆一二三区av精品| 久久久精品94久久精品| 久99久视频精品免费| 欧美一区二区精品小视频在线| 欧美zozozo另类| 欧美+日韩+精品| 国产精品精品国产色婷婷| 中文字幕av在线有码专区| 麻豆国产97在线/欧美| 国产成人a区在线观看| 免费av毛片视频| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 又粗又爽又猛毛片免费看| 成人av在线播放网站| 日本-黄色视频高清免费观看| 欧美成人一区二区免费高清观看| 国产精品1区2区在线观看.| av卡一久久| 亚洲,欧美,日韩| 激情 狠狠 欧美| 亚洲欧美成人精品一区二区| 一级二级三级毛片免费看| 特级一级黄色大片| or卡值多少钱| 成人亚洲精品av一区二区| 搞女人的毛片| 嫩草影院入口| 麻豆成人av视频| 久久久精品94久久精品| 亚洲三级黄色毛片| 亚洲精品粉嫩美女一区| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 99九九线精品视频在线观看视频| 国产免费男女视频| 能在线免费看毛片的网站| 18+在线观看网站| 国产精品精品国产色婷婷| 久久久久国产网址| 六月丁香七月| 色综合色国产| 99久久精品国产国产毛片| 寂寞人妻少妇视频99o| 日韩亚洲欧美综合| 人妻夜夜爽99麻豆av| 热99re8久久精品国产| 2021天堂中文幕一二区在线观| 欧美丝袜亚洲另类| 国产三级在线视频| 国产黄色视频一区二区在线观看 | 丝袜美腿在线中文| 欧美不卡视频在线免费观看| 91久久精品国产一区二区成人| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 欧美高清成人免费视频www| a级毛片a级免费在线| 尾随美女入室| 一个人免费在线观看电影| 中文资源天堂在线| 国产黄片视频在线免费观看| 亚洲色图av天堂| 插阴视频在线观看视频| 日本-黄色视频高清免费观看| 好男人在线观看高清免费视频| 日韩人妻高清精品专区| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 亚洲自拍偷在线| 国产精品久久电影中文字幕| av免费在线看不卡| 久久久久久久亚洲中文字幕| 国产一区二区激情短视频| 欧美日本视频| 日日摸夜夜添夜夜爱| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 国产精华一区二区三区| 又粗又爽又猛毛片免费看| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 色吧在线观看| 国产激情偷乱视频一区二区| 色综合站精品国产| 久久久久免费精品人妻一区二区| 丝袜美腿在线中文| 成人特级黄色片久久久久久久| 人妻少妇偷人精品九色| av在线观看视频网站免费|