胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

官喜龍，徐　靜，吳曉琴，薛白云

(鷹潭市人民醫(yī)院麻醉科，江西 鷹潭 335000)

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胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

官喜龍，徐靜，吳曉琴，薛白云

(鷹潭市人民醫(yī)院麻醉科，江西 鷹潭 335000)

目的探討胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術(shù)的安全性及可行性。方法回顧性分析6例肺疾病患者的臨床資料。結(jié)果6例患者均順利完成手術(shù)。收縮壓(SBP)12.2～18.3 kPa，舒張壓(DBP)8.1～11.5kPa，中心靜脈壓(CVP)0.490～1.078 kPa，心率(HR) 59～86次·min-1，血氧飽和度(SpO2)97%～100%，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)5.32～6.65 kPa，腦電雙頻譜指數(shù)(BIS) 40～55，呼吸頻率(f)16～21次·min-1。術(shù)中均無體動。術(shù)后1～2 h下地活動，術(shù)后4～5 h進食流質(zhì)。結(jié)論胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術(shù)可維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)，術(shù)后患者恢復(fù)快，且安全、可行。

肺疾??； 非氣管插管； 胸段椎旁置管阻滯麻醉； 自主呼吸； 胸腔鏡手術(shù)

傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)麻醉方式分為氣管內(nèi)插管全身麻醉和硬脊膜外置管阻滯復(fù)合氣管內(nèi)插管全身麻醉，主要由雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管堵塞器實施肺隔離術(shù)。上述麻醉方式均可因氣管內(nèi)插管引起相關(guān)并發(fā)癥，如咽喉部疼痛、惡心、咯血等并發(fā)癥[1]。另外，在硬脊膜外置管阻滯麻醉時可出現(xiàn)血腫、脊髓損傷、全脊髓麻醉、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。有研究[3]證實，相當(dāng)一部分患者在全身麻醉手術(shù)后會出現(xiàn)神經(jīng)肌肉阻滯，尤其是呼吸肌群，術(shù)后進一步影響患者肺功能。胸段椎旁置管阻滯麻醉可在達到硬脊膜外阻滯效果的同時又可完全避免硬脊膜外阻滯的相關(guān)并發(fā)癥；椎旁神經(jīng)阻滯或硬脊膜外阻滯均可減輕肺癌根治術(shù)患者炎性反應(yīng)；胸椎旁神經(jīng)阻滯較硬脊膜外阻滯血流動力學(xué)穩(wěn)定[4]。本研究探討胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術(shù)的安全性及可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年3—5月鷹潭市人民醫(yī)院收治的肺疾病患者6例，男3例，女3例，年齡17～56歲，體質(zhì)量52～69 kg。ASA分級Ⅰ—Ⅱ級。其中肺大皰合并自發(fā)性氣胸(行胸腔鏡下肺大皰切除術(shù))2例，左肺隔離癥(行胸腔鏡下左上肺葉切除術(shù))1例，肺癌(行胸腔鏡下肺癌根治術(shù))3例。

1.2麻醉方法

6例患者均在胸段椎旁置管阻滯麻醉復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉下實施胸腔鏡手術(shù)。對患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h；術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、硫酸阿托品注射液0.5 mg。

患者入手術(shù)室后，采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的邁瑞B(yǎng)ene View T8監(jiān)護儀監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)及呼吸頻率(f)。

患者取患側(cè)的上側(cè)臥位，采用胸段椎旁置管阻滯麻醉，即先確定T6棘突然后，在T6棘突上緣旁2～3 cm處做一標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，用短針頭做局部麻醉皮丘，可深達3 cm，并用10 cm長、18號硬脊膜外穿刺針垂直刺入皮膚，直至針尖觸及椎板外側(cè)，同時記住此時的穿刺針深度。然后，將針退至皮下，改變進針方向，沿椎板外緣或向外移0.5 cm，并緩慢進針，一旦針尖刺透肋橫突韌帶進入椎旁間隙，右手即刻感覺阻力消失，同時穿刺針的深度較上述穿刺深度再深1～1.5 cm，在回吸無血、無氣、無腦脊液時注射5%葡萄糖注射液30 mL擴張間隙，朝頭端置入硬脊膜外導(dǎo)管。退出穿刺針，用透明貼固定硬脊膜外導(dǎo)管，恢復(fù)患者平臥位。

面罩吸氧，于椎旁置管中給予0.375%羅哌卡因10 mL，15 min后測定患側(cè)胸壁阻滯平面達T2—T10，而對側(cè)胸壁無麻醉效應(yīng)。然后，經(jīng)靜脈給予咪達唑侖0.04～0.06 mg·kg-1，1%丙泊酚分級靶控輸注，效應(yīng)室濃度設(shè)定6.0mg·L-1。觀察患者BIS值，當(dāng)患者BIS值降為40時，患者生命體征監(jiān)測提示f16～20次·min-1，SpO20.98～1.00，置入喉罩并連接麻醉機吸氧。

手術(shù)開始，在胸腔鏡通道建立后由術(shù)者給予胸內(nèi)患側(cè)迷走神經(jīng)阻滯。術(shù)中椎旁分次追加0.375%羅哌卡因10～25 mL，丙泊酚效應(yīng)室靶控輸注使BIS值維持在40～50。術(shù)中進行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測與調(diào)控。

手術(shù)結(jié)束關(guān)胸時逐步將丙泊酚效應(yīng)室濃度降至1.0 mg·L-1，手術(shù)結(jié)束停止丙泊酚輸注。待患者完全清醒后，要求深呼吸并咳嗽，以擴張塌陷的肺。術(shù)后72 h內(nèi)給予椎旁阻滯鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)

觀察6例患者的SBP、DBP、CVP、HR、SpO2、PETCO2、BIS、f及體動和術(shù)后下地時間、進食時間。

2　結(jié)果

6例患者均順利完成手術(shù)。SBP 12.2～18.3 kPa，DBP 8.1～11.5 kPa， CVP 0.490～1.078 kPa，HR 59～86次·min-1，SpO297%～100%，PETCO25.32～6.65 kPa，BIS 40～55，f 16～21次·min-1。術(shù)中均無體動。術(shù)后1～2 h下地活動，術(shù)后4～5 h進食流質(zhì)。

3　討論

胸段椎旁間隙是一個與相應(yīng)椎體相鄰的橫截面近似楔形的潛在解剖間隙。該間隙內(nèi)側(cè)通過椎間孔與硬脊膜外間隙相通，外側(cè)與肋間間隙相通。通過注射局部麻醉藥，可阻滯通過此間隙的感覺、運動、交感神經(jīng)，從而達到同側(cè)軀體的鎮(zhèn)痛與麻醉的目的。另外，注射的藥物可沿此間隙向上和向下擴散，故通過一個注射點能夠產(chǎn)生多個節(jié)段范圍的麻醉。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉用于單肺通氣手術(shù)對血流動力學(xué)影響小，鎮(zhèn)痛效果確切，且術(shù)中對肺內(nèi)分流影響與硬脊膜外阻滯麻醉相當(dāng)，可減輕術(shù)后運動性疼痛，改善術(shù)后氧合。有研究[6]顯示，胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉用于開胸手術(shù)可減少尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥，且患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果好，能夠有效減輕炎癥反應(yīng)。

胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點是：1)可將氣道損傷減小到零；2)減少肺部感染；3)避免術(shù)后咽喉疼痛、刺激性咳嗽等不適，以及避免氣管插管、機械通氣、肌松藥相關(guān)并發(fā)癥、聲嘶等情況的發(fā)生[7]；4)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短，費用少[8]。

本研究結(jié)果顯示，6例患者的SBP 12.2～18.3 kPa，DBP 8.1～11.5 kPa， CVP 0.490～1.078 kPa，HR 59～86次·min-1，SpO297%～100%，PETCO25.32～6.65 kPa，BIS 40～55，f 16～21次·min-1，且術(shù)中均無體動，術(shù)后1～2 h下地活動，術(shù)后4～5 h進食流質(zhì)，提示胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術(shù)可維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)，術(shù)后患者恢復(fù)快，且安全、可行，值得臨床應(yīng)用。

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[4]宋金玲，孫立新，王明山.椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯復(fù)合全麻對開胸手術(shù)炎性反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(5)：472-474.

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

2016-06-17

R614； R56

A

1009-8194(2016)07-0051-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.019