北京清華長庚醫(yī)院突破肝膽外科最后一道壁壘

完成世界首例體外肝切除、自體余肝移植聯(lián)合肝上腔靜脈移植重建術(shù)

本刊訊9月13日凌晨，持續(xù)了近14個小時的手術(shù)順利結(jié)束，肝膽胰中心聯(lián)合麻醉科、泌尿外科、心外科、影像科、重癥監(jiān)護中心等?？圃趦?nèi)的MDT團隊，成功進行了世界首例體外肝切除，自體余肝移植聯(lián)合肝上腔靜脈移植重建根治終末期肝包蟲病?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無任何并發(fā)癥，目前已康復(fù)出院休養(yǎng)。此次手術(shù)的成功標志著肝膽外科的最后一道壁壘已被攻破。

患者，女性，23歲，患有終末期復(fù)雜肝包蟲病。經(jīng)過系統(tǒng)的影像學、生化學和肝功能評估發(fā)現(xiàn)，此例肝包蟲病侵蝕范圍廣泛，累及5個腹腔和胸腔臟器以及重要血管，蟲病侵蝕了65%的肝臟形成巨大而堅硬腫塊，并向下侵蝕右腎及腎靜脈，向上侵蝕穿透大面積膈肌，進而侵入胸腔和右下肺。蟲病向深部廣泛侵犯腹部最大的靜脈血管及其分支，造成自右腎靜脈至右心房水平，長達17cm的下腔靜脈完全閉塞、人體下半身血液被迫經(jīng)崎嶇的側(cè)枝循環(huán)繞道回流至心臟，同時出入肝臟的四組脈管，包括：肝動脈、門靜脈、肝靜脈和膽管，都受到嚴重破壞。

這是一例廣泛累及多個臟器、病情極其復(fù)雜，用常規(guī)手術(shù)不可能切除的終末期肝包蟲病。肝臟移植是可選擇的根治性手段。但肝移植的手術(shù)風險較大，醫(yī)療費用昂貴，長期效果受供肝質(zhì)量的不確定性、繼發(fā)微生物感染、免疫排斥反應(yīng)和長期服用免疫抑制劑毒副作用等因素的影響。經(jīng)過多學科專家充分論證，北京清華長庚醫(yī)院肝膽外科專家團隊作出治療決策——行體外肝切除加自體肝臟和血管移植術(shù)根治多臟器包蟲病，并最終確定手術(shù)時間與手術(shù)方案。手術(shù)全程分3個階段：在體手術(shù)、體外肝切除、下腔靜脈重建與自體余肝移植。參與手術(shù)的醫(yī)護人員30余人。手術(shù)由5個小組依次進行。第一組負責開腹和切除肝臟；第二組對患者行腎切除手術(shù)；第三組負責體外肝切除并修復(fù)血管；第四組負責自體肝移植；第五組修復(fù)膈肌、心包。

9月12日上午，由北京清華長庚醫(yī)院麻醉科團隊快捷順利地完成了病人麻醉并預(yù)置了系列生理功能監(jiān)測設(shè)備。在體手術(shù)階段，首先由肝膽胰中心、肝膽外科專家開腹進行復(fù)雜的肝臟分離，隨后泌尿外科團隊完成被包蟲侵蝕的右腎部分切除。接著肝膽外科專家董家鴻完成下腔靜脈分離和阻斷?；颊吣I靜脈與肝下下腔靜脈匯合部被包蟲侵犯，董家鴻在匯合部上極緊貼病變邊緣進行切除，將右側(cè)腎靜脈大部分保留并予以成形修復(fù)，避免了腎臟功能的損傷；肝臟上部至肺和右心房之間的情況更為棘手，膈肌、右下肺葉均被包蟲侵蝕而必須部分切除。尤其是肝臟與心臟之間的下腔靜脈已被包蟲完全侵蝕并一直蔓延到右心房根部。手術(shù)通過切開膈肌和心包，在心包內(nèi)阻斷心房與下腔靜脈連接部，將肝臟連同下腔靜脈完整切除，移出體外進行病變切除和修整。肝臟一經(jīng)切除須立刻浸入冰浴并灌注肝臟保養(yǎng)液，在低溫保存狀態(tài)下，行精細的離體病肝切除術(shù)，完成擴大的右肝切除，并切除病變的下腔靜脈以及左肝靜脈和中肝靜脈與下腔靜脈的匯合部，繼而將剩余的健康肝臟的血管進行修復(fù)。在下腔靜脈重建與自體余肝移植中，董家鴻根據(jù)腹內(nèi)情況迅速決策，采用異體血管移植進行節(jié)段性肝上腔靜脈重建，作為重建移植肝靜脈流出道的依托。整個團隊有條不紊地配合著手術(shù)，歷經(jīng)5個小時成功完成下腔靜脈移植重建和肝臟再植。經(jīng)術(shù)中檢測各個血管吻合效果完美，整個手術(shù)出血量不到500ml。

據(jù)董家鴻介紹，這次手術(shù)的創(chuàng)新點主要有五方面。一是胸腹受累的多臟器、血管的聯(lián)合切除，切除面積之大，為國際首例；二是采用載體，體內(nèi)、體外雙路徑相結(jié)合的方法，徹底清除肝臟里面和外面的病變；三是累及心房的腔靜脈的切除和重建；四是切除受累靜脈壁，做腎靜脈與腔靜脈的成型縫合，免除全程重建下腔靜脈；五是通過肝靜脈與下腔靜脈的直接對等吻合，來重建肝靜脈的流出道。其中多項為該院首創(chuàng)，國際上未見報道。其中，下腔靜脈重建是手術(shù)的難點和關(guān)鍵。下腔靜脈是人體最大的靜脈，肝臟血液必須通過下腔靜脈回流心臟。手術(shù)切除了受累肝臟以及下腔靜脈后，如何重建腔靜脈是完成自體余肝移植的前提，同時也是難題和關(guān)鍵。術(shù)中腔靜脈重建和肝臟再植的條件十分艱難，切除下腔靜脈后右心房與下腔靜脈接續(xù)部已縮至心包內(nèi)，與移植血管的吻合非常困難，稍有不慎便有大出血風險；剩余肝左靜脈與肝中靜脈分支成形構(gòu)成的肝臟流出道細小，與下腔靜脈的吻合有分毫之差便會狹窄堵塞。

包蟲病是人畜共患病，家犬是主要傳染源，接觸病犬、食入蟲卵污染的食物或水是致病的主要途徑。我國包蟲病主要分為囊型、泡型和囊泡混合型三種。其中，泡型包蟲病危害最大、致死率最高，有“蟲癌”之稱。包蟲病多發(fā)于牧區(qū)，70%的包蟲病侵蝕肝臟，也有少部分侵蝕肺部、腎臟。患者早期幾乎沒有癥狀。此次手術(shù)的成功給包蟲病晚期患者帶來了希望，但該院也表示這一術(shù)式并非萬能，如果未受侵蝕的肝臟區(qū)域無法維持機體正常運行，則不適用該方法治療?？刂瓢x病擴散還應(yīng)以預(yù)防和“早發(fā)現(xiàn)、早治療”為主。