小腿高能量閉合性損傷和刀刺傷骨筋膜室綜合征的早期治療

牟勇，黃東，胡春蘭，林浩，黃永軍，鄒芬

（廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科，廣東 廣州 510317）

骨筋膜室綜合征早期處理是選擇保守治療還是手術(shù)治療，一直是創(chuàng)傷骨科的難題之一。臨床上常見小腿高能量閉合性損傷和刀刺傷導(dǎo)致的急性骨筋膜室綜合征，若處理不及時(shí)容易導(dǎo)致缺血性肌攣縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患肢功能[1，2]；常規(guī)的切開減張手術(shù)治療取得了較好的治療效果，但增加了創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)，而且需要多次手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，增加了患者和醫(yī)生負(fù)擔(dān)[3-5]。2012年3月-2015年8月，我們對(duì)24例高能量閉合性損傷和刀刺傷導(dǎo)致的小腿骨筋膜室綜合征患者，采用急診Ⅰ期顯微手術(shù)探查修復(fù)損傷血管和清除血腫治療，術(shù)后Ⅰ期縫合切口，無需Ⅱ期手術(shù)處理創(chuàng)面，縮短了治療時(shí)間，術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組小腿高能量閉合性損傷骨筋膜室綜合征16例，小腿刀刺傷骨筋膜室綜合征8例，其中男19例，女5例；年齡21～67歲。致傷原因：小汽車、摩托車撞傷11例，小腿鈍器擊打傷3例，高處墜落物砸壓傷2例，小腿刀刺傷8例。均在受傷后8 h內(nèi)急診于顯微鏡下行探查修復(fù)損傷血管和清除血腫治療，平均手術(shù)時(shí)間5.4 h，術(shù)后均Ⅰ期縫合切口。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前評(píng)估：均急診Ⅰ期切開、探查、減張手術(shù)切口，主要針對(duì)傷后8 h內(nèi)的小腿高能量閉合性損傷和中、上段刀刺傷所致的急性骨筋膜室綜合征早期患者，不適于8h以外的患者。本組不伴脛、腓骨骨折。

探查損傷血管和徹底清除血腫：本組手術(shù)全部在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行。⑴對(duì)于高能量閉合性損傷者，根據(jù)受傷部位，手術(shù)切口可選擇小腿內(nèi)、后、外側(cè)，長縱行切開皮膚及深筋膜，找出局部出血點(diǎn)。如損傷血管為下肢主要?jiǎng)屿o脈，則在顯微鏡下進(jìn)行血管吻合或修補(bǔ)；若為不知名動(dòng)靜脈損傷或肌肉穿支出血，可結(jié)扎損傷血管止血處理；常規(guī)對(duì)小腿腓腸肌、比目魚肌和脛前肌、腓骨長短肌間隙切開，徹底清除肌間隙血腫，生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，觀察無明顯出血后，創(chuàng)腔內(nèi)留置真空負(fù)壓引流管充分引流，逐層縫合皮下及皮膚切口。⑵對(duì)于小腿中、上段刀刺傷導(dǎo)致的急性骨筋膜室綜合征，其出血點(diǎn)多為脛腓骨骨間膜附近的損傷血管，該部位血管位置深，血腫形成空間較大，通過血腫壓迫止血困難，易在早期形成小腿骨筋膜室綜合征。我們常規(guī)采用傷口為入口的縱行長切口聯(lián)合對(duì)側(cè)切口，進(jìn)行血管探查和血腫清除處理，術(shù)中注意對(duì)損傷血管進(jìn)行修復(fù)、結(jié)扎、止血，同時(shí)對(duì)小腿后外側(cè)肌間隙的血腫徹底清除，創(chuàng)腔內(nèi)留置真空負(fù)壓引流管充分引流，術(shù)后Ⅰ期縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予消腫、抬高患肢處理，48 h內(nèi)預(yù)防感染，術(shù)后24 h抗凝治療3～5 d，密切觀察患肢末梢血運(yùn)及腫脹情況，防止再出血和血管危象發(fā)生。注意指導(dǎo)患者傷后48 h開始患肢肌肉屈伸功能鍛煉，減少肌肉粘連。

2 結(jié)果

本組24例小腿全部成活，無再次骨筋膜室綜合征和血管危象發(fā)生。隨訪3～6個(gè)月，患肢未發(fā)生缺血性肌攣縮和壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好，無跟腱攣縮、跛行現(xiàn)象發(fā)生，足趾屈伸活動(dòng)正常，感覺未見明顯異常。

3 討論

3.1 急診手術(shù)治療骨筋膜室綜合征的重要意義

骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷骨科常見的疾病之一，為骨折的早期并發(fā)癥，在創(chuàng)傷急診方面也越來越被重視[6]。小腿的高能量損傷和中、上段的刀刺傷容易導(dǎo)致肌肉穿支動(dòng)脈、深靜脈等血管損傷，形成小腿骨筋膜室綜合征。因小腿肌肉豐富，深部血管損傷止血困難，血腫形成空間較大，出血多，該類損傷導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征并發(fā)癥后果嚴(yán)重，對(duì)肢體傷害大，甚至有肢體壞疽、截肢的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期及時(shí)救治這類損傷具有重要臨床意義。一方面有利于及時(shí)修復(fù)患肢重要血管，對(duì)于恢復(fù)患肢血供、縮短患肢肌肉缺血時(shí)間、降低肌肉缺血性攣縮及壞疽等骨筋膜室綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥意義不可替代；另外，徹底清除血腫和止血能最大程度減少導(dǎo)致患肢因血腫機(jī)化粘連而使踝關(guān)節(jié)及足趾活動(dòng)功能變差的因素，對(duì)患肢術(shù)后功能康復(fù)意義重大。另一方面，我們采用的早期手術(shù)探查損傷血管和清除血腫方式，能Ⅰ期縫合患肢切口，有別于傳統(tǒng)的切開減張術(shù)，后期需多次手術(shù)，Ⅱ期處理切開創(chuàng)面，治療時(shí)間長，同時(shí)也增加感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，對(duì)于8 h內(nèi)的小腿高能量閉合性損傷和刀刺傷導(dǎo)致的急性骨筋膜室綜合征的早期治療，我們均主張急診Ⅰ期行顯微探查、切開、減張及縫合。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

⑴以小腿肌肉穿支血管損傷或深部血管損傷為主的不伴有脛、腓骨骨折的閉合性高能量損傷所致的骨筋膜室綜合征。⑵入口小的小腿中、上段刀刺傷或銳器傷導(dǎo)致的小腿肌肉穿支血管損傷或深部血管損傷引起的小腿骨筋膜室綜合征。⑶該術(shù)式適合在受傷后8 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，同時(shí)需注意觀察小腿肌肉有無變性、壞死，后者仍需行傳統(tǒng)的切開減張、Ⅱ期處理創(chuàng)面治療。

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