中醫(yī)藥治療神經(jīng)根型頸椎病的研究進(jìn)展

朱有生　林健

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷科學(xué)2014級研究生　福州　350108；2福州總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院福建　寧德　352000）

中醫(yī)藥治療神經(jīng)根型頸椎病的研究進(jìn)展

朱有生1林健2

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷科學(xué)2014級研究生福州350108；2福州總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院福建寧德352000）

神經(jīng)根型頸椎??；牽引；推拿；針灸；中藥；綜述

神經(jīng)根型頸椎?。–ervical Spondylotic Radiculopathy，CSR）是頸椎病各類型中常見的一種，多見于頸椎間盤突出、椎間孔變小、頸椎小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、頸椎滑膜嵌頓等導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)根受壓迫而出現(xiàn)臨床癥狀，如頸肩、手臂部的麻木、疼痛、肌力減退等?，F(xiàn)將近幾年頸椎牽引、推拿、針灸及中藥等方法治療CSR的研究總結(jié)如下：

1　牽引治療

牽引主要是通過緩解肌肉痙攣、解除滑膜嵌頓，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)頸椎平衡；拉伸扭曲的椎動脈，改善頸項(xiàng)部血液供應(yīng)；增大椎間隙及椎間孔，減輕對神經(jīng)根的壓迫[1]，從而緩解不適癥狀。

1.1牽引的角度對于牽引角度，目前主要采取前傾位、中立位牽引。朱發(fā)寶等[2]認(rèn)為牽引角度是影響療效的原因之一，其運(yùn)用（5～20°）前傾度牽引治療不同病變部位的CSR，表明前傾位牽引療效優(yōu)于中立位，且前傾位牽引能更明顯增寬后緣椎間隙，這更利于增寬鉤椎關(guān)節(jié)間隙、椎間孔。有學(xué)者[3]認(rèn)為牽引最大作用力的位置與牽引角度有關(guān)，角度越大、位置越低，反之亦然，而CSR多發(fā)于C4～7，其采用前傾角度（10～20°）牽引治療CSR，發(fā)現(xiàn)此角度牽引對緩解疼痛癥狀及改善頸部功能要好于中立位牽引。有學(xué)者[4～5]通過建立頸椎全節(jié)段有限元模型來觀察不同角度牽引時椎間孔、椎間隙的距離變化以及椎間盤髓核的應(yīng)力變化，發(fā)現(xiàn)前傾位牽引宜不超過15 °，而鉤錐關(guān)節(jié)增生明顯者，宜采用0°的牽引，對于單純椎間盤膨隆的早期患者可采用小于10°的后伸位牽引，有助于椎間盤回納、緩解肌肉緊張和恢復(fù)頸椎曲度。甘宗東等[6]采用頸椎曲度牽引治療CSR，發(fā)現(xiàn)曲度牽引可更好地恢復(fù)頸椎生理曲度，而中立位牽引的效果遠(yuǎn)不如曲度牽引。由此可見，前傾位的療效優(yōu)于中立位，且病變位置越低、角度要越大，但不宜超過15°，與此同時，要充分結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及影像學(xué)資料。

1.2牽引的時間和重量牽引的時間、重量對牽引的療效有著重要影響。就牽引時間而言，目前普遍認(rèn)同牽引最大效應(yīng)發(fā)生于牽引前3 min，延長牽引時間達(dá)到20 min后，效應(yīng)就不明顯，并認(rèn)為15～20 min為最佳牽引時間[1]。姜瑛等[7]通過力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)牽引力為人體重的15%～20%時，90%的患者頸椎間隙可拉伸至最大長度的70%～100%，因此，主張牽引力為人體重的15%～20%較合適。陳科等[8]建立山羊動物模型來研究頸椎的快速彈性蠕變，發(fā)現(xiàn)即使把牽引重量增加到25 kg、快速彈性蠕變期也只有13 min，故建議牽引時間不宜過長，況且臨床牽引重量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于25 kg。李如茂等[9]采用大重量間斷牽引治療CSR，認(rèn)為重量雖大，最大為1 200 N，但時間短，肌肉由于牽張反射不會有急性損傷，也不會出現(xiàn)疲勞損傷，而治療前后頸肌力的提高也說明牽引時間不宜過長。楊利學(xué)等[10]通過角度牽引研究時間、重量對頸椎病療效影響，認(rèn)為大重量、短時間牽引可讓椎間盤及韌帶短時間內(nèi)得到最大應(yīng)變，且更符合頸椎生物力學(xué)原理，比傳統(tǒng)的牽引時間及重量療效更好。對于急性期的患者，小重量牽引時療效可能非常顯著，但是對于慢性、病變嚴(yán)重的患者，小重量可能療效不明顯，因此牽引重量應(yīng)該逐漸增加，但宜控制在體重的15%～20%較合適，療程也應(yīng)適當(dāng)增加。

2　推拿治療

推拿手法主要有理筋和整脊手法，推拿手法操作安全、簡便、廉價，患者易于接受。用揉法、拿法類理筋手法對頸部肌肉、肌腱、韌帶放松，改善頸部微循環(huán)、緩解痙攣、松解粘連，從而減輕疼痛、麻木癥狀；運(yùn)用旋轉(zhuǎn)、拔伸類整脊手法可糾正小關(guān)節(jié)紊亂、理順滑膜嵌頓、擴(kuò)大頸椎間隙，進(jìn)而減輕神經(jīng)根壓迫。段俊峰等[11]認(rèn)為維持頸椎動力平衡的軟組織病變是導(dǎo)致CSR的重要因素，其采用遵循力學(xué)和解剖學(xué)原理的龍氏治脊療法不僅可恢復(fù)頸椎動力平衡而且可恢復(fù)頸椎骨關(guān)節(jié)的靜力平衡，且臨床療效確切。周驥等[12]認(rèn)為本病主要有動脈壓迫、椎間失穩(wěn)以及軟組織炎癥刺激神經(jīng)引起，因此其采用撥筋、分筋法疏通瘀滯氣血、緩解痙攣及定點(diǎn)牽引側(cè)扳法糾正異常解剖治療CSR，發(fā)現(xiàn)療效確切，且這兩項(xiàng)指標(biāo)比單純拔伸法更明確。趙凡平等[13]采取推拿和保健操方法來改善患者頸部軟組織柔韌性、增強(qiáng)肌肉力量以提高頸椎的穩(wěn)定性，治愈率達(dá)到60.6%、總有效率為92.24%。蔣國民[14]同樣支持附合于頸椎骨上的肌肉組織是本病一個潛在重要發(fā)病因素，并通過臥位整脊推拿手法來放松頸部肌肉、松解組織黏連治療CSR，發(fā)現(xiàn)此方法對改善患者頸部活動療效切確。有學(xué)者[15]研究治療前后患者頸椎影像學(xué)改變發(fā)現(xiàn)，拔伸、旋轉(zhuǎn)手法可明顯改善頸椎生理曲度和椎間孔橫徑，既可以恢復(fù)頸椎的靜力平衡、又可以緩解神經(jīng)根受壓。李思斌等[16]采用點(diǎn)按、拔伸的脊柱微調(diào)手法治療CSR，認(rèn)為此方法能改善頸椎曲度、擴(kuò)大頸椎間隙、減輕神經(jīng)根受壓，且療效確切。但是推拿操作前，要有頸椎影像學(xué)資料作為參考，對于有些骨質(zhì)增生嚴(yán)重、髓核游離等退行性變造成的神經(jīng)根受壓患者，當(dāng)小心操作，甚至放棄手法治療，否則加重病情或癱瘓可能，另外要注意操作時的角度、力量、時間等因素。

3　針灸治療

針灸可以散寒止痛，舒筋活絡(luò)，行氣止痛，松解黏連，緩解組織腫脹，減輕神經(jīng)根受壓，緩解癥狀。武林等[17]認(rèn)同本病主要是寒凝經(jīng)絡(luò)、氣血虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)導(dǎo)致的，總結(jié)2006年1月～2012年8月針刺治療CSR的取穴規(guī)律發(fā)表的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)夾脊諸穴、風(fēng)池穴、外關(guān)穴、曲池穴、合谷穴這些穴位及手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)兩條經(jīng)脈使用頻率較高，因夾脊穴可改善椎動脈血供，風(fēng)池穴可調(diào)節(jié)椎-基底動脈血供，外關(guān)穴可疏通氣血、通則不痛，曲池穴可升高局部體溫，具有活血行氣作用，曲池穴本就具有鎮(zhèn)痛作用，故臨床多選用這些穴位及經(jīng)絡(luò)。陳曉英等[18]采用針刺C5～7棘突旁的下頸夾脊穴治療CSR，因此穴夾督脈伴膀胱經(jīng)而行，針刺此穴可達(dá)到振奮陽氣、疏通氣血和緩解麻木、疼痛的作用，這符合以病變部位及“以痛為腧”的取穴原則。李明等[19]支持頸椎周圍組織及炎癥介質(zhì)對神經(jīng)根的壓迫和刺激是引起本病的直接原因，因此通過火針刺頸夾脊穴減輕神經(jīng)及組織的水腫、炎癥，并通過推拿恢復(fù)頸椎的正常解剖和生物力學(xué)治療CSR，療效明顯。隨著針刺療法的不斷創(chuàng)新，電針療法被廣泛運(yùn)用于臨床，胡追成等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)電針治療CSR時，頻率較慢之疏密波或斷續(xù)波臨床療效會更好。萬碧江等[21]采取患側(cè)C4夾脊透刺C7夾脊、肩外俞透刺曲垣、天宗透刺臑俞、手三里透刺下廉的透刺電針治療CSR，能迅速緩解疼痛癥狀。曹玉華等[22]認(rèn)為氣虛虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)，外邪客于經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致頸肩部疼痛、屈伸不利、上肢麻木等不適，故采用具有散寒、通絡(luò)、活血等作用的火針、拔罐聯(lián)合治療CSR，療效顯著。王維明[23]認(rèn)為椎間盤髓核外漏刺激及機(jī)械性壓迫神經(jīng)根是本病的發(fā)病原因，溫針灸可以發(fā)揮其溫經(jīng)散寒、活血化瘀作用，從而改善微循環(huán)、消炎，以此緩解疼痛、麻木癥狀。周國宇等[24]認(rèn)為針刀能松解患處肌痙攣、改善局部微循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收，其采用針刀對患者頸部痛點(diǎn)施以縱行、橫行疏通剝離治療CSR，療效顯著。此外針刺耳穴[25]、雀啄刺法針刺“頸三針—天柱穴、白勞穴、大杼穴”[26]、熱敏灸灸大椎穴[27]治療CSR，在臨床上都取得了良好的療效。臨床針灸治療CSR的文獻(xiàn)眾多，雖然療效顯著，但多缺乏大數(shù)據(jù)的支持，這也直接造成了文獻(xiàn)報道欠缺說服力。

4　中藥治療

CSR屬于中醫(yī)的“痹證、頸肩痛”范疇，中醫(yī)認(rèn)為多因營衛(wèi)虛弱、外感風(fēng)邪、筋骨濕濡及損傷勞累導(dǎo)致氣血虧虛、不暢、筋骨失養(yǎng)，屬于“不通則痛”[28]。陳元川等[29]總結(jié)最近10年有關(guān)中藥治療CSR的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)氣、補(bǔ)血、活血、舒筋類中藥臨床運(yùn)用最多，臨床中藥治療CSR的方法多種多樣，但不外乎是中藥內(nèi)服和外用兩種。

4.1中藥內(nèi)服盧成等[30]支持現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多有慢性損傷累積、筋膜炎、局部充血水腫、細(xì)胞浸潤刺激、壓迫神經(jīng)根所致的觀點(diǎn)，認(rèn)為此水腫屬于中醫(yī)的血瘀，由血瘀致局部氣血運(yùn)行不暢，屬“不通則痛”，其運(yùn)用口服蠲痹湯治療CSR，認(rèn)為此方的桂枝、當(dāng)歸能活血化瘀，能改善局部的瘀血癥狀，調(diào)暢氣機(jī)、氣能推動血液運(yùn)行，血行則瘀去，兩者相輔相成，故臨床療效明顯。王海超[31]認(rèn)為氣血不足、瘀血阻滯是CSR的病因，故通過辨證后采用益氣、養(yǎng)血、活血、祛瘀類中藥治療氣血虧虛、瘀血阻滯型CSR，經(jīng)過1個月的治療，治療組手臂疼痛、麻木等癥狀緩解要明顯好于對照組，因而肯定了該治療方法。劉紹凡等[32]也認(rèn)同本病多由風(fēng)、寒、濕邪而致痹阻經(jīng)脈、瘀血阻滯所致。運(yùn)用活血行氣、止痛化瘀的中成藥頸痛顆粒治療CSR，治療2周后，療效確切，治療前后VAS疼痛評分及NDI功能評分均有改善，治療組的改善程度優(yōu)于對照組。

4.2中藥外用中藥外用治療CSR為借助熱力及其他途徑使中藥的有效成分到達(dá)病所，發(fā)揮中藥的行氣、活血、通絡(luò)、散寒等功效，從而緩解不適癥狀。王會剛等[33]通過針灸推拿結(jié)合中藥濕熱外敷治療CSR，治療后可緩解疼痛、改善頸項(xiàng)部活動度。張喜秋等[34]通過內(nèi)服獨(dú)活寄生湯結(jié)合推拿和中藥熏洗治療CSR，95.1%患者頸、肩痛和上肢麻木減輕，41.3%患者甚至完全緩解，并能進(jìn)行正常勞動和工作。廉杰等[35]認(rèn)為椎間盤引起的炎癥、免疫反應(yīng)及機(jī)械壓迫是致病因素，采用具有活血、消腫、止痛功效的田七、延胡索、烏梢蛇、川芎等組成的軟傷外洗方熏洗治療CSR，治療效果明顯。熏蒸療法同樣廣泛運(yùn)用于臨床，王娟[36]認(rèn)為熏蒸能使局部組織溫度升高、血流加速可促進(jìn)藥物的吸收，以葛根、艾葉、獨(dú)活、川烏、威靈仙、紅花等藥物熏蒸為主治療CSR，治療后頸椎功能明顯改善。得益于理療設(shè)備發(fā)展，中藥的給藥途徑也不斷豐富，侯林娣[37]在牽引治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥離子導(dǎo)入治療CSR，認(rèn)為離子導(dǎo)入能增強(qiáng)藥物的滲透能力，治療組頸、肩部疼痛、活動優(yōu)于單純牽引組。由此可見中藥治療CSR，病機(jī)多有外邪客里、氣滯血瘀、筋骨失養(yǎng)，多用活血化瘀、行氣止痛、祛風(fēng)散寒類藥物治療，急性期可能療效明顯，但對于慢性、退變嚴(yán)重的病人，療效就難以顯現(xiàn)了，此時應(yīng)采用多種方法聯(lián)合治療。

5　綜合治療

從眾多相關(guān)的文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，臨床上幾乎沒有單純用一種方法治療CSR的研究，幾乎所有研究都是多種方法聯(lián)合進(jìn)行的。安連生等[38]采用韋氏頸椎手法配合中藥燙療手法治療CSR，治療3個月后頸椎生理曲度、癥狀、體征明顯改善。畢衡等[39]采用手法結(jié)合內(nèi)服補(bǔ)腎健骨湯治療CSR，對照組為單純手法治療，發(fā)現(xiàn)治療組療效明顯。梁艷等[40]采用針刺聯(lián)合牽引、推拿治療CSR，結(jié)果頸、上肢功能的恢復(fù)情況，以及日常勞動和工作狀態(tài)都要優(yōu)于只進(jìn)行牽引聯(lián)合推拿治療。鄒曉剛[41]采用牽引、針灸、推拿及中藥的綜合療法治療CSR，臨床顯效率為94.7%，認(rèn)為綜合療法可在早期通過牽引、推拿改善患者癥狀，甚至能夠徹底治愈本病。

6　討論

綜上所述，隨著人們不斷深入了解CSR，中醫(yī)藥治療CSR的方法不斷創(chuàng)新，通過對牽引的角度、時間、重量及牽引器械的不斷研究，針灸、推拿治療方法的推陳出新，中藥劑型及給藥途徑的改進(jìn)，中醫(yī)藥治療CSR取得了良好療效，而多種方法綜合應(yīng)用比單一應(yīng)用某種方法治療CSR的療效更明顯，這也是目前臨床上中醫(yī)藥治療CSR采用的主要方法。但其中依然存在著較多問題，如：（1）臨床癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，必然導(dǎo)致療效評價標(biāo)準(zhǔn)多樣，相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)缺乏客觀真實(shí)性，使得研究結(jié)果欠缺說服力，況且療效受患者主觀因素影響大，療效缺乏可比性；（2）臨床研究基本注重近期療效，缺乏對中遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)率研究，這些方面還有待臨床研究的支持；（3）操作規(guī)范性不一，臨床操作的量化都是基于一定范圍，缺乏統(tǒng)一的量化數(shù)據(jù)分析，且操作有效性因人而異，缺乏實(shí)驗(yàn)可重復(fù)性，甚至相同操作方法因不同操作者而療效截然相反。因此，在今后研究中，要采用更加嚴(yán)格、規(guī)范、科學(xué)的設(shè)計(jì)，才能有助于本病研究的深化，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療CSR方面的優(yōu)勢。

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（2016-08-12）