鼻內(nèi)鏡下三種不同手術(shù)方式治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效比較

蘭炎根，陳 凱，李鐸賢，黃冬云，張志雄，葉遠(yuǎn)航

(梅州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉一科，廣東 梅州 514000)

鼻內(nèi)鏡下三種不同手術(shù)方式治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效比較

蘭炎根，陳 凱，李鐸賢，黃冬云，張志雄，葉遠(yuǎn)航

(梅州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉一科，廣東 梅州 514000)

目的 對(duì)比分析3種不同鼻內(nèi)鏡下手術(shù)方式治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床療效。 方法 將90例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者按手術(shù)方式不同分為3組：A組32例行單純鼻內(nèi)鏡術(shù)，B組22例行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)，C組36例行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路手術(shù)。隨訪18～96個(gè)月，比較3組手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)發(fā)生情況。結(jié)果 3組患者均接受隨訪，平均隨訪時(shí)間為43.5個(gè)月。手術(shù)治療后所有患者術(shù)前各項(xiàng)癥狀均消失或有所減輕，所有病例均無嚴(yán)重近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。A、B、C 3組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為34.38%(11/32)、9.09%(2/22)、11.11%(4/36)，B、C 2組與A組比較，術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低(P<0.05)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效顯著，可以減少手術(shù)盲區(qū)，切除腫瘤較為徹底，較單純鼻內(nèi)鏡入路有較低的復(fù)發(fā)率，其中淚前隱窩入路創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少，術(shù)后便于觀察術(shù)腔及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤； 鼻內(nèi)鏡手術(shù)； 淚前隱窩入路； 柯-陸入路

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasal inverted papilloma,IP)是常見于鼻腔和鼻竇黏膜的良性腫瘤，主要發(fā)病以男性居多，內(nèi)翻性乳頭狀瘤約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%[1]。雖然病理學(xué)上IP屬于良性腫瘤，但臨床治療上則被認(rèn)為是一種“交界性腫瘤”，多傾向于把它作為惡性腫瘤來處理[2]，主要原因是IP具有一定程度的侵襲破壞性、惡變性和易復(fù)發(fā)性。目前對(duì)IP的病因、發(fā)病機(jī)制和復(fù)發(fā)因素等尚不完全清楚，其主要的治療方法是外科手術(shù)，手術(shù)原則是根除腫瘤。為了探討不同手術(shù)方式在治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤中的臨床效果，筆者對(duì)梅州市人民醫(yī)院2007年2月至2014年8月收治的90例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者分別采用三種不同鼻內(nèi)鏡下手術(shù)方式進(jìn)行治療，現(xiàn)對(duì)其臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，男58例，女32例，年齡26～79歲，病程4個(gè)月～5年。臨床癥狀為鼻塞、頭痛、膿涕及涕中帶血，鼻內(nèi)鏡檢查腫瘤呈葡萄簇息肉樣或息肉狀，色偏紅，質(zhì)地較硬。術(shù)前病理62例，術(shù)中冰凍病理28例。采用Han[3]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)59例，Ⅱ級(jí)31例。按手術(shù)方式不同將90例患者分為3組：A組32例行單純鼻內(nèi)鏡術(shù)，B組22例行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)，C組36例行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路手術(shù)。3組患者的年齡、性別、臨床分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術(shù)方式

所有患者在術(shù)前給予氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。A組行單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)：在鼻內(nèi)鏡下完整切除鼻腔內(nèi)腫瘤，借助不同角度鏡下行腫瘤組織和病變黏膜切除術(shù)。B組行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)：在單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，沿下鼻甲前端自上而下做弧形切口，切開黏骨膜，鑿去骨性上頜竇內(nèi)壁，內(nèi)移下鼻甲鼻淚管瓣，使上頜竇及腫瘤充分暴露，徹底切除腫瘤和累及病變部位，如有可疑鼻淚管受累則一并切除，腫瘤基底部采用雙極電凝處理，同時(shí)行下鼻道開窗。C組行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路手術(shù)：在單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，再行柯-陸入路，行唇齦溝切口，在尖牙窩處鑿開一骨窗，在不同角度的鼻內(nèi)鏡下清理病灶，腫瘤基底部采用雙極電凝處理。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪18～96個(gè)月，比較3組手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者均接受隨訪，平均隨訪時(shí)間為43.5個(gè)月。手術(shù)治療后所有患者術(shù)前各項(xiàng)癥狀均消失或有所減輕，所有病例均無嚴(yán)重近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，C組患者術(shù)后出現(xiàn)面部腫脹，6例患者術(shù)后出現(xiàn)上唇麻木感，均于6個(gè)月內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)。

隨訪期間3組患者共復(fù)發(fā)17例，其中A組11例、B組2例、C組4例，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后4～24個(gè)月，平均10.5個(gè)月。A、B、C 3組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為34.38%(11/32)、9.09%(2/22)、11.11%(4/36)，B、C 2組與A組比較，術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低(P<0.05)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組11例復(fù)發(fā)中，10例為上頜竇內(nèi)原位復(fù)發(fā)，再次分別行鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路4例、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路6例，11例再次手術(shù)后隨訪18～42個(gè)月未再復(fù)發(fā)。B組2例復(fù)發(fā)中，均為淚囊處復(fù)發(fā)，均再次手術(shù)并切除淚囊，術(shù)后隨診20、22個(gè)月未再復(fù)發(fā)。C組4例復(fù)發(fā)中，2例術(shù)后上頜竇口上方與眶底交界處復(fù)發(fā)，2例術(shù)后上頜竇口外側(cè)與前壁交界處復(fù)發(fā)，均再次手術(shù)切除，再次術(shù)后隨訪18～36個(gè)月未復(fù)發(fā)、惡變。

3 討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤為一種常見的上皮源性腫瘤，常以鼻腔鼻竇同時(shí)受侵犯為主，鼻腔外側(cè)壁單發(fā)居第二，第三為鼻竇單發(fā)(常見發(fā)病于上頜竇、篩竇)[4]。手術(shù)是當(dāng)前臨床上對(duì)IP的治療的唯一有效方法，為避免復(fù)發(fā)、惡變，徹底切除腫瘤至關(guān)重要[5]。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)等的普及，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在治療方面已取得了較快的發(fā)展。相對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式鼻內(nèi)鏡手術(shù)有能準(zhǔn)確定位腫瘤部位、減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，但單純的鼻內(nèi)鏡手術(shù)也有其局限性，如病變位于上頜竇前內(nèi)下壁等位置時(shí)，難以理想暴露從而導(dǎo)致病變殘留。因此適合的手術(shù)方法是鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)治療取得良好療效的關(guān)鍵，合適的手術(shù)方式方法需根據(jù)腫瘤的部位、病變范圍等具體情況來選擇[6]。

本研究通過對(duì)3種不同手術(shù)方式的臨床療效進(jìn)行分析，手術(shù)治療后所有患者術(shù)前各項(xiàng)癥狀均消失或有所減輕，所有病例均無嚴(yán)重近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但是單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)的A組復(fù)發(fā)率比B組(鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)組)、C組(鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路手術(shù)組)明顯高，分析原因可能與內(nèi)鏡下無法窺及和處理的死角有關(guān)。鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路及鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路，應(yīng)用多角度內(nèi)鏡可以擴(kuò)大手術(shù)視野，使上頜竇各壁充分暴露，容易準(zhǔn)確定位腫瘤部位，精準(zhǔn)徹底地清除病變。研究中筆者也體會(huì)到影像學(xué)對(duì)于鼻內(nèi)鏡下定位腫瘤起源部位的重要性，CT影像中，鄰近骨質(zhì)多呈膨脹性受壓吸收、破壞，腫瘤蒂部位骨質(zhì)增生硬化，多提示腫瘤起源，MRI在T1W1上表現(xiàn)為等或低信號(hào)，在T2W1上呈混雜的等或高信號(hào)，中度強(qiáng)化，增強(qiáng)后呈不均勻“柵欄”狀或卷曲“腦回”狀強(qiáng)化[7-8]，鼻內(nèi)鏡手術(shù)找到腫瘤起源部位，切除腫瘤后，腫瘤基底部采用雙極電凝處理。

柯-陸入路手術(shù)切口較大，可能會(huì)引起上牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)的損傷，術(shù)后出現(xiàn)面部腫脹等癥狀，創(chuàng)傷相對(duì)較大[9-10]。本研究中行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路患者術(shù)后就有患者出現(xiàn)面部腫脹、上唇麻木感。鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤上次手術(shù)的部位常發(fā)生復(fù)發(fā)，推測(cè)其復(fù)發(fā)可能是由于病變部位的手術(shù)切除不徹底[11]。鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路由于同時(shí)行下鼻道開窗，便于觀察術(shù)后術(shù)腔情況，對(duì)上頜竇內(nèi)的腫瘤和病變黏膜能徹底清除，手術(shù)操作方便，創(chuàng)傷相對(duì)較小，而且淚前隱窩入路處理上頜竇內(nèi)病變，能較好地保護(hù)和保留鼻腔、鼻竇生理功能與結(jié)構(gòu)[12]。本研究中，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路復(fù)發(fā)率9.09%，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路復(fù)發(fā)率為11.11%，療效相差不大，2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路，無術(shù)后面部腫脹及面部麻木等并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，并發(fā)癥少，術(shù)后便于觀察術(shù)腔及腫瘤復(fù)發(fā)情況，因此鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

Comparison of Three Different Endoscopic Surgical Procedures for Inverted Papilloma of Maxillary Sinus

LAN Yan-gen,CHEN Kai,LI Duo-xian ,HUANG Dong-yun,ZHANG Zhi-xiong,YE Yuan-hang

(TheFirstDepartmentofOtolaryngology,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514000,China)

Objective To compare the clinical effects of three different endoscopic surgical procedures on inverted papilloma of maxillary sinus.Methods Ninety patients with inverted papilloma of maxillary sinus were treated with endoscopic sinus surgery (group A,n=32),endoscopic anterior lacrimal recess approach surgery (group B,n=22),or combined endoscopic and Caldwell-Luc approach surgery (group C,n=36).Patients were followed up for 18-96 months,and operative outcomes,postoperative complications and recurrence rate were compared among the three groups.Results The average follow-up time was 43.5 months.All symptoms disappeared or reduced and no severe short- and long-term complications occurred in all patients.The recurrence rate in group A (34.38%,11/32) was significantly higher than that in group B (9.09%,2/22) or group C (11.11%,4/36) (P<0.05).The difference in recurrence rate was not significant between group B and group C (P>0.05).Conclusion The combined endoscopic and surgical approach is effective for inverted papilloma of maxillary sinus,and can reduce surgery blind area and completely remove the tumor.Compared with pure endoscopic endonasal approach,endoscopic anterior lacrimal recess approach can reduce trauma,decrease complications and facilitate observation of surgical cavity and tumor recurrence.

inverted papilloma of maxillary sinus; endoscopic nasal surgery; anterior lacrimal recess approach; Caldwell-Luc approach

2016-04-02

蘭炎根(1983—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事鼻科及咽喉頭頸的臨床及基礎(chǔ)研究。

R739.62

A

1009-8194(2016)11-0066-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.027