維持性血液透析治療對(duì)睡眠障礙的影響

游培博 劉文軍

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京，100053)

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臨床睡眠醫(yī)學(xué)

維持性血液透析治療對(duì)睡眠障礙的影響

游培博 劉文軍

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京，100053)

睡眠障礙是維持性血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。維持性血液透析的充分性、透析方案、透析的血管通路及透析并發(fā)癥等都與睡眠障礙的發(fā)生密切相關(guān)。本文就維持性血液透析睡眠障礙的發(fā)病情況及血液透析對(duì)睡眠障礙的影響做一綜述。

維持性血液透析；睡眠障礙；影響因素

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病患者腎臟替代治療的重要方式之一。據(jù)全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)，至2014年底我國(guó)進(jìn)行血液透析的患者人數(shù)已有33.9萬(wàn)余人，患者總數(shù)量?jī)H次于美國(guó)，居世界第二位[1]?，F(xiàn)代透析的目標(biāo)，一方面是盡量提高患者的長(zhǎng)期生存率，另一方面是努力改善透析患者的生存質(zhì)量。睡眠障礙是MHD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，隨著對(duì)維持性血液透析患者睡眠方面的深入研究，發(fā)現(xiàn)睡眠障礙的發(fā)生是多因素共同作用所導(dǎo)致的，睡眠質(zhì)量與MHD患者的生存質(zhì)量密切相關(guān)，本文著重論述維持性血液透析治療對(duì)MHD患者睡眠障礙的影響。

1 MHD患者睡眠障礙現(xiàn)狀

各種類型的睡眠障礙在終末期腎病(End Stage Renal Disease，ESRD)患者中普遍存在，調(diào)查結(jié)果顯示睡眠障礙的發(fā)生率50%～80%，在客觀的多導(dǎo)睡眠記錄的情況下，其發(fā)生率為50%[2]。而MHD患者睡眠障礙的發(fā)生率高達(dá)80%[3-4]。

2 MHD相關(guān)因素對(duì)睡眠的影響

2.1 透析充分性 透析的充分性是指在保證一定的蛋白質(zhì)攝入的前提下，在較短的時(shí)間內(nèi)有效地清除患者體內(nèi)的毒素和多余的水分(達(dá)到干體重)，充分糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)狀態(tài)，透析后使患者自我感覺(jué)良好和滿意。長(zhǎng)期透析較少出現(xiàn)并發(fā)癥，患者生活質(zhì)量提高，不但生活可以自理,還可從事日常工作和社會(huì)活動(dòng),達(dá)到心理、生理回歸社會(huì)[5]。陳碧琴等[6]研究發(fā)現(xiàn)，透析的充分性對(duì)患者睡眠質(zhì)量影響顯著，透析充分的患者在入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)總分方面有明顯改善。血液中鈣、磷、甲狀旁腺激素及肌酐等的升高是MHD患者的發(fā)生睡眠障礙的影響因素，透析的充分性保證了患者體內(nèi)毒素、多余水分、代謝產(chǎn)物的及時(shí)清除，減少了影響患者睡眠質(zhì)量的因素。

2.2 透析方案不同

2.2.1 透析方式的不同 根據(jù)透析方式的不同，血液透析可分為普通血液透析、高通量透析、血液濾過(guò)、血液灌流等。不同的透析方式對(duì)患者體內(nèi)小分子、中分子、大分子的清除力不同，其中普通血液透析對(duì)機(jī)體內(nèi)小分子代謝產(chǎn)物的清除力大于大分子,高通量血液透析相比于普通血液透析對(duì)中分子、大分子代謝產(chǎn)物的清除力高，對(duì)小分子代謝產(chǎn)物的的清除力兩者相當(dāng)。血液濾過(guò)對(duì)小分子和大分子具有同等較強(qiáng)的清除力。血液灌流則是利用吸附劑、酶、活細(xì)胞等對(duì)血液中的某些成分進(jìn)行吸附粘除或加工處理，對(duì)體內(nèi)的小、中、大分子都有一定的清除作用。蒙陸丹等[7]對(duì)不同的血液透析方式對(duì)MHD失眠患者睡眠質(zhì)量的影響研究中發(fā)現(xiàn)，血液透析濾過(guò)(Hemodiafiltration，HDF)聯(lián)合血液灌流(Hemoperfusion，HP)治療較血液透析(Hemodialysis，HD)可有效地改善患者的睡眠質(zhì)量。其原因一方面是由于前者可更有效清除尿毒癥患者體內(nèi)的中大分子毒素(如PTH、β2-MG)及炎癥介質(zhì)，有效的改善患者代謝失衡、貧血及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的狀態(tài)；另一方面，HDF其血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，與腎臟的排泄功能接近，增強(qiáng)了患者的耐受性，從而改善MHD患者的睡眠質(zhì)量。趙海霞等[8]的研究表明，高通量血液透(High-flux Hemodialysis，HFHD)可更好地改善MHD患者睡眠質(zhì)量,提高患者生活質(zhì)量和生存狀態(tài)，這與國(guó)外Karkar等[9]的研究相一致。HFHD主要清除PO4-3、PTH、β2-微球蛋白，可改善皮膚瘙癢、腎性骨病、骨痛等癥狀及透析相關(guān)性淀粉樣變性等的發(fā)生，從而改善患者的睡眠障礙與整體預(yù)后[10]。

2.2.2 血液透析溫度不同 血液透析溫度是指患者血液透析中設(shè)置的透析液的溫度。Parker等[11]研究表明低溫透析使患者的夜間睡眠改善，入睡時(shí)間減少，總的睡眠時(shí)間增加。其機(jī)制可能是低溫透析降低了交感神將的興奮性，使機(jī)體維持正常的夜間溫度。透析溫度適當(dāng)降低時(shí)，可改善心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，心悸、心慌、胸悶、透析相關(guān)性低血壓等癥狀的發(fā)生率降低，顯著提高了患者的耐受力,且低溫透析在一定程度上能有緩解尿毒癥皮膚瘙癢[12-13]。

2.2.3 透析頻率及時(shí)間段不同 根據(jù)透析的頻率與時(shí)間分類，血液透析可分為傳統(tǒng)的血液透析(2～3次/周，4～5 h/次)、長(zhǎng)時(shí)間透析(8 h/次,3次/周)、日間每天透析(白天6～7 d，90～120 min/次)、夜間長(zhǎng)時(shí)每天透析(6～7次/周，夜間透析8～10 h/次)。患者透析的頻率與時(shí)間的不同選擇取決于殘余腎功能、心血管穩(wěn)定性、蛋白質(zhì)攝入量、體表面積、工作量、透析器面積和透析液性質(zhì)等因素。Novak[14]研究表明夜間透析患者睡眠質(zhì)量更好。一是因?yàn)橐归g透析對(duì)患者體內(nèi)溶質(zhì)水平及水分更趨于穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小；二是因?yàn)橐归g透析時(shí)間長(zhǎng)，使透析更充分，更符合患者的生理規(guī)律，對(duì)患者的睡眠影響小。然而考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況等因素，夜間透析運(yùn)用并不廣泛。對(duì)于傳統(tǒng)的血液透析，透析時(shí)間段也是一個(gè)重要的睡眠影響因素。Sloand等[15]研究表明清晨透析患者失眠的發(fā)生率比下午透析者高。這與Merlino等[16]的研究結(jié)果相一致。然而，另一項(xiàng)研究則表明，清晨透析患者在調(diào)整了其他混雜因素外，清晨透析患者主觀睡眠質(zhì)量更好[17]。而關(guān)于轉(zhuǎn)變患者的透析時(shí)間段對(duì)患者睡眠質(zhì)量是否有改善尚未有數(shù)據(jù)證明。

2.3 血管通路狀況 建立和維護(hù)良好的血液透析血管通路，是血液凈化順利進(jìn)行和保證充分透析的首要條件。同時(shí)，血管通路是長(zhǎng)期維持性血液透析患者的生命線。理想的血管通路在血透時(shí)應(yīng)有充足的血流量，穿刺方便，持久耐用，且各種并發(fā)癥少。血管通路栓塞時(shí)患者可發(fā)生劇烈的疼痛，影響患者的睡眠；同時(shí)，血管通路失功，患者透析不能順利進(jìn)行，不僅對(duì)患者身體與精神上有著不利的影響，而且心理壓力及體內(nèi)代謝產(chǎn)物的堆積都會(huì)對(duì)患者的睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響。

2.4 維持性血液透析并發(fā)癥 對(duì)患者睡眠障礙的影響對(duì)于長(zhǎng)期進(jìn)行維持性血液透析的患者來(lái)說(shuō)，并發(fā)癥的出現(xiàn)是不可避免的。臨床中MHD常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥有電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)甲旁亢和骨病、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、血液系統(tǒng)并發(fā)癥等。而這些并發(fā)癥都會(huì)對(duì)患者的睡眠產(chǎn)生不利的影響，從而導(dǎo)致睡眠障礙的發(fā)生。

2.4.1 電解質(zhì)紊亂 在MHD患者中，電解質(zhì)紊亂是常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，包括鈉、鉀、鈣、磷、鎂等的代謝紊亂，其中鈣磷代謝紊亂表現(xiàn)更為突出。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明血鈣、血磷升高是MHD患者發(fā)生睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。Unruh ML[19]等研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者的睡眠質(zhì)量與鈣、磷代謝密切相關(guān)，且隨著體內(nèi)鈣、磷濃度的不斷升高，患者的睡眠質(zhì)量顯著下降。同時(shí)，鈣磷代謝紊亂可引起皮膚瘙癢、骨痛、心血管等相關(guān)疾病，而這些都疾病又是加重患者的睡眠障礙的重要因素。

2.4.2 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(Secondary Hyperparathyroidism，SHPT)是MHD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。SHPT時(shí)，患者血清甲狀旁腺激素(Parathyriodhormone,PTH)增高，PTH是由84個(gè)氨基酸組成的多肽，現(xiàn)在多被認(rèn)為是尿毒癥毒素之一，它不僅可影響鈣磷代謝，導(dǎo)致骨骼嚴(yán)重?fù)p害，還可以引起皮膚瘙癢、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管疾病等一系列全身病變。MHD患者睡眠質(zhì)量的多項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果表明，iPTH是影響維持性血液透析患者睡眠的一個(gè)重要因素[20-21]。雖然，PTH升高導(dǎo)致睡眠障礙的機(jī)制目前尚不清楚，但Esposito[22]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)MHD伴重癥甲旁亢的患者行甲狀旁腺部分切除，患者血清PTH下降，與此同時(shí)患者的睡眠質(zhì)量得到顯著改善。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，高通量透析明顯改善患者睡眠，這可能與其能降低患者血清PTH水平有關(guān)[23]。

2.4.3 心血管疾病 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的首要原因，雖然MHD患者的生存率逐漸提高，但仍有50%的患者死于心血管疾病。近年來(lái)，研究表明心血管疾病如高血壓、冠心病、心力衰竭等與睡眠密切相關(guān)[24]，而不同的睡眠障礙如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[25]、不安腿綜合征[26]等的發(fā)生都與心血管疾病的相關(guān)聯(lián)。

3 小結(jié)

維持性血液透析患者睡眠障礙的發(fā)生率高，其睡眠障礙的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，包括社會(huì)因素、心理因素、代謝紊亂等多種因素。相對(duì)于血液透析治療，其透析治療本身會(huì)對(duì)患者的睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響，因此，在臨床中要求醫(yī)務(wù)工作者做好患者的透析工作，保護(hù)患者的血管通路，做好透析方案的調(diào)整，保證透析的充分性，從而使患者在透析中獲得最大的利益，減少透析并發(fā)癥，減少由于透析治療誘發(fā)的睡眠障礙的影響因素，進(jìn)而提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。

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Effect of Maintenance Hemodialysis on Sleep Disorders

You Peibo,Liu Wenjun

(Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing， 100053)

Sleep disorders are common complications in patients undergoing maintenance hemodialysis,and its occurrence and development are the result of many factors working together. Sleep disorders seriously affect the quality of life in maintenance hemodialysis patients. The Pathogenesises of sleep disorders are closely related to the adequacy of hemodialysis，dialysis programs，dialysis vascular access and dialysis complications and so on.This article will give a review of the incidence of sleep disorders in hemodialysis and the impct of maintenance hemodialysis on sleep disorders..

Maintenance hemodialysis；Sleep disorders；Influencing factors

Clinical Sleep Medicine

游培博(1991一)，女，2014級(jí)北京中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生，研究方向:中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的臨床和實(shí)驗(yàn)研究工作，E-mail：youpeibo@126.com

劉文軍(1964一)，男，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治慢性腎衰竭的臨床和實(shí)驗(yàn)研究工作,Tel：010-88001477，E-mail：liuwenjunlyzh@sohu.com

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2095-7130(2016)05-271-274