1例清潔灌腸所致腸穿孔的缺陷分析

尹 蕊

（甘肅省婦幼保健院婦二科，甘肅 蘭州 730030）

1例清潔灌腸所致腸穿孔的缺陷分析

尹 蕊

（甘肅省婦幼保健院婦二科，甘肅 蘭州 730030）

1例因陰式全子宮切除術(shù)在清潔灌腸的過程中出現(xiàn)腸穿孔的病例，行陰式全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+腹腔鏡雙附件切除術(shù)+腹腔沖洗術(shù)+腸管修補(bǔ)術(shù)后，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員精心治療與護(hù)理，患者康復(fù)出院，并進(jìn)行缺陷分析。

清潔灌腸；腸穿孔；護(hù)理

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腔鏡技術(shù)的日益成熟，陰式子宮全切已經(jīng)成為婦科手術(shù)的重要方法，陰式手術(shù)與腹部開放手術(shù)相比較，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)患者免疫功能影響小等特點(diǎn)，但陰式手術(shù)需要進(jìn)行徹底的清潔灌腸，以防止術(shù)中大便污染，但隨著此類手術(shù)率的上升，可能會(huì)出現(xiàn)諸多的并發(fā)癥，而我院就出現(xiàn)1例因陰式全子宮切除術(shù)在清潔灌腸的過程中出現(xiàn)腸穿孔的病例，現(xiàn)報(bào)道如下，并進(jìn)行缺陷分析。

1 病歷資料

患者高翠英，女，62歲，漢族，因"發(fā)現(xiàn)陰道口脫出物20年余，腹痛加重半年"，門診以“（1）子宮重度脫垂；2.陰道前后壁膨出”收住，擬于2016年8月17日行陰式全子宮切除手術(shù)。遵醫(yī)囑于2016年8月17日21時(shí)行腸道準(zhǔn)備，清潔灌腸，灌腸時(shí)患者訴下腹疼痛，遂停止灌腸觀察，患者腹痛嚴(yán)重，請(qǐng)醫(yī)生于21:20時(shí)查看患者，查體：患者腹略隆起，腹肌緊張，有壓痛、反跳痛不明顯，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)無叩擊痛。追問患者病史，患者既往無明顯胃腸道疾病史，考慮患者年齡較大，且近幾日均進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，不排除消化道潰瘍導(dǎo)致疼痛及灌腸誘發(fā)腸痙攣，腸脹氣導(dǎo)致疼痛可能。隨給予哌替啶鎮(zhèn)痛處理，患者疼痛有所緩解，同時(shí)給予奧美拉唑抑酸治療處理，嚴(yán)密觀察腹痛情況?；颊?4時(shí)清醒時(shí)仍自訴有腹痛，不能自解小便，結(jié)合病史，患者年齡較大，近期腸道準(zhǔn)備，患者不能自解小便，尿潴留可能導(dǎo)致腹脹，且灌腸誘發(fā)患者腸管激惹，多考慮腸痙攣導(dǎo)致疼痛，不能排除腸穿孔的可能。給予間苯三酚輸注，解痙對(duì)癥治療，并行留置導(dǎo)尿，半小時(shí)后患者腹痛癥狀較前緩解，患者隨后入睡。8月18日08:00查房，患者仍有腹痛，遂行相關(guān)檢查，B超下腹部掃查：腸管內(nèi)積液。腹部平片；腹部腸管積氣不均，余未見明確異常。13:00經(jīng)討論考慮腸扭轉(zhuǎn)，行腹腔鏡探查。14:10行腹腔鏡探查見：直腸與乙狀結(jié)腸交界處腸管前壁有不規(guī)則破口，直徑約0.5 cm，乙狀結(jié)腸及直腸表面充血水腫，逐行陰式全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+腹腔鏡雙附件切除術(shù)+腹腔沖洗術(shù)+腸管修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后送ICU，抗炎支持對(duì)癥治療、禁食水，靜脈高營養(yǎng)。體溫波動(dòng)在36.5℃～39℃?；颊哂谛g(shù)后術(shù)后第3日出現(xiàn)胸悶、氣短，心率持續(xù)在180～190次/min，心電圖提示房顫，給予去乙酰毛花甙、胺碘酮等對(duì)癥處理，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。癥狀緩解。術(shù)后第4天排氣，排便。于8月23日（術(shù)后第5天）11:00自ICU轉(zhuǎn)入生殖泌尿科，體溫36.4℃～37.2℃，精神狀態(tài)尚可，繼續(xù)禁食水，胃腸減壓，抗炎、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第6天給予流食。于術(shù)后第14天自泌尿科轉(zhuǎn)入我科。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員精心治療與護(hù)理，術(shù)后第18天取出紗條，無陰道流血，患者康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者入院后護(hù)理人員應(yīng)熱情誠懇接待，做入院介紹，并通知醫(yī)師，關(guān)心體貼患者，做好心理準(zhǔn)備，保證充足的休息與睡眠。

根據(jù)患者病情，確定行陰式子宮全切術(shù)，根據(jù)醫(yī)囑安排清潔灌腸。灌腸：將一定量的溶液通過肛管，由肛門經(jīng)直腸灌入結(jié)腸，幫助患者排除糞便和積存的氣體，有時(shí)也借以輸入藥物達(dá)到確定診斷和進(jìn)行治療的目的。清潔灌腸，主要用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備，屬于不保留灌腸。

操作要點(diǎn)：（1）告知：加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，主動(dòng)熱情地向患者解釋灌腸的目的，術(shù)中要求，取得患者及家屬配合。（2）評(píng)估：了解患者病情，評(píng)估意識(shí)、自理情況、排便情況、合作及耐受程度，同時(shí)評(píng)估肛門周圍粘膜情況。（3）操作前排空膀胱，取左側(cè)臥位，抬高臀部，用石蠟油充分潤滑肛管，以減少插管時(shí)的磨擦力，動(dòng)作輕柔，沿兩彎曲和橫襞插管，先向前，再向后，輕輕將肛插入10～15 cm，插肛管時(shí)如有阻力，應(yīng)停止調(diào)整肛管方向，勿強(qiáng)行用力將肛管插入。（4）灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生[1]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理：此患者，老年女性，術(shù)前灌腸引起腸穿孔，因胃腸減壓管和引流管的存在，家屬和患者心理壓力較大，醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密交班，反復(fù)向患者及家屬交待病情，并進(jìn)行有效溝通，消除患者緊張情緒，預(yù)防術(shù)后心理障礙的發(fā)生，傾聽患者訴說心理問題，保持良好的心理狀態(tài)，保證充足的睡眠，以利于疾病的恢復(fù)。

2.2.2 飲食護(hù)理：術(shù)后禁食水。術(shù)后第4天排氣，排便。于術(shù)后第5天，于11:00自ICU轉(zhuǎn)入生殖泌尿科，體溫36.4～37.2℃，精神狀態(tài)尚可，繼續(xù)禁食水，胃腸減壓，抗炎、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第6天無腹脹，拔出胃管給予易于消化富含營養(yǎng)流食，少時(shí)多餐

2.2.3 會(huì)陰護(hù)理：注意陰道流血。術(shù)后第10天陰道殘端縫線處有活動(dòng)性出血，給予紗布3塊填塞止血。術(shù)后第12天再次出血，繼續(xù)紗布填塞止血。于術(shù)后第14天22:00再次陰道出血，給予填塞止血。術(shù)后第18天取出紗條，無陰道流血，患者出院。

2.2.4 補(bǔ)液護(hù)理：患者因禁食營養(yǎng)補(bǔ)充不足，給予腸道外營養(yǎng)，注意心肺功能，防止因大量輸液導(dǎo)致心功能衰竭；使用留置針，應(yīng)及時(shí)更換貼敷，防止留置針引起感染[2]。

3 討 論

在本例患者的治療全過程中，醫(yī)護(hù)人員密切配合，針對(duì)患者術(shù)前清潔灌腸所導(dǎo)致的腸穿孔，在陰式子宮全切的同時(shí)，給予腸管修補(bǔ)術(shù)，并在術(shù)后制定了嚴(yán)格的護(hù)理流程及護(hù)理方案，密切觀察病情變化，早期處理，未造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

本例因灌腸導(dǎo)致腸穿孔的事件發(fā)生以后，我們科里進(jìn)行了根源分析，經(jīng)過頭腦風(fēng)暴找出了灌腸導(dǎo)致腸穿孔的所有原因，具體見魚骨圖：

經(jīng)過討論、論證及分析，我們找出了三個(gè)主要的原因：

（1）肛管質(zhì)地硬：我院購進(jìn)的肛管材質(zhì)過硬，直接損傷了腸管管壁，造成穿孔；

（2）直腸解剖位置發(fā)生異常：因患者子宮脫垂，壓迫直腸，致使直腸管壁變薄，直腸的位置、結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)明顯改變；

（3）評(píng)估不足：進(jìn)行操作的護(hù)士對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，評(píng)估不到位，按正常操作方式進(jìn)行，未根據(jù)直腸管壁及結(jié)構(gòu)的變化而改變操作手法；加之此患者為老年患者，交感神經(jīng)興奮性減弱，未出現(xiàn)脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等明顯的腸穿孔癥狀，干擾了醫(yī)生及護(hù)士的判斷。

在以后的工作中，我們的整改措施如下：與醫(yī)院物資科進(jìn)行溝通，更換肛管材質(zhì)，加強(qiáng)清潔灌腸前對(duì)患者病情的全面評(píng)估，盡可能找出潛在的危險(xiǎn)因素，保證患者的醫(yī)療安全。

[1]臨床護(hù)理實(shí)踐指南[J],人民衛(wèi)生出版,2011:15-17.

[2]鄭修霞,婦產(chǎn)科護(hù)理[M],北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:312-313.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2016.09.050.02