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    影響子宮頸癌復(fù)發(fā)的高危因素分析

    2010-06-02 02:35:30唐虹楊越波沈慧敏
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2010年26期
    關(guān)鍵詞:子宮頸癌組織學(xué)鱗癌

    唐虹 楊越波 沈慧敏

    子宮頸癌是女性生殖道常見(jiàn)三大惡性腫瘤之一,發(fā)病率僅次于乳腺癌,居于女性惡性腫瘤第二位。近年子宮頸癌發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì),嚴(yán)重威脅著婦女的健康。復(fù)發(fā)的子宮頸癌其預(yù)后往往不良。本文通過(guò)對(duì)既往收治的子宮頸癌進(jìn)行回顧性分析,探討影響子宮頸癌復(fù)發(fā)的高危因素。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 收集2003年1月至2008年12月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科收治并且隨訪資料完整的116例宮頸癌病例。

    1.1.1 年齡 患者年齡23~85歲,平均發(fā)病年齡45.7歲,最大85歲。

    1.1.2 婚育狀況 患者均為已婚婦女,原發(fā)性不孕患者1例,其余患者均生育。孕次0~10次,平均孕次3.2次。產(chǎn)次0~6次,平均產(chǎn)次2.3次。

    1.1.3 合并癥情況 合并子宮肌瘤6例(5.2%),子宮內(nèi)膜異位癥者2例(1.8%),原發(fā)不孕1例(0.9%),卵巢良性腫瘤2例(1.8%);合并高血壓 8例(6.9%),糖尿病6例(5.2%),心臟疾病5例(4.3%),合并肝硬化1例(0.9%),膽囊結(jié)石 1例(0.9%),闌尾炎 1例(0.9%),甲亢 3例(2.6%);另有3例患者既往有腫瘤病史,1例為乳腺癌術(shù)后20年,1例為直腸癌術(shù)后7年,合并急性髓性白血病M2患者1例;36例(31%)患者存在不同程度的貧血情況。

    1.1.4 臨床分期、病理類型及組織學(xué)分級(jí)情況 116例患者均接受活檢或者手術(shù),均有病理確診結(jié)果。病理類型按照WHO/ISGP(國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì))的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類,鱗癌101例(87.06%);腺癌10例(8.6%),腺鱗癌4例(3.5%),神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例(0.86%)。組織學(xué)分級(jí)采用FIGO1988年提出的內(nèi)膜樣癌組織 3級(jí)分類法,G1(高分化)15例(13.0%),G2(中分化)67 例(57.7%),G3(低分化或未分化)34例(29.3%)。見(jiàn)表1。

    表1 各分期的病理類型、組織學(xué)分級(jí)情況(例)

    1.1.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 淋巴的轉(zhuǎn)移有無(wú)按照術(shù)后的病理結(jié)果或術(shù)前MR的判斷為準(zhǔn)。116例患者中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例,占15.5%。

    1.1.6 治療情況 116例患者中65例患者接受手術(shù)治療。根據(jù)分期不同,術(shù)前行輔助化療12例,術(shù)前輔助放療6例;手術(shù)采取廣泛子宮+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù);次廣泛子宮切除術(shù);筋膜外全子宮切除術(shù)。術(shù)后根據(jù)手術(shù)病理分期及是否合并宮頸肌層浸潤(rùn)、宮旁切緣情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素,36例患者進(jìn)行了輔助治療,其中輔助化療23例,化療方案為TP、BCP或5-FU+DDP;輔助放療7例;聯(lián)合放化療6例。未行手術(shù)者51例,單獨(dú)接受放射治療25例,聯(lián)合放化療23例。因病情嚴(yán)重或患者要求,3例患者放棄治療。

    1.1.7 隨訪結(jié)果 通過(guò)專人對(duì)所有病例進(jìn)行電話隨訪,所有的病例都隨訪至2008年12月。116例患者平均生存時(shí)間(52.3±2.6)月,生存時(shí)間最大值為60個(gè)月,最小值為10個(gè)月。獲得隨訪資料患者中,死亡19例,18例因腫瘤復(fù)發(fā)并全身擴(kuò)散轉(zhuǎn)移死亡,Ⅰ期1例(1/30),Ⅱ期2例(2/55),Ⅲ期6例(6/18),Ⅳ期9例(9/15);1例為非腫瘤因素死亡。復(fù)發(fā)(近處、遠(yuǎn)處)24例,平均復(fù)發(fā)時(shí)間(45.6±2.0)月,復(fù)發(fā)時(shí)間最大值為52個(gè)月,最小值為6個(gè)月,其中Ⅰ期5例(5/30),Ⅱ期6例(6/55),Ⅲ期8例(8/18),Ⅳ期5例(5/15)。死亡或復(fù)發(fā)病例的病理類型中鱗癌20例(20/101),腺癌6例(6/10),腺鱗癌2例(2/4)。

    1.2 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0軟件包處理,對(duì)于復(fù)發(fā)分析,用壽命表法計(jì)算緩解率,Kaplan-Meier繪制曲線。兩組緩解曲線比較采用log-rank檢驗(yàn);尋找復(fù)發(fā)時(shí)間的影響因素采用COX回歸分析與logistic回歸分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床早中期與臨床中晚期患者的復(fù)發(fā)分析比較 臨床早中期(0-IIa期)患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(44.0±2.4)月;中晚期(IIb-IV期)患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(26.8±11.0)月。以復(fù)發(fā)時(shí)間為橫坐標(biāo),以緩解率為縱坐標(biāo)描繪兩組患者的復(fù)發(fā)曲線如圖1。采用Log-rank法對(duì)不同臨床分期的緩解曲線進(jìn)行比較,結(jié)果顯示:P=0.003(P<0.01),有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,中晚期患者復(fù)發(fā)率較高,復(fù)發(fā)時(shí)間較短。

    圖1 臨床早中期與臨床中晚期患者的緩解曲線

    2.2 各術(shù)后病理類型的復(fù)發(fā)分析比較 鱗癌組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(51.4±2.8)月;腺癌組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(35.2±9.5)月;腺鱗癌組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(34.0±9.1)月。三組的緩解曲線如圖2。三組的緩解曲線比較,結(jié)果P=0.043(P<0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,腺癌與腺鱗癌較易復(fù)發(fā)。

    圖2 各病理類型患者的緩解曲線

    2.3 各組織學(xué)分級(jí)的生存分析比較 G1組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(45.2±3.5)月;G2組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(39.2±2.3)月;G3組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(35.2±4.5)月。三組的緩解曲線如圖3。三組的緩解曲線比較,結(jié)果P=0.043(P<0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,分級(jí)越高,越容易復(fù)發(fā)。

    圖3 各組織學(xué)分級(jí)的緩解曲線

    2.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)復(fù)發(fā)的影響分析 宮頸淺肌層浸潤(rùn)組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(40.7±2.0)月;深肌層浸潤(rùn)組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(36.5±4.0)月。兩組的緩解曲線如圖4。兩組的緩解曲線比較,結(jié)果P=0.003(P<0.01),有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,有淋巴轉(zhuǎn)移者較易復(fù)發(fā)。

    圖4 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否患者的緩解曲線

    2.5 不同宮頸肌層浸潤(rùn)深度的復(fù)發(fā)分析比較 宮頸淺肌層浸潤(rùn)組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(40.7±2.0)月;深肌層浸潤(rùn)組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(36.5±4.0)月。兩組的緩解曲線進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P=0.368(P>0.05)。

    2.6 ≤35歲患者與>35歲患者的復(fù)發(fā)分析比較 ≤35歲組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(44.2±2.8)月;>35歲組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(38.4±2.5)。兩組患者的緩解曲線比較,P=0.682(P>0.05),尚不能認(rèn)為兩組的復(fù)發(fā)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2.7 影響復(fù)發(fā)的獨(dú)立高危因素分析 對(duì)單因素分析有意義的變量,納入COX回歸多因素分析(Forward LR法),結(jié)果顯示臨床分期(P=0.03)和組織學(xué)分級(jí)(P=0.00),均 P<0.05,對(duì)生存時(shí)間的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;提示臨床分期、組織學(xué)分級(jí)是影響生存時(shí)間的獨(dú)立高危因素。

    3 討論

    宮頸癌治療后,臨床癥狀與體征均消失,經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上又發(fā)現(xiàn)新的腫瘤病灶,稱為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是宮頸癌患者死亡的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道[1]宮頸癌治療后約42% ~50%的復(fù)發(fā)癌發(fā)生于治療后1年內(nèi),絕大多數(shù)的復(fù)發(fā)癌發(fā)生于治療后3年內(nèi),少數(shù)患者在治療后4~5年發(fā)生。5年后再發(fā)生復(fù)發(fā)癌很少見(jiàn)。

    宮頸癌的預(yù)后與患者年齡,腫瘤臨床分期,組織學(xué)類型,臨床治療等方面有關(guān),社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、受教育情況、失業(yè)情況、康復(fù)情況等也均為影響預(yù)后的因素。Bielska等[2]報(bào)道年齡、腫瘤臨床分期、組織學(xué)類型、臨床治療是宮頸癌的獨(dú)立預(yù)后因素。本組資料研究結(jié)果顯示總體的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(45.6±2.0)月,而復(fù)發(fā)患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(26±9.0)月。臨床分期晚、組織學(xué)低分化、腺癌及腺鱗癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是復(fù)發(fā)的高危因素,均P<0.05。進(jìn)一步行多因素分析顯示只有臨床分期和組織學(xué)分級(jí)與預(yù)后相關(guān)(P<0.05),提示臨床分期和組織學(xué)分級(jí)是影響預(yù)后的獨(dú)立高危因素。

    宮頸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式為直接蔓延,包括癌組織的局部浸潤(rùn),向鄰近器官及組織的擴(kuò)散。宮頸間質(zhì)內(nèi)血管及淋巴管豐富,當(dāng)癌組織侵入間質(zhì)時(shí)可進(jìn)一步造成血行或淋巴途徑的播散。因此深肌層浸潤(rùn)程度越嚴(yán)重,相應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管轉(zhuǎn)移的程度也會(huì)增加,這些因素共同作用,造成深肌層浸潤(rùn)患者預(yù)后一般較差。鄒亦廬等[3]報(bào)道I-IIa期宮頸癌患者淺肌層浸潤(rùn)組、深肌層浸潤(rùn)組與全層肌層浸潤(rùn)組的生存率分別為96.6%、87.31%及42.26%,本組資料中淺肌層浸潤(rùn)組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(40.7±2.0)月;深肌層浸潤(rùn)組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(36.5±4.0)月,兩組的緩解曲線比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與文獻(xiàn)報(bào)道不符,這可能與本組資料追蹤的年限不長(zhǎng)有關(guān),需擴(kuò)大病例數(shù)和延長(zhǎng)隨訪年限進(jìn)一步探討肌層浸潤(rùn)深度與復(fù)發(fā)的關(guān)系。年輕宮頸癌患者的預(yù)后是否比中老年宮頸癌差,目前文獻(xiàn)報(bào)道尚存在爭(zhēng)議[4-7]本組研究中≤35歲組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(44.2±2.8)月;>35歲組患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(38.4±2.5);兩組的緩解曲線比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),提示年齡尚未成為宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

    一般認(rèn)為,復(fù)發(fā)性子宮頸癌的治療效果和預(yù)后均較差。因此,子宮頸癌患者在術(shù)后3年內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)密切隨診,特別是對(duì)有高危因素的患者,以期及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶,及時(shí)治療可望提高存活率。

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    [3]鄒亦廬,鄭秀.影響Ⅰ~Ⅱa期宮頸癌術(shù)后預(yù)后因素的分析.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,9(4):429-430.

    [4]張美琴,陳鳴之.年輕婦女子宮頸癌174例臨床及預(yù)后分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(11):689-693.

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