結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查中安全防護(hù)問(wèn)題幾點(diǎn)思考

舒靜

近些年政府相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核病控制和管理越來(lái)越加強(qiáng)，但由于人們衛(wèi)生習(xí)慣淡漠及卡介苗對(duì)成人保護(hù)作用低下，基層醫(yī)院還是常收治到大量結(jié)核病人。檢驗(yàn)科細(xì)菌室還是有大量痰找抗酸桿菌標(biāo)本，且疾控管理機(jī)構(gòu)還要求縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室必須開(kāi)展結(jié)核菌痰培養(yǎng)相關(guān)檢查。由于基層醫(yī)院相關(guān)投入支持不到位，給實(shí)驗(yàn)室人員安全防護(hù)帶來(lái)很大壓力，以下就筆者工作經(jīng)歷談?wù)剛€(gè)人理解及看法。

結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室生物安全相關(guān)的操作規(guī)程和國(guó)家規(guī)定已經(jīng)很完備，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也很多[1-4]。但基層實(shí)驗(yàn)室人員由于專(zhuān)業(yè)素質(zhì)參差不齊，很多都不是檢驗(yàn)出身甚至不是臨床出身，對(duì)結(jié)核病傳播感染知識(shí)常常一知半解，要想做到嚴(yán)格遵循相關(guān)防護(hù)規(guī)定必須先知曉結(jié)核相關(guān)知識(shí)：

結(jié)核病一般通過(guò)空氣傳播，致病菌被人體吸入后，常定植在血運(yùn)活躍，含氧豐富部位如肺、腎、骨關(guān)節(jié)兩端，這就形成了肺結(jié)核，腎結(jié)核和骨結(jié)核，基層醫(yī)院遇到的大部分是肺結(jié)核其他結(jié)核由于診斷困難往往被忽視。實(shí)驗(yàn)室人員常以為自己沒(méi)有咳嗽、咳痰、乏力及午后低熱等這些典型癥狀就認(rèn)為沒(méi)感染結(jié)核，其實(shí)這只表明不是活動(dòng)性肺結(jié)核，其他結(jié)核甚至隱性肺結(jié)核感染都不能排除。

很少量結(jié)核菌細(xì)胞被吸入后，人體就會(huì)感染結(jié)核，但這些菌細(xì)胞會(huì)被巨噬細(xì)胞吞噬固定形成慢性肉芽腫。結(jié)核菌此時(shí)并沒(méi)有被殺滅，只是被暫時(shí)固定起來(lái)，形成隱性感染[5]，此時(shí)傳染性也小。當(dāng)人體免疫力低下時(shí)如感染HIV[6]，這些菌細(xì)胞會(huì)沖破巨噬細(xì)胞束縛而發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核。一般來(lái)說(shuō)像醫(yī)務(wù)人員這些高危人群三分之一都可能感染了結(jié)核，只不過(guò)基本都是無(wú)癥狀隱性感染，由于現(xiàn)階段對(duì)結(jié)核隱性感染診斷存在困難，常不被重視，這些隱性感染人群有5%～10%會(huì)在今后某個(gè)階段發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核，所以結(jié)核有高感染，低發(fā)病現(xiàn)象。這也解釋了基層醫(yī)院某些高年資實(shí)驗(yàn)室人員常說(shuō)的沒(méi)有手套和口罩干了一輩子痰找抗酸桿菌也沒(méi)被感染現(xiàn)象。

結(jié)核菌在普通培養(yǎng)基上很難生長(zhǎng)，需在羅氏這些專(zhuān)用培養(yǎng)基上才能生長(zhǎng)良好，且傳代很慢一周才能傳一代，這些惰性現(xiàn)象常給我們實(shí)驗(yàn)室人員以誤導(dǎo)。作為細(xì)菌界優(yōu)秀菌種，結(jié)核菌對(duì)干燥，強(qiáng)酸和強(qiáng)堿環(huán)境有強(qiáng)大抵抗力，往往能存活數(shù)周仍有傳染性，所以結(jié)核檢查用的痰標(biāo)本不能隨意丟棄和存放，必須密封保存再滅菌處理。結(jié)核菌對(duì)實(shí)驗(yàn)室常用的75%酒精、含氯消毒劑和紫外線敏感。高壓滅菌對(duì)基層實(shí)驗(yàn)室來(lái)說(shuō)每天使用有點(diǎn)操作繁瑣，卻是最有效的滅菌方法。

基層醫(yī)院結(jié)核實(shí)驗(yàn)檢查常見(jiàn)有找抗酸桿菌和結(jié)核菌培養(yǎng)兩種，結(jié)果都有確診價(jià)值，其使用的標(biāo)本有很強(qiáng)傳染性。至于血清學(xué)檢查使用的血液標(biāo)本一般認(rèn)為傳染性很低，結(jié)果也只能作為參考。上述兩項(xiàng)確診檢查基本都?xì)w檢驗(yàn)科細(xì)菌室完成，由于檢驗(yàn)科在醫(yī)院話語(yǔ)權(quán)常不高，而細(xì)菌室在檢驗(yàn)科內(nèi)部又不是有經(jīng)濟(jì)效益的部門(mén)，承擔(dān)相當(dāng)一部分的都是指令性任務(wù)，相關(guān)儀器設(shè)備及安全防護(hù)措施配備上可能都有不足，但這并不妨礙我們開(kāi)展相關(guān)工作，以下就一些防護(hù)問(wèn)題談?wù)剛€(gè)人看法：

結(jié)核菌相關(guān)操作尤其是培養(yǎng)按要求必需在BSL3級(jí)實(shí)驗(yàn)室才能完成?，F(xiàn)階段縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)只能達(dá)到BSL2級(jí)，這要求我們?cè)诓僮鬟^(guò)程中必須小心謹(jǐn)慎做好防護(hù)，如條件允許下應(yīng)佩戴N95專(zhuān)用口罩，如果沒(méi)有最好帶兩到三層普通口罩；所有操作應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行，使用完后應(yīng)開(kāi)紫外線消毒，做不到應(yīng)用75%酒精消毒安全柜；下班后應(yīng)開(kāi)紫外燈消毒房間，如果有空氣消毒機(jī)應(yīng)定時(shí)進(jìn)行空氣消毒；如果房間有窗戶(hù)應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)，不管冬天還是夏天操作時(shí)都不建議在空調(diào)密閉環(huán)境中進(jìn)行；做好手衛(wèi)生是最有效也是最簡(jiǎn)單的防護(hù)手段。

基層醫(yī)院細(xì)菌室常設(shè)置在一個(gè)偏僻獨(dú)立小房間內(nèi)，基本只安排一個(gè)專(zhuān)職人員，這要求細(xì)菌室工作人員首先要有一個(gè)良好心態(tài)，不能抱怨科室安排，要認(rèn)識(shí)到自己工作價(jià)值。找抗酸桿菌是肺結(jié)核確診檢查，是其他檢查無(wú)法替代的，結(jié)核培養(yǎng)不僅有確診價(jià)值，其藥敏結(jié)果還能判斷結(jié)核菌耐藥性變化指導(dǎo)臨床用藥。其次要加強(qiáng)身體鍛煉，改掉酗酒熬夜這些不良生活習(xí)慣。

現(xiàn)在雖沒(méi)有確切證據(jù)，但長(zhǎng)期從結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查人員，感染結(jié)核有可能是免不了的，如果發(fā)展成有癥狀活動(dòng)性結(jié)核，應(yīng)積極爭(zhēng)取自己正當(dāng)權(quán)利，因?yàn)橛行┗鶎俞t(yī)療結(jié)構(gòu)認(rèn)為職工不能證明結(jié)核感染是在院內(nèi)還是在院外造成的，所以不認(rèn)可為工傷。且考慮到結(jié)核極易形成耐藥[7]，一當(dāng)服用抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療，不能因害怕肝腎功能損傷而不按規(guī)定長(zhǎng)期服藥，最后導(dǎo)致多重耐藥發(fā)生。

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