全科醫(yī)療中的臨床診斷思維

王爽 萬榮榮作者單位：110001 沈陽 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

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全科醫(yī)療中的臨床診斷思維

王爽 萬榮榮
作者單位：110001 沈陽 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

【摘要】正確的診斷是給予病人循征、有效治療的前提，實現(xiàn)正確的診斷需要臨床醫(yī)師正確地運用醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗和診斷思維。與醫(yī)院其他臨床?？票容^，全科醫(yī)療中的臨床診斷思維有其特殊性，尤為強調(diào)病史采集和體格檢查的重要性。這種差異很少是由學(xué)科本身特征所決定的，而是診療環(huán)境不同帶來的結(jié)果。文章在介紹通用的臨床診斷過程的基礎(chǔ)上，闡述兩種全科醫(yī)療中常用的診斷策略。

【關(guān)鍵詞】診斷思維；診斷策略；基本醫(yī)療；全科醫(yī)療

臨床診斷思維（diagnostic thinking）是臨床診斷過程中的科學(xué)、辯證思維，是臨床醫(yī)師認(rèn)識和診斷疾病等臨床實踐過程中采用的推理方法和邏輯思維過程，是臨床醫(yī)師必備的一種能力。全科醫(yī)學(xué)是一門以門診為主體、定位于基本醫(yī)療保健領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)?？?。由于全科醫(yī)師需要解決的臨床問題與醫(yī)院其他?？漆t(yī)療不同、基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏齊全的高新儀器設(shè)備以及全科醫(yī)師工作獨立性強等原因，導(dǎo)致在全科醫(yī)療實踐中運用的臨床診斷策略和方法有一定的特殊性。這種特殊性也進(jìn)一步豐富了臨床醫(yī)學(xué)診療思維方法。

1 臨床診斷過程

全科醫(yī)師與其他臨床醫(yī)師一樣，需要回答病人的基本問題之一是“我得了什么??？為什么？”，臨床診斷過程也就隨之從病史采集開始了。包括以下七個步驟：①病史采集和體格檢查；②列出需要解決的臨床問題；③形成診斷假設(shè)，提出初步診斷；④鑒別診斷；⑤驗證診斷假設(shè)；⑥回歸病人，進(jìn)一步搜集、歸納和分析臨床資料；⑦修訂或確定診斷。臨床推理和邏輯思維貫穿于上述診斷過程的始終，形成了一定的臨床診斷思維程序，這種程序本身就是一種思維方法。值得關(guān)注的是，臨床診斷過程的終點或結(jié)果并不總是根據(jù)已有癥狀、體征等資料推理獲得一個明確的疾病命名。研究顯示，全科醫(yī)療中能明確診斷的病例不足50%，其原因主要在于基本醫(yī)療中常見健康問題的特點和診療環(huán)境。

2 全科醫(yī)療常見健康問題的特點

與專科醫(yī)師在醫(yī)院接診的癥狀譜和疾病譜相比，全科醫(yī)師在基層需要解決的健康問題通常具有如下特點。

2.1 廣泛性 全科醫(yī)師接觸首次就診病人遇到的臨床問題常常是沒有經(jīng)過其他醫(yī)師篩選的，臨床評估診斷過程需要從整個醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)進(jìn)行考慮。

2.2 多維性 健康問題涉及生理、心理和社會適應(yīng)等多個層面，由多種原因綜合作用而致，知識、態(tài)度、信仰、情緒、行為、關(guān)系以及社會環(huán)境的相互作用，影響病人的患病體驗。因而，全科醫(yī)療實踐中更需要系統(tǒng)、整體的思維方式，這也增加了全科醫(yī)療中的復(fù)雜性。

2.3 變異性 處于早期、未分化階段的健康問題在全科醫(yī)療中十分常見，這可能是自限性、輕微的功能改變，也可能是急性或重癥疾病的早期表現(xiàn)，這兩種情況的鑒別診斷需要具備經(jīng)過充分訓(xùn)練乃至嫻熟的臨床技能。

2.4 診斷明確的慢性病或慢性病健康問題常見 隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)進(jìn)步以及人口老齡化進(jìn)程的加劇，慢性病共病（multiple chronic diseases）即同時患有≥2種慢性疾病或健康問題的病人日益增多，需要提供全人照顧。

2.5 健康問題多于疾病，常見病、多發(fā)病多于少見病、罕見病 在基層門診，疾病發(fā)生的概率與醫(yī)院門診是不同的。疾病患病率不同，預(yù)測值也就不同，因而診斷思維也有所不同。

3 全科醫(yī)療中的臨床診斷策略

臨床診斷策略（diagnostic strategy）是在一定原則指導(dǎo)下綜合運用臨床推理和診斷思維程序做出臨床診斷的一系列方案集合。目前我們已知的癥狀和異常體征有幾百個，這些癥狀和體征的組合方式可以是無限的。因而臨床診斷工作是復(fù)雜并充滿不確定性的。面對大量的臨床資料，又缺乏齊全的高精尖設(shè)備和上級醫(yī)師指導(dǎo)的環(huán)境下，如何去粗存精、去偽存真地分析、綜合和判斷，是全科醫(yī)師在基層需要面對的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。全科醫(yī)師常常不是等待完善了所有檢查、應(yīng)用醫(yī)院通用的診斷過程確診疾病后，再進(jìn)行治療。這在其他?？漆t(yī)師眼中可能被認(rèn)為是不科學(xué)的，似乎是與專科醫(yī)學(xué)的臨床策略背道而馳的。然而，對于處理一過性的、自限性、無法用疾病解釋的癥狀，全科醫(yī)療中的臨床策略可能是更有效的。因此，掌握正確的診斷策略尤為重要。

3.1 Murtagh安全診斷策略 該策略由澳大利亞著名家庭醫(yī)學(xué)專家John Murtagh根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗和理論研究結(jié)果提出，是一種被普遍采用、簡單、適合全科醫(yī)師的安全診斷策略，主要目的在于預(yù)防臨床診斷錯誤。Murtagh安全診斷策略的基本診斷思維包括以下5個自問自答的問題，結(jié)合以下案例向大家介紹。

案例：病人張某某，男性，65歲，以“反復(fù)上腹部不適12年，加重1個月”為主訴來診。該患12年前出現(xiàn)胃部不適、飽脹感伴有燒心，餐前明顯。5年前曾在某醫(yī)院行胃鏡檢查，診斷食管炎、糜爛性胃炎，采用14C-尿素呼氣試驗檢測幽門螺桿菌為陽性，未經(jīng)系統(tǒng)診治。1個月前自覺胃部不適加重，胃脹伴有呃逆，無規(guī)律，偶有右下腹疼痛，可耐受，可自行緩解無明顯體重下降。既往病史：原發(fā)性高血壓5年，血壓控制尚可。肥胖癥。查體：血壓140/90 mm Hg，體重指數(shù)（BMI）30，余無異常所見。

3.1.1 具有某種癥狀和體征的常見疾病有哪些 首先列出引起某種癥狀的常見疾病有哪些，然后搜集分析臨床資料，提出診斷假設(shè)。上述案例，臨床上考慮可能發(fā)生的常見疾病有：胃食管反流病、慢性胃炎、消化性潰瘍。

3.1.2 有沒有重要的不能被忽略的疾病 必須考慮需要除外的嚴(yán)重、危及生命的重要疾病。上述案例，臨床上考慮不能被忽略的嚴(yán)重疾病有：胃腸道惡性腫瘤、冠心病、門靜脈高壓和尿毒癥。

3.1.3 有沒有容易被遺漏和忽略的疾病 特指不會危及生命的、輕癥的疾病。這些不適癥狀和疾病一樣困擾病人，同樣不能漏診或忽視。上述案例，臨床上考慮容易被忽略的疾病可能有：慢性膽囊炎、慢性病胰腺炎、功能性消化不良、消化道運動障礙、鉛中毒等。

3.1.4 病人是否患有能引起多種癥狀的潛在疾病 當(dāng)病人存在多個癥狀或體征，可能是典型癥狀或癥狀群，也可能是不典型或不相關(guān)的癥狀，是醫(yī)師感到困惑。當(dāng)需要考慮一個診斷將所有癥狀聯(lián)系起來時，John Murtagh教授在《Murtagh’s全科醫(yī)學(xué)》介紹了14種全科醫(yī)療中容易被忽略的潛在疾病，其中前7中最為常見，可供借鑒。包括：①抑郁癥；②糖尿病；③藥物濫用；④貧血；⑤甲狀腺和其他內(nèi)分泌疾??；⑥脊柱疾病；⑦尿道感染；⑧慢性腎功能衰竭；⑨惡性疾病；⑩HIV感染與AIDS；?較少見的細(xì)菌感染：結(jié)核、梅毒；?少見病毒感染：肝炎/EB病毒/巨細(xì)胞；?神經(jīng)性疾病；?結(jié)締組織病和血管炎。

3.1.5 病人是不是有什么話還沒有說 病人可能有意或無意隱瞞或忽視一些癥狀，這種情況?？赡芘c精神心理問題、性問題、藥物濫用問題、家庭與工作背景因素等相關(guān)。與病人建立良好的、長期的、穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系，尊重、關(guān)心、同情病人，長期積累的了解病人，以及從整體觀點出發(fā)的思維原則的合理運用等均有助于病人的表達(dá)，為臨床診斷提供有益的線索。

3.2 全科醫(yī)療診斷思維三階段模型 研究顯示，在基層醫(yī)療實踐中,全科醫(yī)師在實際工作中的診斷程序并不總是按照傳統(tǒng)教科書中所描述的臨床診斷過程作出最終診斷的步驟進(jìn)行。通常在問診的早期就形成了診斷假設(shè)，并在假設(shè)-演繹推理中指導(dǎo)后續(xù)的病史采集和體格檢查。C Heneghan 和P Glasziou等英國全科醫(yī)學(xué)學(xué)者提出了一個適合全科醫(yī)師日常診療實踐中使用的診斷思維三階段模型，見圖1。每個階段運用一種或多種不同的臨床推理方法。首先，建立初步診斷。在問診初期，通常采用現(xiàn)場即刻診斷法、自我診斷、列出主訴和模型識別方法建立初步診斷假設(shè)。然后，驗證、修正診斷假設(shè)。采用限制性除外診斷（Murtagh,s診斷策略）、定位和定性歸縮診斷逐步驗證、概率推理、模型識別驗證診斷、臨床預(yù)測規(guī)則等策略和方法驗證診斷假設(shè)，修正診斷。最后，確認(rèn)最終診斷。對于某些疾病，如痤瘡，若在第一階段能夠基本確定診斷，可以跳過第二步，直接確診。大約50%～60%的病例不能明確診斷，需要通過進(jìn)一步檢查、診斷性治療以及“等等看”策略，利用時間幫助診斷以確診。對于仍不能診斷的病例，一般可選擇以下策略：重新搜集資料進(jìn)一步驗證，試驗性研究，與病人分享不確定性、推遲診斷，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。針對具體的臨床病例，一般不能通過單一的推理方法獲得可靠的結(jié)論，往往需要綜合運用多種臨床推理方法，形成一定的臨床診斷策略或診斷思維程序，來明確診斷。

圖1 全科醫(yī)療診斷思維三階段模型

4 全科醫(yī)療中臨床診斷思維原則

全科醫(yī)療中的臨床診斷思維原則包括以下8個方面，全科醫(yī)師在日常診療實踐中應(yīng)遵循的首要原則是以人為中心的原則。

4.1 以人為中心的原則 全科醫(yī)師在臨床實踐過程中的關(guān)注點始終是服務(wù)對象，是作為一個整體的人，而不僅僅是疾病或健康問題。以人為整體的診斷思維包括兩個過程，即以疾病為中心的診斷思維和以人為中心的診斷思維。前者需要了解病人的病史、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查結(jié)果；后者需要了解病人的想法和感受、憂慮或恐懼以及對本次就診和未來健康的期望和愿望等，從軀體、心理、社會、文化和客觀存在等多角度識別和處理健康問題，并予以不同的權(quán)重加權(quán)加以應(yīng)對。

4.2 假設(shè)有病的原則 全科醫(yī)師在接診時，無論遇見因何種原因就診的病人，都應(yīng)該首先建立一個該病人可能患有某種疾病，甚至是急性、嚴(yán)重疾病的可能，如快速識別胸骨中部壓榨性疼痛癥狀是不是由心絞痛或心肌梗死引起、頭痛伴頸強直是不是由腦膜炎引起等，以避免誤診、漏診，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。全科醫(yī)師經(jīng)常要想要做的是排除診斷，而不是確定診斷，決策是否需要搶救治療、緊急處理及立即轉(zhuǎn)診。

4.3 假設(shè)是常見病的原則 全科醫(yī)師的服務(wù)對象是相對固定的人群，是以社區(qū)為范圍的，全科醫(yī)師應(yīng)掌握社區(qū)疾病譜及患病率情況。根據(jù)該社區(qū)的疾病概率，首先考慮社區(qū)常見病多發(fā)病。

4.4 假定是器質(zhì)性疾病的原則 盡管基層全科醫(yī)師比醫(yī)院專科醫(yī)師更有機會接觸更多的功能性疾病，但對于健康問題的診斷和鑒別診斷來講，總是應(yīng)該首先建立一個可能是器質(zhì)性疾病的診斷假設(shè)，運用協(xié)調(diào)性、綜合性照顧的原則和方法，慎重診斷。出于對生命的尊重和健康的愛護(hù)，無論多么謹(jǐn)慎都是不過分的。

4.5 重要疾病優(yōu)先檢查的原則 日常臨床診療中的重要疾病是指一些危及生命的、惡性的以及急性需要立即處理的疾病，如惡性腫瘤、腦卒中、冠心病、心律失常、嚴(yán)重的感染、兒科、外科與婦科急癥等。判斷某一癥狀可能是哪種疾病時，我們一般先列出一個疾病列表，按照可能發(fā)生概率的大小進(jìn)行排序，同時要考慮先行檢查重要疾病，盡可能地不漏診。一旦漏診，會給病人及其家庭帶來無法彌補的損失，難以被人接受。同時也規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛。

4.6 一元和多元有機結(jié)合的原則 病人就診的癥狀常常不是一個，而是多個癥狀。對于涉及多個器官系統(tǒng)的癥狀群，可能是典型的，但臨床上也常見不典型的癥狀群，需要考慮用一元論或多元論來解釋。?？漆t(yī)療通常采用一元論優(yōu)先的原則，而在基層，建議按照“3s規(guī)則”先從個別問題推理，遵循一元和多元有機結(jié)合的原則。所謂“3s規(guī)則”是指對于問題列表中的每個臨床問題最少有3解釋的臨床思維習(xí)慣。

4.7 可能優(yōu)于肯定的原則 在基層全科醫(yī)療中，特別是對于首次就診的病人，全科醫(yī)師作出一個肯定診斷是少見的現(xiàn)象，多數(shù)是初步、可能的診斷。有時候需要先根據(jù)初步診斷制定處理方案，臨床診斷并不總是先于臨床治療，這本身就是一種臨床診斷策略。臨床上，確診疾病和治療疾病所需要的臨床信息往往有質(zhì)的區(qū)別，而且通常做出治療決策需要較少的臨床信息。而且，如果給予試驗性治療后，如果病人癥狀緩解，病情好轉(zhuǎn)，可以支持某種疾病的診斷，反之，能排除該種疾病或支持其他疾病的診斷，重構(gòu)診斷列表。

4.8 基于循證診斷的原則 將循證醫(yī)學(xué)的理論和方法運用到臨床診斷過程中被認(rèn)為是一種科學(xué)、定量的臨床推理和診斷思維方法，循證診斷（Evidence-based diagnosis）可以幫助我們定量地分析疾病發(fā)生的可能性，選擇診斷性試驗并解釋檢查結(jié)果，有助于提高診斷質(zhì)量和效率。盡管目前其在基層醫(yī)療中應(yīng)用還有很多局限性，但將現(xiàn)有最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗與病人的需求和意愿有機結(jié)合以提供最佳的臨床決策是全科醫(yī)師應(yīng)始終堅持和追求的重要原則之一。

政策與法規(guī)

收稿日期：（2016-01-25）

【文章編號】1672-7185（2016）02-0009-04

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2016.02.006

【中圖分類號】R192

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A