廣東某大型公立醫(yī)院門診靜脈輸液管控的實(shí)踐與探索

姜 立 李俏君 旋妮玲

廣東某大型公立醫(yī)院門診靜脈輸液管控的實(shí)踐與探索

姜 立 李俏君 旋妮玲

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步深化，公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、加快轉(zhuǎn)型已經(jīng)成為業(yè)界共識。控制門診靜脈輸液是符合醫(yī)改方向的一個重要管理舉措，無論是對于醫(yī)院結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，還是防止濫用輸液都具有十分重要的意義。目前，各大公立醫(yī)院都在紛紛開始推行。筆者以廣東省人民醫(yī)院門診輸液管控為例，通過實(shí)施管控門診輸液，探索如何逐步推動公立醫(yī)院改革，使公立醫(yī)院回歸到收治疑難重癥疾病軌道，力求為其他醫(yī)院開展相關(guān)管控措施提供參考依據(jù)。

大型公立醫(yī)院;靜脈輸液;管控

我院自2015年8月起，率先在廣東省綜合型醫(yī)院中試行門診靜脈輸液管控，以“加強(qiáng)宣傳，積極引導(dǎo)，分步實(shí)施、穩(wěn)步推進(jìn)”為原則，措施實(shí)施以來門診輸液量得到有效控制與降低，輸液反應(yīng)次數(shù)明顯減少，取得了較好成效。本文以我院為例，著重論述了在實(shí)施門診靜脈輸液控制過程中的措施和實(shí)施效果，以及存在問題。

1 國內(nèi)門診靜脈輸液及管控現(xiàn)狀

早在2013年12月，國家衛(wèi)計委公布了“合理用藥十大原則”，明確了臨床用藥的四大基本原則:用藥應(yīng)遵循“能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液”。但是，醫(yī)院對門診輸液的門檻設(shè)置低，對患者適應(yīng)癥把控松，再加上個別醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥公司的經(jīng)濟(jì)驅(qū)動，從而導(dǎo)致靜脈輸液泛濫的現(xiàn)象成了中國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu):從小診所到大門診部，再到各大醫(yī)院門診的通病，人滿為患的“吊瓶森林”已成為中國國情，超級耐藥細(xì)菌無情肆虐，已經(jīng)到了不可控制的地步。

這種現(xiàn)象觸動了部分地方政府和醫(yī)院的調(diào)控神經(jīng):如:倒逼出了安徽史上“最嚴(yán)的限抗令”，53種常見病不需輸液;杭州邵逸夫醫(yī)院、寧波市第一醫(yī)院、江西南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院、北京航空總醫(yī)院等紛紛跟進(jìn)對門診靜脈輸液進(jìn)行了管控甚至取消。2015年江蘇省衛(wèi)計委下發(fā)通知，對門診輸液做出最新規(guī)定:從2016年7月1日起，除兒童醫(yī)院，全省二級以上醫(yī)院全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物;2016年前，除了兒童醫(yī)院，全省二級以上醫(yī)院全面停止門診患者靜脈輸液，引發(fā)了社會的熱議。經(jīng)過全國各地多家醫(yī)院的試點(diǎn)，除了剛開始群眾一哄而散的抱怨，并沒有看到這一模式產(chǎn)生的危害，反而我們看到大型公立醫(yī)院，通過限制靜脈輸液，有效轉(zhuǎn)變了門診病種結(jié)構(gòu)，將一些門診常見病、多發(fā)病的患者分流至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);大大減少了藥物不良反應(yīng)，大量人群免除了不必要的痛苦和醫(yī)療風(fēng)險。可以說，控制門診靜脈輸液不僅僅是有效應(yīng)對抗菌藥物耐藥性的有力舉措，更是大型醫(yī)院分級診療的必經(jīng)之路。

2 靜脈輸液難以控制的原因

靜脈輸液在目前臨床上廣泛應(yīng)用，卻又是公認(rèn)最危險的給藥方式，除了因?yàn)榇罅靠咕幬锪魅氩∪搜?，帶來的人體細(xì)菌耐藥性現(xiàn)象越發(fā)嚴(yán)重，重癥感染面臨無藥可用的現(xiàn)象越來越突出外，一些門診靜脈輸液帶來的藥物不良反應(yīng)，如醫(yī)源性感染、發(fā)熱/過敏反應(yīng)、誘發(fā)肺水腫等等。

2.1 醫(yī)生診療習(xí)慣難以改變

門急診靜脈輸液習(xí)慣的養(yǎng)成不是一朝一夕的事，在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家里眼中，輸液相當(dāng)于一場小手術(shù)，這樣的“風(fēng)險”本可以避免。要想徹底改變，不僅需要政府主管部門大力推動宣教，還需要以大型醫(yī)院為代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極引導(dǎo)實(shí)施，廣大患者積極配合。在實(shí)施過程中，政府主導(dǎo)是保障，醫(yī)院實(shí)施是關(guān)鍵，患者轉(zhuǎn)變是目標(biāo)。處于關(guān)鍵地位的醫(yī)院，或者說是醫(yī)院的醫(yī)生占據(jù)相對的主動權(quán)，這就要求醫(yī)生在診療過程中，要遵守醫(yī)療常規(guī)，不亂用不濫用靜脈輸液，積極配合政府扭轉(zhuǎn)社會偏頗觀點(diǎn)，適度合理醫(yī)療。

2.2 患者就診觀念

長期以來，由于門診輸液成為一種治療習(xí)慣，很多患者仍然保持著“輸液病痊愈快”的傳統(tǒng)觀念，相關(guān)統(tǒng)計顯示，2010年我國平均每人輸液8瓶，門診輸液率高達(dá)60%至70%，人均抗生素使用量是國際水平的10倍左右，其中八成左右患者根本不需要使用抗生素。

3 我院實(shí)施門診靜脈輸液管控的步驟及成效

我院作為一家門診量大，門診輸液多的大型綜合性醫(yī)院。2014、2015年門診量均達(dá)到400多萬，日均門診靜脈輸液超過250人次以上，高峰時達(dá)到500人次/天。2015年下半年以來，為有效應(yīng)對分級診療的形勢，減少門診藥物不良反應(yīng)，積極推進(jìn)大型綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級，我院決定在我院最大的門診部試行門診靜脈輸液管控措施?？紤]到群眾的接受度，為平穩(wěn)過度，試運(yùn)行采用“加強(qiáng)宣傳，積極引導(dǎo)，分步實(shí)施、穩(wěn)步推進(jìn)”的方式，避免一刀切的武斷措施帶來群眾的負(fù)面投訴。

3.1 加強(qiáng)健康宣教，做轉(zhuǎn)變?nèi)罕娪^念的先行者

3.1.1 健康宣教在就診之前 醫(yī)院由醫(yī)務(wù)部門牽頭，在試運(yùn)行期間多次組織多部門協(xié)調(diào)會，明確門診靜脈輸液管控的要求。為避免就診患者反應(yīng)過激，醫(yī)院藥學(xué)部積極進(jìn)行藥物使用引導(dǎo)，通過編制《患者安全用藥小手冊》，張貼《患者靜脈用藥安全小知識》宣傳欄，培育患者正確的治療觀。門診部門認(rèn)真做好導(dǎo)診分流服務(wù)，通過預(yù)約掛號、導(dǎo)診分診等環(huán)節(jié)向咨詢服務(wù)的患者發(fā)放宣傳冊，向患者進(jìn)行健康宣教。在患者就診的流程之前，就首先將輸液管控的意識在患者中進(jìn)行傳播，耳濡目染，減輕醫(yī)生診療釋疑環(huán)節(jié)的壓力，有效化解了醫(yī)生在執(zhí)行政策中的抵觸情緒。

3.1.2 接受轉(zhuǎn)變在就診之中 對于患者而言，醫(yī)生的宣教是最容易接受的。因此，除了就診之前的健康宣教外，在輸液管控的實(shí)操中，醫(yī)院對臨床科室出診醫(yī)師首先進(jìn)行宣傳告知，在醫(yī)生群體中進(jìn)行輸液管控的政策引導(dǎo)，并通過處方點(diǎn)評的方式，對多名習(xí)慣于開輸液處方的醫(yī)師事先進(jìn)行重點(diǎn)談話，提前告知醫(yī)院的管控措施。在得到醫(yī)師們的廣泛認(rèn)同后，于2015年8月10日正式在醫(yī)院全部門診實(shí)施靜脈輸液管控。同時，通過對醫(yī)生的有效引導(dǎo)，患者在就診期間，開始逐步嘗試接受門診靜脈輸液管控的事實(shí)。

3.1.3 傳播觀念在就診之后 “能吃藥不打針，能打針不輸液”，治療手段與病情相適應(yīng)，這個醫(yī)學(xué)的基本原則應(yīng)當(dāng)重新回歸。通過就診之前、就診之后的反復(fù)溝通與宣傳，讓患者了解到過度醫(yī)療的危害，明白不必要的治療只會讓副作用激增，樹立:“院門診能解決的問題，他就不應(yīng)該接受輸液。將靜脈輸液的范圍控制在急診和住院”的觀念，自覺向身邊的群眾傳播輸液合理性的觀念。能有效對過度醫(yī)療起到遏制作用。

3.2 分步有序?qū)嵤?，密切監(jiān)控門急診輸液存量

醫(yī)院在分步實(shí)施門急診輸液管控中，分成超量、超病種、超藥品三步實(shí)施。并根據(jù)各階段管控成效，調(diào)整分步的實(shí)施進(jìn)度，確保門急診靜脈輸液管控平穩(wěn)推進(jìn)。

3.2.1 超量管控是門急診輸液管控的基礎(chǔ) 醫(yī)院在實(shí)施初期，即通過信息系統(tǒng)禁止門、急診開具超過一天量的輸液處方。對極個別需要多天門、急診靜脈輸液的?？啤⒉》N，由所在科室的?？漆t(yī)生提出書面申請，經(jīng)由藥學(xué)、門診、質(zhì)控等多部門組成的專家組進(jìn)行討論后，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審批開放部門?？频亩嗵燧斠禾幏綑?quán)限。

3.2.2 超病種管控是門急診輸液管控的核心 無論是未來支付方式變革，還是臨床管理工具的不斷進(jìn)化，病種控費(fèi)、病種管理等依托病種的管理方式，將是醫(yī)療管理的精細(xì)延伸。因此，醫(yī)院引用安徽省衛(wèi)計委公布的53種不需輸液治療的病種，作為我院門、急診輸液超病種管控的第一步，強(qiáng)調(diào)對輸液適應(yīng)癥的管控。在實(shí)際推進(jìn)中，考慮到現(xiàn)有醫(yī)療流程中:醫(yī)師手寫門診病歷，門診病歷由患者自行保管的現(xiàn)狀下，對超病種用藥的處方點(diǎn)評難以有病情記錄依據(jù)，難以監(jiān)督醫(yī)師的診療行為。我院在2015年11月2日通過設(shè)立輸液箋制度，作為門診電子病歷系統(tǒng)尚沒有完善的補(bǔ)充，主要做法是:讓醫(yī)師在通過處方系統(tǒng)，開具輸液處方的同時，同時填寫簡要的輸液箋，輸入必要的患者信息，方可打印輸液處方;患者在取藥時，輸液處方和輸液箋需同時交給藥房，方可取藥。因此，有了回顧性的輸液箋，定期的輸液處方點(diǎn)評有據(jù)有查，成為超病種管控的關(guān)鍵一環(huán)。

3.2.3 超藥品管控是門急診輸液管控的拓展延伸

經(jīng)過半年門急診輸液的存量監(jiān)控，通過定期的輸液處方點(diǎn)評，有效抑制了超量、超病種輸液處方的開具。在前期，全面取消門診靜脈輸液使用控制性用藥的舉措、急診僅保留部分控制性用藥的基礎(chǔ)上，我院于2016年3月1日起，將門急診輸液管控的范圍拓展延伸到超藥品管控，全面禁止在門急診使用中成藥進(jìn)行靜脈輸液，并有計劃在下半年禁止絕大多數(shù)抗生素在門診的靜脈使用。

3.3 實(shí)時調(diào)整，密切關(guān)注控制成效

在三步措施的實(shí)施期，對于實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，我院也及時地給予調(diào)整，以杜絕漏洞。如:信息系統(tǒng)的漏洞被部分醫(yī)生利用，一個流水號給就診患者開具并打印七張輸液處方的拆分行為;輸液箋中要求醫(yī)師錄入的患者信息部分，有醫(yī)師圖簡便，以數(shù)字選項(xiàng)代替患者主訴;部分備案超量使用的?？?，出診醫(yī)生在適應(yīng)癥上把控不嚴(yán)等，我院積極利用信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)行漏洞完善，要求信息系統(tǒng)限制處方的拆分行為;對輸液箋進(jìn)行調(diào)整，規(guī)范了主訴、病情摘要(主要體征)和檢驗(yàn)檢查結(jié)果等三部分為必填項(xiàng)目;加強(qiáng)輸液處方的點(diǎn)評力度，每月定期在院內(nèi)進(jìn)行公示處罰等，時刻關(guān)注管控進(jìn)程，確保管控力度與深度“兩手抓，兩手硬”。

4 管控成效及存在不足

4.1 門診輸液管控成效

管控實(shí)施以來，通過門診巡查、處方點(diǎn)評、誡勉談話、處方公示等方式穩(wěn)步落實(shí)各步驟實(shí)施效果。在管控初期，隨著管控措施的不斷推進(jìn)，成效明顯，輸液量迅速從最初的日均230人次/天，降到2015年9月份的82.1人次/天，10月份管控出現(xiàn)了適度的疲性，部分管控漏洞、處罰力度不夠，輸液量出現(xiàn)適度反彈，在輸液箋功能完善、輸液點(diǎn)評力度加大、處罰公示出臺后，門診輸液量持續(xù)下降，目前門診的輸液總量已基本降到理想的狀態(tài)，見圖1。

圖1 醫(yī)院實(shí)施管控以來門診輸液量變動圖

4.2 急診輸液管控成效

急診的輸液量相對而言，受季節(jié)變化、節(jié)假日的影響較大，在實(shí)施管控以來，基本維持在80～120人次/天的輸液量，整體而言，相對平穩(wěn)。出現(xiàn)波峰的時間段，主要是國慶、元旦、春節(jié)等假期，以及流感爆發(fā)的季節(jié)交換時節(jié)。而從處方點(diǎn)評的細(xì)節(jié)來看，超天數(shù)、超病種的管控基本消除，急診的輸液管控空間，主要出現(xiàn)在適應(yīng)癥的把控不嚴(yán)、仍然存在的部分控制性藥品的使用規(guī)范等。在第三階段，全面取消中成藥制劑提取物的靜脈輸液后，急診輸液量的水分將進(jìn)一步壓縮，見圖2。

圖2 醫(yī)院實(shí)施管控以來急診輸液量變動圖

4.3 我院實(shí)施門急診靜脈輸液管控的不足及思索

我院在探索門急診靜脈輸液管控中，仍然遇到部分?？?、部分醫(yī)生的思維觀念轉(zhuǎn)變慢;監(jiān)控處罰時機(jī)滯后;門急診輸液統(tǒng)計口徑差異;超適應(yīng)癥輸液處方仍然存在;急診輸液指征把控不嚴(yán);急診控制性用藥仍然存有壓縮空間等問題，需要醫(yī)院通過信息系統(tǒng)功能完善、加大醫(yī)生宣教處罰力度、梳理數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑、堅持常態(tài)門急診輸液處方點(diǎn)評等方式，通過持續(xù)不懈的努力，進(jìn)一步壓縮門急診輸液的存量，為全面取消門診靜脈輸液，從嚴(yán)管控急診靜脈輸液打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.國家衛(wèi)生計生委等3部門關(guān)于加強(qiáng)合理用藥健康教育工作的通知［EB/OL］.(2013-10-31).http://www.nhfpc.gov.cn/xcs/s3581/201310/321acgf2b1c24302a8b4ebde1280c54e.shtm.

［2］寇宇龍.取消門診輸液是一種積極糾偏［EB/OL］.(2015-11-13).http://opinion.people.com.cn/n/2015/1113/c159301.27809639.html.

［3］趙延軍.實(shí)施輸液集中配置提高合理用藥水平［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008(6):120-121.

［4］黨玉梅，張會娥.門診輸液室感染危險因素分析及管理對策［J］.廣東微量元素科學(xué)，2016(2):64-67.

［5］Hc3i中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)，醫(yī)療論壇網(wǎng)，健康界，等.由限變禁:不只是“抗生素之戰(zhàn)”［J］.健康管理，2016(1):11-19.

［6］王 奇.輸液不是“萬能藥”，這些病不要亂輸液［J］.決策探索(上半月)，2015(12):86.

Practice and Exploration of the Management and Control of Outpatient Intravenous Infusion in a Large Public Hospital in Guangdong

JIANG Li，LI Qiaojun，XUAN Niling

To further deepen the reform of the medical and health system，public hospitals to strengthen internal management to accelerate the transformation of the industry has become a consensus.The outpatient infusion is an important management measure in the direction of reform，whether it is for the hospital restructuring，or prevent the abuse of transfusion is very important.At present，the major public hospitals have begun to implement.This paper with the Guangdong Provincial People's hospital outpatient infusion control，for example，by exploring the implementation of control in outpatient infusion，exploring how to gradually promote the reform of public hospitals，public hospitals return to were difficult and severe disease track，strive for other hospitals to carry out the relevant control measures to provide reference.

The Large Public Hospital;Vein Infusion;Management and Control

Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou510080，China

R197.323.2

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.033

姜 立 李俏君 旋妮玲:廣東省人民醫(yī)院//廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東廣州 510080