廣州某醫(yī)院醫(yī)保病人血液透析費用的影響因素分析

劉 敬 曹 杰 蕭倩筠

廣州某醫(yī)院醫(yī)保病人血液透析費用的影響因素分析

劉 敬 曹 杰 蕭倩筠

目的分析血液透析醫(yī)保病人月平均醫(yī)療費的影響因素，提出相應(yīng)的意見和建議，為醫(yī)保行政管理部門今后政策的制定和醫(yī)院的控費提供依據(jù)。方法抽取廣州市某三甲醫(yī)院2012年7月－2014年6月的廣州醫(yī)保患者的血液透析費用進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果不同參保類型的血液透析月平均醫(yī)療費用具有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論轉(zhuǎn)變健康管理模式，加大對預(yù)防保健和門慢的資金投入;加強血液透析的臨床監(jiān)管，控制“材占比”等是控制醫(yī)療費快速增長的有效手段。

血液透析;費用;影響因素

慢性腎臟病的防治已經(jīng)成為全世界面臨的公共衛(wèi)生問題之一。截至2014年底，我國60歲以上老年人口已經(jīng)達到2．12億，占總?cè)丝诘?5．5%，人口老齡化情況嚴(yán)重。慢性腎衰竭已經(jīng)成為威脅其生存的疾病之一。我國是慢性腎炎高發(fā)國，以慢性腎炎為終末期腎病原發(fā)病因的透析者高達60%，這與國外透析者病因構(gòu)成存在很大差異［1］。目前對腎功能衰竭的患者治療除采取腎臟移植手術(shù)外，血液透析治療作為目前比較有效的治療手段，在降低死亡率、改善患者的生活質(zhì)量方面起著不可或缺的重要作用。隨著腎臟替代療法的普及和不斷完善，維持性透析患者的生存率和生活質(zhì)量逐步提高［2］。為了滿足腎透析患者的醫(yī)療需求，減少患者負(fù)擔(dān)，廣州市從2003年開始實施尿毒癥血液透析治療的門特項目，取得良好的社會效益。本文通過對廣州某三甲醫(yī)院2012年7月－2014年6月連續(xù)2個社保年度血透患者的費用及其影響因素進行分析，探討影響腎透析費用的主要因素，為更好地醫(yī)?？刭M提出依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 研究對象

回顧性調(diào)查廣州市某三級甲等醫(yī)院2012年7月－2014年6月的303個血液透析醫(yī)保患者的醫(yī)療費用。

1．2 研究方法

通過醫(yī)保報表收集血液透析患者的費用情況，根據(jù)門特號通過HIS系統(tǒng)調(diào)取患者的基本信息，按照廣州市醫(yī)保局的結(jié)算原則通過數(shù)據(jù)透視表，按個人電腦號為唯一識別碼對血液透析患者每月的門特費用進行累加處理。最后以身份證號碼為唯一識別碼對血液透析患者的費用進行處理。利用SPSS 13進行數(shù)據(jù)錄入，對不同參保類型、性別、年齡等方面的差異進行卡方檢驗分析。

2 結(jié)果

2．1 調(diào)查對象的基本情況

此次研究對象主要有303人。其年齡、性別、參保類型見表1。

表1 血透患者的基本情況(n)

2．2 調(diào)查對象的月平均醫(yī)療費等情況見表2。

表2 血透患者的月平均醫(yī)療費等情況(元)

2．3 不同特征的血透患者的月平均醫(yī)療費情況

對不同特征的血透患者的月平均醫(yī)療費用采用獨立樣本的t檢驗或單因素方差分析(One－Way ANOVA)，不同特征血液透析患者的月平均醫(yī)療費情況見表3。從表3中可以看出，職工醫(yī)保血透患者的月平均醫(yī)療費高于居民醫(yī)?；颊撸⑶揖哂酗@著性差異(P=0.008)。不同性別、不同年齡段的血透患者的月平均醫(yī)療費沒有顯著性差異(P= 0.124，P=0.376)。

表3 不同特征血液透析患者的月平均醫(yī)療費比較 (±s)

表3 不同特征血液透析患者的月平均醫(yī)療費比較 (±s)

人數(shù) 月平均醫(yī)療費參保類型職工醫(yī)保 275 7 696．90±11 873．59居民醫(yī)保 28 6 696．20±2 053．87 t 2．668 P 0．008性別男163 7 760．77±1 943．20 女140 7 422．40±1 859．92 t 1．541 P 0．124年齡30歲以下 13 7 761．78±1 952．72 31～40歲 13 8 333．64±1 305．02 41～50歲 24 7 070．10±2 502．19 51～60歲 64 7 483．17±2 044．56 61歲以上 189 7 652．36±1 804．50 F 1．061 P 0．376

3 討論

3．1 血液透析患者以老年人居多

從表1中可以看出，血透患者的年齡主要集中在50歲以上，占研究對象的83.5%。這表明在誘發(fā)尿毒癥的原因中，年齡是一個值得我們關(guān)注的因素［3］。筆者認(rèn)為這跟隨著年齡的增加，腎小球的濾過率就會相對減少，腎臟的功能發(fā)生退行性變化有關(guān)。在正常情況下，老年人的腎臟功能可以滿足日常所需，但是一旦發(fā)生感冒、藥物性腎損傷、大出血、長時間失水等情況，很容易引起腎臟功能損傷，嚴(yán)重者發(fā)展成為尿毒癥患者。

3．2 自費費用相對較低，乙類材料的先自付比例為零

從表2中可以看出，腎透析的自費費用只占月平均醫(yī)療費的1%左右，乙類項目的先自付金額為零。這跟廣州市醫(yī)保局針對尿毒癥的血液透析門特的結(jié)算政策有關(guān)，廣州醫(yī)保的透析門特在結(jié)算時有兩大特色。一是取消了醫(yī)保統(tǒng)籌金起付線;二是取消了乙類項目的先自付費用。透析門特政策的實施大幅度地減少了醫(yī)保患者的費用支出。以一次性使用血液透析管5 000元一套為例，僅此一項費用，在職職工醫(yī)保門特結(jié)算費用比住院結(jié)算費用少支付500元。很多血液透析患者在讀懂透析的門特政策后，即使本人的病情達到住院標(biāo)準(zhǔn)也是首選門特治療。這無疑增加了血液透析的門特費用，加大了醫(yī)院的控費壓力。

3．3 不同參保類型的血液透析患者的月平均醫(yī)療費的差異顯著

從表3中可以看出，職工醫(yī)?；颊叩脑缕骄t(yī)療費用高于居民醫(yī)?；颊叩脑缕骄t(yī)療費用，且不同參保類型的血液透析患者的月平均醫(yī)療費的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為這一方面是因為醫(yī)保待遇的調(diào)整和患者健康意識的提高，患者的就醫(yī)需求也不再滿足于基本醫(yī)療保險“保基本”的現(xiàn)狀［4］。另一方面，我國目前分級診療機制并不完善，雖然大醫(yī)院的報銷比例較高，給患者帶來實惠，但同時也會帶來醫(yī)療資源的浪費［5］。有專家研究認(rèn)為，患者自付比例如果低于20%，將會造成誘導(dǎo)性消費。我國社保的負(fù)擔(dān)能力有限，還是“低水平，廣覆蓋”的性質(zhì)，血液透析是一種高消耗的治療方式，對其所采取的政策不僅僅影響患者的治療水平，還關(guān)系到醫(yī)?；鸬陌踩?，其政策的影響廣泛而深遠(yuǎn)。

4 對策

4．1 加強尿毒癥患者的早期診斷和預(yù)防

健康管理能有效降低個人的健康風(fēng)險，同時降低醫(yī)療費用開支。有調(diào)查研究表明，控制尿毒癥的有效方法是將治療前移到早期預(yù)防和診斷，如果將部分基金用在效果好、成本低的早期診斷、高危人群篩查和干預(yù)方面。成立由腎內(nèi)科醫(yī)生為主，其他?？漆t(yī)生協(xié)助的篩查小組，以基層為單位逐步完成高危人群篩查、診斷和干預(yù)等，將會提高基金的使用效率［6］。建議醫(yī)保行政管理部門轉(zhuǎn)化觀念，改變現(xiàn)有的被動治療，變?yōu)橹鲃臃烙慕】倒芾砟Ｊ剑瑥亩_到以較少的錢，辦更多的事，減少醫(yī)療費用支出，維護人民群眾健康。

4．2 加強對血透患者治療的臨床監(jiān)管

按照臨床路徑的模式對血液透析患者的就醫(yī)流程進行監(jiān)管，制定臨床路徑后，醫(yī)院或者醫(yī)保行政管理部門可以通過HIS實時監(jiān)測醫(yī)生的診療行為是否規(guī)范，對異常行為及時報警，方便快捷，監(jiān)管成本低。另一方面臨床路徑也可以促進單病種付費，使付費更透明。

4．3 強化醫(yī)院內(nèi)部管理，控制“材占比”

一方面由于廣州市的同類材料的報銷比例一致，不論是進口材料、國產(chǎn)材料，均按照一定比例報銷。另一方面廣州市的材料實施的是順價加成政策，即進價1 000元(含1 000元)以內(nèi)的材料加收10%，購進價1 000元以上的實行累計差率，1 000元以上的部分加收8%，單次一次性醫(yī)用耗材加收最高部分不得超過800元，高值耗材的利潤空間很少。醫(yī)院管理部門可以通過統(tǒng)計學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的角度找出使用率高，價格相對低廉，療效好的材料，集中招標(biāo)。通過跟器械供貨商談判等機制，壓低虛高材料費。在保證醫(yī)療治療和醫(yī)療安全的前提下，主動降低“材占比”，減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險基金的利用效率，確保醫(yī)、保、患三方利益［7］。

4．4 建立有效的激勵機制

目前的血液透析的結(jié)算方式實施的是平均醫(yī)療費定額結(jié)算，超支根據(jù)結(jié)余情況進行補償，結(jié)余沒有獎勵。這種結(jié)算模式雖然有利于控制醫(yī)療費用的過快增長，簡單易行。但是由于結(jié)余沒有獎勵，不能充分激發(fā)醫(yī)院醫(yī)生的工作熱情，在不超費的情況下，醫(yī)生和醫(yī)院的控費積極性不大［8］。

［1］ 祝延紅，胡善聯(lián)，陳新樂．血液透析與腹膜透析的費用及疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)分析［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2003，19(7):413－416．

［2］ 陳 林，劉日光，陳浩雄，等．碳酸鑭對維持透析患者高磷血癥的療效分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(7):36－37．

［3］ 鄭振蘭，陳淑萍，劉秀珍，等．尿毒癥患者透析現(xiàn)狀調(diào)查［J］．中國實用醫(yī)藥，2015(17):289－291．

［4］ 盛寶軍，高祖明．醫(yī)療保險與基本醫(yī)療需求［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，1995(9):49．

［5］ 謝劍峰，周壽祺，祝榮華，等．實施“契約式”分級診療的政策障礙與對策［J］．中國衛(wèi)生資源，2015(5):322－325．

［6］ 王海燕．譯后評論:我國慢性腎臟病的新數(shù)據(jù)及其警示［J］．英國醫(yī)學(xué)雜志(中文版)，2006(3):136．

［7］ 郭瀟雅．打響“材占比”戰(zhàn)役［J］．中國醫(yī)院院長，2014(19):68 －69．

［8］ 吳 晶．淺談激勵機制在醫(yī)院管理中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(1):121－122．

R1-9

B < class="emphasis_bold">doi:1

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．044

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技重大項目(編號:穂衛(wèi)科教［2015］17號)

劉 敬 曹 杰 蕭倩筠:廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州510180