中醫(yī)古籍相關(guān)妊娠時(shí)疫的文獻(xiàn)梳要

龐穎 劉雁峰 王鐵楓 史亞婷

疫病，是由疫癘病邪引起的具有強(qiáng)烈傳染性和廣泛流行性的一類急性發(fā)熱性疾病的總稱，古稱瘟疫、天行、時(shí)疫、疫癘等[1]?！墩f(shuō)文解字·卷七》中記載：“疫，民皆疾也?！盵2]美國(guó)歷史學(xué)家威廉·麥克尼爾在其著作《瘟疫與人》中指出“先于人類就業(yè)己存在的傳染病，將會(huì)與人類始終同在，并一如既往，仍將是影響人類歷史的基本參數(shù)和決定因素之一”[3]。疫災(zāi)是始終與人類相伴的頂級(jí)自然災(zāi)害之一[4]?？v觀中國(guó)歷史，疫病造成了大量的人口死亡和經(jīng)濟(jì)損失，甚至影響政局穩(wěn)定。在科技發(fā)達(dá)的今天，瘟疫與人類仍如影隨形。一方面，鼠疫、霍亂等傳統(tǒng)瘟疫有復(fù)活爆發(fā)的可能，另一方面新的烈性傳染病又不斷涌現(xiàn)，SARS、埃博拉、中東呼吸綜合征等陰影尚未散去，爆發(fā)于2019年底的新型冠狀病毒疾病(Corona virus disease-2019，COVID-19)又讓全球神經(jīng)緊繃。時(shí)疫與人類協(xié)同進(jìn)化，如幽靈般威脅著人類的健康和社會(huì)的安定。

對(duì)于妊娠期女性這一特殊人群來(lái)說(shuō)，醫(yī)患都更加謹(jǐn)慎，也更強(qiáng)調(diào)預(yù)防調(diào)護(hù)，以確保自身和腹中胎兒的健康。中醫(yī)學(xué)對(duì)疫病的防治有著豐富的實(shí)踐理論和寶貴的經(jīng)驗(yàn)積累，幾千年來(lái)對(duì)華夏民族的繁衍功不可沒(méi)。其中，中醫(yī)學(xué)在妊娠期感染時(shí)疫的防治方面也自古積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者經(jīng)查閱中醫(yī)古籍文獻(xiàn)，結(jié)合歷史背景，對(duì)歷代醫(yī)家關(guān)于妊娠時(shí)疫的論述及觀點(diǎn)作了初步的整理，以期為此次疫情中妊娠期感染疫毒的診治俸以可循之繩墨。

1 隋唐時(shí)期

目前現(xiàn)存古醫(yī)籍中有明確記載關(guān)于妊娠期間感染時(shí)疫的文獻(xiàn)，見(jiàn)于巢元方《諸病源候論·妊娠胎死腹中候》，曰：“驚動(dòng)倒仆、染瘟疫、傷寒，邪毒入胞臟，致令胎死。”[5]胎在母腹，與母同呼吸、共安危，病則俱病，安則俱安。因而妊娠期間感染瘟疫必然對(duì)胎兒有很大威脅，甚至導(dǎo)致胎兒死亡?？梢?jiàn)這一時(shí)期的醫(yī)家開(kāi)始認(rèn)識(shí)到孕婦一旦感染瘟疫就會(huì)對(duì)腹中胎兒造成不良影響。昝殷在《經(jīng)效產(chǎn)寶·卷之上·妊娠傷寒熱病防損胎方論第八》中亦有記載“非即之氣，傷折妊婦，熱毒之氣，侵損胞胎，遂有墮胎漏血，俱害子母之命”[6]，認(rèn)為妊娠患時(shí)疫，熱毒熏灼，可致胎損、胎死，甚則母子俱損。特別是在妊娠早期，受胎三月內(nèi)，遂物變化，稟質(zhì)未定，更易使胎兒受損。

隋唐時(shí)期是疫病發(fā)生的低谷期，歷史地理學(xué)家認(rèn)為隋唐時(shí)期疫災(zāi)較少除了有社會(huì)穩(wěn)定、國(guó)力強(qiáng)盛的因素，還與溫暖的氣候密切相關(guān)[9]。

2 宋金元時(shí)期

北宋時(shí)期統(tǒng)治者積極采取預(yù)防各種措施預(yù)防疫病發(fā)生；南宋時(shí)期時(shí)戰(zhàn)亂、瘟疫發(fā)病較多，僅南宋150年左右有記載大瘟疫流行就有28次。但這一時(shí)期關(guān)于瘟疫預(yù)防和治療的著作卻比較少，且多承自隋唐。

陳自明在《婦人大全良方·卷之十四·妊娠傷寒方論第五》論曰：“夫四時(shí)之間，忽有非節(jié)之氣。如春應(yīng)暖而反寒；夏應(yīng)熱而反冷；秋應(yīng)涼而反熱；冬應(yīng)寒而反暖，非其節(jié)而有其氣。而一氣之至，無(wú)人不傷，長(zhǎng)少雖殊，病皆相似者，多挾于表毒也。言其時(shí)普行此氣，故云此時(shí)氣也。妊娠遇之重者，致傷胎也。”[7]朱肱在《類證活人書(shū)》中也有論述：“娠婦傷寒，仲景無(wú)治法，用藥宜有避忌。不可與尋常婦人一概論治也?！盵8]對(duì)時(shí)疫的發(fā)病原因開(kāi)始有了初步的認(rèn)識(shí)和探索，并且認(rèn)識(shí)到了妊娠期婦女感染時(shí)疫后其論治應(yīng)不同于仲景傷寒法，也應(yīng)不同于尋常婦人的治療。

3 明朝時(shí)期

明朝財(cái)貿(mào)交通日益發(fā)達(dá)，使得許多新、舊傳染病接踵而來(lái)，流行很為嚴(yán)重。史料記載明朝有118個(gè)疫災(zāi)年份，平均2.34年就有一年疫病流行，每年發(fā)生1.54次疫病傳播，這在中國(guó)歷史上也是少見(jiàn)的[9]。元末明初醫(yī)家王履分析這一時(shí)期的疫病與張仲景《傷寒論》中理論有很大差異，將溫病從傷寒中劃分出來(lái)。妊娠時(shí)疫也被作為溫病學(xué)中重要的分支領(lǐng)域獲得了更多醫(yī)家的關(guān)注。

3.1 記載方藥，治療原則體現(xiàn)“治病與安胎并舉”

萬(wàn)全[10]《萬(wàn)氏婦人科·胎前章·妊娠傷寒》有記載“若天行時(shí)氣傳染者，只依上法，分六經(jīng)表里治之無(wú)失?；蛴诔醪≈畷r(shí)，用敗毒散加和胎藥解之，亦是妙方。人參，羌活，前胡，柴胡，白茯，甘草，川芎，枳殼，桔梗，黃芩，白術(shù)，蘇葉，葛根，蔥白，姜引，水煎，熱服，得汗而解”，不僅列出了妊娠期感染時(shí)疫的具體治療方藥，而且強(qiáng)調(diào)“加和胎藥解之”。武之望[11]《濟(jì)陰綱目·胎前門·下·傷寒》中曰“安胎阿膠散，治妊娠傷寒時(shí)氣，先服此安胎，卻以主藥間服”，不僅對(duì)妊娠時(shí)疫的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入，同時(shí)還記載了先安胎的方藥，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)在治療妊娠病中“治病與安胎并舉”的重要思想。

3.2 專設(shè)章目，用藥之道體現(xiàn)“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞”

吳又可創(chuàng)立瘟疫學(xué)說(shuō)，領(lǐng)先西方200年，代表作《溫疫論》使溫疫學(xué)說(shuō)獨(dú)立成體系。書(shū)中專設(shè)妊娠時(shí)疫章節(jié)，記載了其對(duì)妊娠時(shí)疫的治療經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見(jiàn)解。“孕婦時(shí)疫，設(shè)應(yīng)用三承氣湯，須隨證施治，切不可過(guò)慮，慎毋惑于參、術(shù)安胎之說(shuō)。病家見(jiàn)用承氣，先自驚疑，或更左右嘈雜，必致醫(yī)家掣肘，為子母大不祥。若應(yīng)下之證，反用補(bǔ)劑，邪火壅郁，熱毒愈熾，胎愈不安，轉(zhuǎn)氣傳血，胞胎何賴？是以古人有懸鐘之喻，梁腐而鐘未有不落者，惟用承氣，逐去其邪，火毒消散，炎頓為清涼，氣回而胎自固”[12]。對(duì)于妊娠期女性，世代醫(yī)家視大黃為鴆毒，恐有墮胎之疑，避之猶恐不及，而吳氏大膽使用大黃治療妊娠時(shí)疫，書(shū)中言“妊婦結(jié)糞瘀熱，腸胃間事也；胎附于脊，胃腸之外，子宮內(nèi)事也”，投以承氣湯“藥先到胃，瘀熱才通，胎氣便得舒養(yǎng)，是以興利除害于頃刻之間”。用藥之道，體現(xiàn)了“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞”的治療思想，同時(shí)又明確指出了治療妊娠時(shí)疫需斟酌用藥劑量，嚴(yán)密觀察病情，衰其大半而止：“但投藥之際，病衰七八，余邪自愈，慎勿過(guò)劑耳?！?/p>

4 清朝時(shí)期

清代同樣也是疫病流行猖獗的時(shí)期。17世紀(jì)在與西方國(guó)家的接觸過(guò)程中，中國(guó)疫病病種也有所增多，如天花、霍亂、猩紅熱、麻風(fēng)病、梅毒和瘧疾等。這一時(shí)期，各醫(yī)家積極應(yīng)對(duì)頻發(fā)的各種瘟疫，在繼承前代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)妊娠時(shí)疫的認(rèn)識(shí)和防治有了更深入的研究，論著記載相對(duì)詳盡，理論也較為完備。

4.1 主張治之貴速，切莫養(yǎng)虎遺患

清代初期戴天章著《廣瘟疫論·妊娠》，文中記載“妊娠感時(shí)疫，須治之于早，則熱不深入而傷胎”[13]，提出孕期感染時(shí)疫更易于傳變，認(rèn)為治療妊娠時(shí)疫應(yīng)大清其邪，及時(shí)止損，兵貴神速，不可遲疑。余師愚在《疫疹一得·妊娠疫疹》中提出“母病即胎病，母安則胎安”[14]，同時(shí)在《疫病篇》中明確指出“母病熱疫，毒火蘊(yùn)于血中，是母之血即毒血矣，茍不亟清其血中之毒，則胎能獨(dú)無(wú)恙乎？竭力清解以涼血，使母病去而胎可無(wú)虞，若不知此而舍病以保胎，必至母子兩不保也”，不僅強(qiáng)調(diào)治母病以安胎，又強(qiáng)調(diào)急清母體血中之毒；道光年間名醫(yī)石壽棠亦云：“妊娠溫病……當(dāng)下之證，尤不可遲，若因妊娠忌下傷胎之說(shuō)，因循遲誤，則胎受蒸，而反易墜，一見(jiàn)里證，速宜攻下其熱，胎反安然無(wú)事?！庇捎谌焉锲诖嬖谔厥獾纳砼c病理狀態(tài)，感疫毒后也更易發(fā)生傳變，變生他癥、重癥，進(jìn)而危及母兒生命，因此主張治之貴速，切莫養(yǎng)虎遺患。

4.2 治法不拘一格，配合外敷護(hù)胎

康熙年間何濤、浦天球共著的《女科正宗·卷之三·傷寒》中詳細(xì)記載了妊娠時(shí)疫的外治療法：“護(hù)胎法，治妊娠時(shí)氣大熱，令子不落。伏龍肝，研細(xì)末，調(diào)搽臍下三寸，干即易，瘥即止。又方：井底泥涂，干即易之。又方浮萍、樸硝、蛤粉、藍(lán)根、大黃微炒，各等分，右為末，水調(diào)敷臍上，安胎解熱極效?！盵15]在內(nèi)服藥物還未發(fā)揮作用之前，將外敷法運(yùn)用到妊娠時(shí)疫的治療中，一方面降低腹部溫度、緩解胎兒被熱邪所擾，另一方面則通過(guò)神闕穴位、皮膚屏障對(duì)藥物有效成分的吸收起到清熱解毒的作用。葉天士[16]在《溫?zé)嵴摗分幸灿涊d了“熱極用井底泥藍(lán)布浸冷，覆蓋腹上等，皆是保護(hù)之意”的妊娠時(shí)疫外治護(hù)胎療法。同一時(shí)期的溫病學(xué)家劉奎在其所著《松峰說(shuō)疫》中所論的治疫之法是吳又可以來(lái)最詳盡者。書(shū)中首創(chuàng)治瘟疫八法，外治療法在該書(shū)中占有一定的比重，并進(jìn)一步豐富了妊娠時(shí)疫治療的內(nèi)容。原文中記載：“孕婦瘟疫，恐傷胎氣，以嫩卷荷葉、蚌粉為末，制成罩胎散，用時(shí)以新汲水入蜜，調(diào)服三錢，再作一劑，涂腹上?！盵17]所列外治法施行容易、取效迅速，在疫病預(yù)防和治療中應(yīng)用廣泛，甚至流傳到日本，成為研究瘟疫病的重要參考書(shū)之一。良醫(yī)不廢外治，外敷護(hù)胎法為中醫(yī)學(xué)在預(yù)防與治療妊娠時(shí)疫方面提供了寶貴的思路，是我國(guó)古代溫病學(xué)家治療妊娠時(shí)疫的精華之一。

4.3 用藥謹(jǐn)慎斟酌，如持至貴重器

葉天士[16]云“婦人病溫與男子同，但多胎前產(chǎn)后，以及經(jīng)水適來(lái)適斷”，其《溫?zé)嵴摗分杏涊d“……清、下、攻擊之品終非久用之藥，對(duì)于正常人尚是，何況于孕婦，故應(yīng)適可而止，不可過(guò)劑，以免誤傷胎元”“須步步顧護(hù)胎元，恐損正邪陷也”。此外值得一提的是，在《臨證指南醫(yī)案·胎前》中還完整載有一例妊娠期感染時(shí)疫醫(yī)案——“熱傷肺陰”案：“王先寒后熱，咳嗆，是春月風(fēng)溫肺病。風(fēng)為陽(yáng)邪，溫漸變熱，客氣著人，即曰時(shí)氣。懷妊九月，足少陰腎脈養(yǎng)胎。上受熱氣，肺痹喘急，消渴胸滿，便溺不爽。皆肺與大腸為表里之現(xiàn)癥，狀若繪矣。芎、歸辛溫，參、術(shù)守補(bǔ)，肉桂、沉香辛熱，皆胎前忌用。致大熱煩悶，勢(shì)屬危殆。議以清肺之急，潤(rùn)肺之燥。俾胎得涼則安，去病身安，自為不補(bǔ)之補(bǔ)，古人先治其實(shí)，實(shí)者邪也。泡淡黃芩、知母、鮮生地、花粉、阿膠、天冬?！盵18]從醫(yī)案中可總結(jié)出，葉天士認(rèn)為妊娠期間感染溫邪時(shí)疫首先應(yīng)祛邪，及時(shí)阻止其對(duì)胎兒傷害，即便是苦寒攻伐之品，“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”，但應(yīng)“哀其大半而止”，不可孟浪從事。

5 小結(jié)

妊娠期由于其特殊的生理狀態(tài)，心肺負(fù)荷增加，陰血下聚養(yǎng)胎，機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)，一旦感染瘟疫，病情進(jìn)展迅速，易發(fā)展為重癥，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，甚至引起孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡，應(yīng)引起高度重視[19]。

通過(guò)以上對(duì)中醫(yī)古籍相關(guān)妊娠時(shí)疫文獻(xiàn)的初步梳理，可以看出中醫(yī)學(xué)對(duì)于妊娠時(shí)疫的認(rèn)識(shí)確實(shí)有著行而有效的指導(dǎo)思想、中藥方劑、用藥方法和臨床經(jīng)驗(yàn)。此外，還有一些妊娠時(shí)疫所用的防治方法，如驗(yàn)方之類，或散落民間，或在朝代更迭、戰(zhàn)亂中流失，不能被完全搜集、整理、搜羅并普及運(yùn)用。在浩瀚歷史長(zhǎng)河中，從這些存跡不多的有關(guān)妊娠時(shí)疫的文獻(xiàn)資料中，梳理、感悟具有實(shí)用指導(dǎo)價(jià)值的內(nèi)容，對(duì)于當(dāng)今全世界COVID-19的防治，也是一項(xiàng)重要的工作，有必要進(jìn)一步深入研究。