剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷分析

●楊艷

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷分析

●楊艷

目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)的早期臨床表現(xiàn)和診斷方法。方法：回顧性分析2014年9月-2016年2月XX醫(yī)院婦產(chǎn)科確診的35例CSP患者的臨床資料及其血β-HCG水平、初診超聲檢查情況。結(jié)果：剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠其血β-HCG水平測定值多在100-10000 mIU/ml。本組35例，32例經(jīng)陰道多普勒超聲初診確診，3例初診誤診，其中2例誤診為宮內(nèi)早孕，1例誤診為宮頸妊娠。超聲診斷符合率91.4% (32/35)，誤診率8.6% (3/35 ) 。結(jié)論：血β-HCG水平的測定有助于早期診斷，同時經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查可作為診斷的首選。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠，臨床表現(xiàn)，診斷方法

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)的切口處，子宮肌層與纖維瘢痕組織將周圍包圍的一類特殊部位的異位妊娠。在歷史中CSP屬于一類罕見病，近10年來，剖宮產(chǎn)率不斷升高的同時， CSP發(fā)生率明顯升高，國外報道中指出，CSP的發(fā)病率占比是妊娠婦女的1/1800-1/2216，占既往至少有一次剖宮產(chǎn)史異位妊娠患者的6.1%，平均發(fā)病年齡33.4±5.7歲[1]。基層醫(yī)院中CSP誤診率十分顯著；通常該病被誤診為宮內(nèi)妊娠、難免流產(chǎn)等。若CSP未正確處理，出現(xiàn)子宮破裂或誘發(fā)大出血、DIC、嚴重者要切除子宮甚至威脅生命，所以治療重點是確?；颊呱瑫r，保留其生育能力。本研究對2014年9月-2016年2月XX醫(yī)院確診的35例CSP患者的臨床資料采取回顧性分析，目的是制定此病的早期診斷方案，進一步為臨床應用供需具有參考價值的理論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者年齡33.4±5.7歲，平均年齡33.4歲?；颊呓?jīng)陰道超聲檢查距末次月經(jīng)天數(shù)平均為48.2天；此次妊娠與上次剖宮產(chǎn)時間相隔2月-18年間。35例在臨床中體現(xiàn)為陰道出血、腹痛等，少數(shù)表現(xiàn)臨床癥狀不突出的有13例，4例產(chǎn)生陰道出血，并出現(xiàn)腹痛；7例流產(chǎn)后仍伴有陰道不規(guī)則出血，而剩余11例無突出臨床癥狀，但在停經(jīng)后的常規(guī)檢查中被發(fā)現(xiàn)。35例患者中，采取保守治療成功并無得到組織病理診斷的有3例，剩余32例采取手術(shù)治療與病理驗證。

2 儀器和方法

通過GE Volusion 730或GE Volusion E8彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率7-10MHz。

檢查前需患者排空膀胱，抬高臀部選擇截石位。在陰道超聲探頭表層中涂抹好耦合劑，然后戴上無菌避孕套，把探頭置入患者陰道中。常規(guī)對子宮與雙側(cè)附件給予掃描，仔細觀察宮腔、宮頸內(nèi)口的形態(tài)、回聲等，關(guān)鍵分析子宮縱切二維聲像圖，認識妊娠囊正確的著床位置，重點觀察妊娠囊與剖宮產(chǎn)切口間的聯(lián)系，同時觀察其大小與形態(tài)；妊娠囊內(nèi)有無卵黃囊或胚芽及有無胎心搏動，孕囊或包塊周邊的血。流信號的通知對阻力指數(shù)完成測量；之后仔細觀看妊娠囊與膀胱間肌層厚薄與宮頸現(xiàn)狀，子宮峽部異常回聲是觀察的重中之重，通過彩色多普勒檢測孕囊附近的血運現(xiàn)狀，與患者臨床處理與病理結(jié)合聯(lián)系起來，探討并概述該聲像圖特點。

3 結(jié)果

血清β-HCG測定：本組35患者入院時全部測定血清人絨毛膜促性腺激素β-HCG，血β-HCG值波動于335.6-131650mIU/ml，平均27835.7±36482. 2mIU/ml，血清β-HCG測定結(jié)果，β-HCG濃度（mIU/ ml人數(shù)35人）,100-1000 6 人 ；1000-10000 16人 ； ≥10000 13人。本組最終的超聲診斷符合率約為91.4% ( 32例)，誤診率約8.6% (3例)。

4 討論

CSP初期一般是停經(jīng)后有不規(guī)則陰道流血，伴有或不伴有腹痛情況。Rotas[2]等針對57例CSP患者的臨床癥狀研究中指出，占有38.6%比重的患者出現(xiàn)陰道出血，陰道流血并有腹痛癥狀者占15.8%，只有腹痛癥狀者占8.8%，無陰道流血或腹痛的患者占36.8%。本組35例患者中，陰道流血者34. 8%，陰道流血伴腹痛者17. 4%，僅表現(xiàn)為腹痛者4. 3%，無臨床癥狀者43. 5%。自然流產(chǎn)與異位妊娠通常表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血、腹痛等，宮頸妊娠一般表現(xiàn)為停經(jīng)后無痛性陰道出血，上述三者表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道流血或不存在腹痛，所以發(fā)現(xiàn)CSP初期臨床中無顯著特異性。

CSP因臨床癥狀缺乏特異性，臨床中誤診機率高。國外Timor等[3]在對751例CSP的分析中，第一次被錯誤診斷為初低位宮內(nèi)妊娠、宮頸妊娠或難免流產(chǎn)107 (13. 5%)初。本組35例，3例初診誤診，誤診率8.6%，1例誤診為宮頸妊娠、2例誤診為宮內(nèi)早孕。誤診后采取清宮術(shù)，易造成大出血、子宮穿孔嚴重的還會威脅患者生命，所以，如何降低CSP誤診率是十分關(guān)鍵的。針對歷史中有剖宮產(chǎn)史的二次妊娠者，無論有無存在陰道流血或腹痛癥狀，一定要采取詳細化的陰式彩超檢查。面對超聲難以診斷的患者，可采取MRI、宮腔鏡或腹腔鏡等輔助性器械確定診斷。所以應當提高對醫(yī)院超聲大夫?qū)SP超聲特征的了解，并定期為婦產(chǎn)科大夫普及CSP的知識，減少CSP誤診率。

（作者單位：靖邊縣人民醫(yī)院）

[1]楊秀麗，周應芳.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的保守治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2014, 30(4)：252-253.

[2] Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology,diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6)：1373-81.

[3] Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries： early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review. Am J Obstet Gynecol. 2012 Ju1;207(1)：14-29

Early Diagnosis of Cesarean Scar Pregnancy

Objective： To investigate the early clinical manifestations and diagnostic methods of CSP. Methods： A retrospective analysis the clinical data and their serum β-HCG levels, newly diagnosed cases ultrasound of the 35 cases of CSP patients diagnosed in XX Hospital from September 2014 to February 2016. Results：The blood β-HCG levels were measured most of the patients with CSP in mIU/ml 100-10000. The group of 35 cases, 32 cases were diagnosed by transvaginal Doppler ultrasound diagnosis. 3 cases were misdiagnosed. Among them, 2 cases were misdiagnosed as intrauterine pregnancy,1 case was misdiagnosed as cervical pregnancy. The diagnostic rate of ultrasound was 91.4% (32/35), and the misdiagnosis rate was 8.6% (3/35). Conclusion： The determination of serum beta -HCG level is helpful for early diagnosis. And transvaginal Doppler ultrasonography can be used as the first choice for diagnosis.

CSP, clinical presentation, diagnostic methods