心血管疾病的臨床診斷與實(shí)踐

●雷明春

心血管疾病的臨床診斷與實(shí)踐

●雷明春

伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，諸多新型藥物的研發(fā)與上市，各種診斷治療心血管疾病的高新技術(shù)相繼出現(xiàn)，心臟超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管術(shù)、心內(nèi)電生理檢查術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置人術(shù)等等，提高了心血管疾病的診療水平。而事實(shí)也表明，對(duì)心血管疾病的正確診斷與治療，不僅需要先進(jìn)的診療技術(shù)，同時(shí)也需要正確的指導(dǎo)。

心血管疾?。慌R床診斷；診治；實(shí)踐

臨床診斷就是臨床醫(yī)生對(duì)病人所患疾病做出的判斷性結(jié)論。在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)條件下，對(duì)心血管某一種疾病的診斷思維應(yīng)該包括病因、疾病的癥狀、演變過(guò)程、病理生理、病理解剖、心臟功能、合并癥、并發(fā)癥、發(fā)展轉(zhuǎn)歸及趨勢(shì)等進(jìn)行全面認(rèn)識(shí)后得出全面的診斷結(jié)論。臨床哲學(xué)思維過(guò)程則貫穿在臨床診斷的全過(guò)程中。

確定診斷是一個(gè)復(fù)雜的認(rèn)識(shí)過(guò)程。診是診察，斷是判斷。必須通過(guò)診察，然后才能判斷。一般說(shuō)來(lái)，要經(jīng)過(guò)如下步驟：首先從調(diào)查研究開(kāi)始，采集病史，包括社會(huì)、家庭、心理因素等，全面而仔細(xì)的體格檢查，有選擇的器械檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以獲得能夠反映疾病本質(zhì)的第一手病情資料。通過(guò)試驗(yàn)治療和動(dòng)態(tài)觀察來(lái)檢驗(yàn)、修正和補(bǔ)充已有的診斷。這就是一個(gè)實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)的多次反復(fù)和逐漸接近于疾病客觀實(shí)際的過(guò)程。

診斷疾病的過(guò)程是一個(gè)探索性的、能動(dòng)的思維過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，臨床醫(yī)生要從紛繁復(fù)雜的疾病征象中，將眾多疾病一一鑒別，確認(rèn)是這種疾病而排除另一些疾病。要做到這一點(diǎn)，不是簡(jiǎn)單地按步驟診治，或僅僅依賴幾項(xiàng)檢查和化驗(yàn)所能解決的。在臨床診斷過(guò)程中，為了達(dá)到具體的認(rèn)識(shí)，不但要求臨床醫(yī)生具有豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和專業(yè)知識(shí)，熟練的臨床技能，還要求具備豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還需要具有正確的思維方法和準(zhǔn)確的判斷能力，有以下三個(gè)特點(diǎn)。

第一，認(rèn)識(shí)心血管疾病的共性與個(gè)性

臨床思維的對(duì)象是有生命的，同時(shí)也是有病痛的具體的人。由于人體的特殊復(fù)雜性，致使同一種疾病在不同人的身上具有不同的表現(xiàn)，而不同的疾病在不同的人身上又可以有某些相同的癥狀，即使是相同癥狀在某些人身上還有典型表現(xiàn)與非典型表現(xiàn)之別。正如臨床醫(yī)學(xué)家們所強(qiáng)調(diào)指出的：“從未見(jiàn)過(guò)兩個(gè)表現(xiàn)完全相同的病人”。由于每例病人都是獨(dú)特的個(gè)體，可以說(shuō)每例病人的診療過(guò)程都是一次具體的研究過(guò)程。固然每種疾病都有其自身發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律性，但由于人們至今仍然只能在有限的條件下去認(rèn)識(shí)疾病，還不能完全像物理學(xué)和化學(xué)那樣，精確推導(dǎo)和定量描述人體的生理、病理變化。因此，人們的認(rèn)識(shí)具有一定的局限性。臨床醫(yī)生在診斷疾病時(shí)既要以其一般規(guī)律做指導(dǎo)，又要把一般規(guī)律和特殊表現(xiàn)結(jié)合起來(lái)，真正做到具體問(wèn)題具體分析，這是建立準(zhǔn)確的臨床診斷的難點(diǎn)，然而這又正是臨床思維的本質(zhì)所在。臨床發(fā)現(xiàn)有許多心血管疾病的臨床癥狀的特殊性、不典型性。心血管內(nèi)科醫(yī)生只有認(rèn)清這些疾病診治過(guò)程中的特殊性，處理好普遍性與特殊性即共性與個(gè)性之間的關(guān)系，才能避免漏診、誤診。做出準(zhǔn)確診斷，才是正確的臨床思維方法。

第二，認(rèn)識(shí)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展變化過(guò)程

急性心肌梗死的心電圖時(shí)時(shí)都在變化之中，稱為動(dòng)態(tài)演變，在急性心肌梗死的超急性期，一般首先出現(xiàn)高而尖的T波，此時(shí)需要與過(guò)早復(fù)極綜合征相鑒別。后者在印度、中國(guó)和馬來(lái)人種血統(tǒng)的健康男性青年中發(fā)生率約為30%，短期內(nèi)不會(huì)有動(dòng)態(tài)改變。急性心肌梗死相繼和同時(shí)出現(xiàn)明顯升高的凸面向上的ST段，與高尖的T波連成雙向曲線、異常Q波及T波由高尖到降低、倒置，又到直立不斷變化之中雖然充血性心力衰竭（CHF）可以由突發(fā)的急性心肌梗死所致，但急性心肌梗死本身則是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生發(fā)展到一定程度，粥樣斑塊不穩(wěn)定突然破裂形成血栓所致。

第三，臨床診斷中遵循的原則

一是實(shí)踐性原則。診斷來(lái)源于醫(yī)療實(shí)踐一刻也離不開(kāi)醫(yī)療實(shí)踐，諸如：癥狀是通過(guò)患者的感覺(jué)來(lái)敘述，體征也要通過(guò)醫(yī)生的仔細(xì)檢查來(lái)確認(rèn)。而這些癥狀不能不受到人為的主觀影響，往往有它的不可靠性。疾病本質(zhì)的顯露也需要一個(gè)過(guò)程，但臨床醫(yī)生又不能等到疾病的本質(zhì)都完全顯露出來(lái)之后再作診斷?？梢哉f(shuō)，臨床診斷在很大程度上，是對(duì)較大可能性的一種概然性判斷。目前臨床推理方法是溯果求因得出的診斷結(jié)論，但是分類學(xué)并非都是以特異病因?yàn)榉诸愐罁?jù)的，標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，這就給診斷增加了難度?；谏鲜龇N種原因，臨床診斷需要在醫(yī)療實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證和深化，自始至終堅(jiān)持實(shí)踐性原則。

二是“一元論”的原則。在診療過(guò)程中。醫(yī)生要全面了解患者的臨床資料，思維也應(yīng)全面，不能片面地頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。某一患者除了逐漸加重的心悸氣促外，同時(shí)出現(xiàn)腹脹、納差、惡心、腹水、雙下肢凹陷性水腫，還伴有虛弱、乏力、頭昏等等。繼續(xù)惡化出現(xiàn)黃疽、白蛋白降低。多數(shù)患者會(huì)告訴醫(yī)生，“我沒(méi)有胃口”等等。而醫(yī)生看到的、認(rèn)識(shí)到的則是一個(gè)慢性收縮性心力衰竭患者的晚期臨床表現(xiàn)，由于嚴(yán)重的器質(zhì)性心血管疾病導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心臟功能減退、射血分?jǐn)?shù)降低而首先出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的癥狀，繼之出現(xiàn)右心衰竭，即體循環(huán)淤血，同時(shí)伴隨低心排出量的相應(yīng)癥狀。這種種表現(xiàn)是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的，是心力衰竭這個(gè)綜合征臨床表現(xiàn)的多個(gè)方面。這就是診斷的“一元論”原則。當(dāng)然，當(dāng)用某種診斷不能解釋臨床全部癥狀時(shí)應(yīng)拓寬思維，進(jìn)一步檢查，“一元論”原則不能解釋時(shí)，也要考慮“二元論”甚至“三元論”。最重要的是做到具體問(wèn)題具體分析，避免延誤治療。

總之，作為心血管內(nèi)科醫(yī)生，在分析患者的病情作出心血管疾病診治的整個(gè)臨床過(guò)程中，必須運(yùn)用哲學(xué)思維理論做指導(dǎo)，走出心血管疾病的診療誤區(qū)，使我們的醫(yī)療實(shí)踐更加科學(xué)化、規(guī)范化和程序化，才能避免藥物與器具的濫用，既減少可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，又能降低診療成本，給病人帶來(lái)最大的效益，為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系作出積極的貢獻(xiàn)。

（作者單位：甘肅省天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

[1]胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2]雷寒.心血管疾病的臨床診治與哲學(xué)思考[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：47-62.

雷明春（1982～），男，本科，住院醫(yī)師，就職于甘肅省天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科。