HBV相關(guān)慢加急性肝功能衰竭患者誘因及預(yù)后影響因素的分析

王曉霖 李玲

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HBV相關(guān)慢加急性肝功能衰竭患者誘因及預(yù)后影響因素的分析

王曉霖 李玲

【摘要】目的 探討乙型肝炎慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者的發(fā)病誘因、臨床特征及其預(yù)后影響因素。方法采用回顧性方法，選取2012年10月-2014年12月在湖北省襄陽市中心醫(yī)院住院診治且資料完整的乙型肝炎ACLF患者100例作為研究對象，根據(jù)預(yù)后情況將患者分為好轉(zhuǎn)組（42例）和未愈/惡化組（58例）。分析患者發(fā)病誘因、臨床特點，并應(yīng)用多因素Logistic回歸分析對預(yù)后的影響因素進行分析。結(jié)果 HBV-ACLF誘因前3位分別為乙型肝炎病毒活動（占57％）、停用抗病毒藥物（占12％）、乙型肝炎病毒活動＋酒精（占7％）。各種誘因中乙型肝炎病毒活動＋丙型肝炎、乙型肝炎病毒活動＋藥物損害誘發(fā)的肝衰竭未愈/惡化率最高（均為100％）。兩組患者的年齡、白蛋白、肌酐、國際標準化比率（INR）、甲胎蛋白（AFP）和住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者肝性腦病、感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而消化道出血、肝腎綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Logistic多元回歸分析表明，INR、肌酐是ACLF的獨立影響因素（均P＜0.05）。結(jié)論 HBV-ACLF的誘因多樣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，INR、肌酐影響HBV-ACLF患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】HBV；肝功能衰竭；誘因；預(yù)后

慢加急性肝衰竭（ACLF）是指在慢性肝病的基礎(chǔ)上，短期（2～4周）內(nèi)肝臟功能急劇惡化并出現(xiàn)以凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群［1］。我國以HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭最為常見，占肝衰竭80％～90％。該疾病以病情危重、發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、臨床救治困難、病死率高為特點［2］，因此探討預(yù)后影響因素，及時準確地對肝衰竭的預(yù)后作出判斷對臨床治療方案的選擇具有重要意義。目前應(yīng)用較多的預(yù)后評估系統(tǒng)大多由國外的科研工作者建立，主要有Child-Turcotte-Push、終末期肝病模型（MELD）、KCH標準、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE評分）、Clichy標準等，其中MELD評分應(yīng)用尤為廣泛［3，4］。我國肝衰竭患者的病因和類型與國外存在較大差異，而這些差異是影響肝衰竭預(yù)后的重要因素［5］，若將這些模型用于國內(nèi)肝衰竭的預(yù)后判斷，其預(yù)測準確性可能受到影響。為明確HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后影響因素，本研究對我院收治的100例HBV-ACLF患者的病例資料進行了回顧性分析，旨在為臨床醫(yī)生提供參考。報道如下。

資料和方法

一、病例與分組

選取2012年10月—2014年12月在湖北省襄陽市中心醫(yī)院住院診治的資料完整的乙型肝炎ACLF患者100例，診斷均符合2012年《肝衰竭治療指南》［6］，排除合并失代償期肝硬化及原發(fā)性肝癌患者。所有患者均接受系統(tǒng)規(guī)范的內(nèi)科綜合治療，包括口服核苷（酸）類似物抗病毒治療、保肝治療、輸注人血清白蛋白、血漿及必要的抗感染治療等。以出院時間或院內(nèi)死亡為病情轉(zhuǎn)歸判斷時間點，將患者分為兩組。（1）治療有效組：患者肝衰竭的癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)或基本消失，肝功能指標明顯好轉(zhuǎn)（膽紅素降至正常的5倍以下，PTA＞40％），各類指標無明顯波動；（2）治療無效組：患者肝衰竭的癥狀、體征較前無好轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)較差（總膽紅素不能降至正常的5倍以下，PTA＜40％）或醫(yī)治無效死亡。

二、觀察內(nèi)容和指標

（1）一般資料 性別、年齡及住院天數(shù)；（2）臨床指標：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、AFP、HBVDNA定量；（3）發(fā)病前有無抗病毒治療藥物耐藥史、不規(guī)范停用抗病毒藥物史、飲酒、勞累、感染以及濫用藥物史；（4）治療中是否合并消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、感染等并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件包對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，分類變量采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將對比分析組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素二元Logistic回歸分析，以確定對預(yù)后起重要作用的獨立影響因素。

結(jié)　果

一、一般資料分析

100例乙型肝炎ACLF患者中男性84例（占84％），女性16例（占16％）。治療有效組42例，年齡（45.28±11.54）歲；治療無效組58例，年齡（52.76 ±13.22）歲。兩組患者的年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（T＝-2.078，P＜0.05）。根據(jù)年齡將患者分為＜30歲組、30～60歲組和＞60歲組，以30～60歲組ACLF患者比率最高，占全部患者的58％，從低到高各年齡組治療有效率依次為60％（6/10）、55.2％（32/58）和12.5％（4/32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.47，P＝0.014）。有效組患者平均住院時間為（46.14±18.29）d，無效組為（28.34±13.4）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（T＝3.727，P＝0.001）。兩組患者性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.079，P＞0.05），見表1。

二、HBV-ACLF患者誘因分析

HBV-ACLF誘因前3位分別為乙型肝炎病毒活動（占57％），停用抗病毒藥物（占12％），乙型肝炎病毒活動＋酒精（占7％）。各種誘因中乙型肝炎病毒活動＋丙型肝炎，乙型肝炎病毒活動＋藥物誘發(fā)的肝衰竭未愈/惡化率最高（均為100％），見表2。

表1　治療有效組與無效組ACLF患者一般資料情況比較

表2　HBV-ACLF患者誘因及構(gòu)成比的情況比較

三、兩組患者臨床指標分析

白蛋白治療無效組為（31.28±3.18）g/L，治療有效組為（33.27±2.10）g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.482，P＝0.017）。無效組INR（2.83±1.08）、Cr （78.13±28.37）UMol/L和AFP（103.53±25.42）μg/L；有效組分別為（2.21±0.67）、（60.79±15.24）μMol/L和（411.72±159.04）μg/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。ALT、AST、TBil、白細胞計數(shù)和HBVDNA定量兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表3。

表3　治療有效組與無效組臨床生化指標情況比較（±s）

表3　治療有效組與無效組臨床生化指標情況比較（±s）

組別　白細胞計數(shù)（×109/L）　ALT（U/L）　AST（U/L）　TBil （μMol/L）　Alb（g/L）　INRCr（μMol/L）　HBVDNA定量（IU/ML）AFP（μg/L）有效組　6.94±2.57 582.76±106.3 376.88±285.3 379.72±144.9 33.27±2.10 2.21±0.67 60.79±15.24 6.85±0.67 411.72±159.04無效組　8.79±4.98 455.92±72.45 390.38±244.2 412.47±128.4 31.28±3.18 2.83±1.08 78.1±28.37 6.74±0.64 103.53±25.42 T-1.521　-1.299　-0.262　-0.828　2.482 -2.239 -2.491　0.561　2.283 P0.135　0.2　0.795　0.412　0.017　0.03　0.016　0.572　0.027

四、兩組ACLF患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

4個并發(fā)癥中，感染發(fā)生率最高，（其次為肝性腦病。兩組患者感染、肝性腦病發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而消化道出血與肝腎綜合征發(fā)生率在兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表4　兩組HBV-ACLF患者并發(fā)癥發(fā)生率情況比較

五、多因素Logistic回歸分析

將對比分析組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的8個因素（年齡、Alb、Cr、INR、AFP、住院時間、肝性腦病、感染發(fā)生率），先進行變量賦值（見表5），再進行多因素二元Logistic回歸分析，確定肌酐、INR為ACLF預(yù)后獨立影響因素（見表6）。

表5　變量賦值情況

表6　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

討　論

HBV-ACLF是感染病科常見的急危重癥，其防治是臨床有待解決的難題，能否逆轉(zhuǎn)取決于發(fā)作的嚴重性、誘因性質(zhì)和慢性原發(fā)肝病的嚴重程度。2008年亞太肝病學(xué)會（APASL）《慢加急性肝衰竭共識討論草案》［7］指出，慢加急性肝衰竭誘因有（1）感染因素：包括HBV活動或變異以及其他感染因素（非病毒性），（2）非感染因素：包括消化道出血、藥物因素、酒精因素、腹瀉、勞累、肝癌、自身免疫疾病、妊娠等。我院100例HBV-ACLF患者發(fā)病誘因有乙型肝炎病毒活動、不規(guī)范停用抗病毒藥物后出現(xiàn)的病毒學(xué)反彈、核苷（酸）類藥物治療期間出現(xiàn)的病毒變異以及在HBV感染基礎(chǔ)上，并發(fā)酒精、藥物、勞累或重疊甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、戊型肝炎病毒，還有4例誘因不明。本研究資料結(jié)果顯示，治療有效組和無效組HBV-ACLF患者初始HBVDNA定量明顯高于正常，提示乙型肝炎病毒復(fù)制活躍，HBV是引起HBVACLF始動和發(fā)生發(fā)展因素，因此早期給予合理抗病毒治療非常重要，并且要針對性普及乙型肝炎相關(guān)知識，加強患者依從性，不能隨意?？共《舅幬铩Ｔ诳共《局委熎陂g，定期復(fù)查肝功能、HBVDNA定量、乙型肝炎三系定量等指標，一旦出現(xiàn)乙型肝炎病毒變異，及早換用合適抗病毒藥物。在控制HBV活動基礎(chǔ)上，乙型肝炎患者還要注重日常生活習(xí)慣，禁止飲酒，避免濫用藥物、勞累、感染等，并積極接種甲型、戊型疫苗，避免重疊感染。通過采取以上措施，盡量減少或避免誘發(fā)因素，才能降低肝衰竭發(fā)生率。

肝衰竭的發(fā)生機制十分復(fù)雜，其中免疫損傷、缺血缺氧性損傷和內(nèi)毒素血癥在肝衰竭的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用［8］，影響肝衰竭預(yù)后的因素很多，如患者年齡、性別，肝衰竭類型、分期、病因，HBVDNA載量，多種生化指標，血清細胞因子水平，并發(fā)癥以及能否得到及時有效的治療等［9-11］。多因素共同作用，肝細胞短期內(nèi)大量死亡，導(dǎo)致了肝衰竭極高的死亡率。我院100例HBV-ACLF單因素分析顯示，年齡、住院天數(shù)、AFP、Alb、INR、肌酐、肝性腦病及肝腎綜合征發(fā)生率在兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；再進行多因素二分類Logistic回歸分析，僅篩選出INR、Cr與預(yù)后相關(guān)，是HBV-ACLF預(yù)后的獨立危險因素。郭利偉等［12］報道，總膽紅素濃度、PTA、纖維蛋白原濃度、住院時間與患者預(yù)后相關(guān)，是HBV-ACLF預(yù)后的獨立影響因子。呂日英等［13］報道，年齡、肌酐、腹水、血氨、INR、肝性腦病、上消化道出血與患者預(yù)后相關(guān)，是HBV-ACLF預(yù)后的獨立影響因子。INR是表達肝細胞合成功能的敏感指標，反映肝實質(zhì)細胞壞死的嚴重程度，現(xiàn)有的文獻資料和預(yù)后模型均表明，INR對肝衰竭的預(yù)后具有重要影響，與本研究結(jié)果一致。而血肌酐是肝衰竭晚期肝腎綜合征的判定指標之一，腎功能損傷所導(dǎo)致的機體代謝及排泄障礙，將大大增加治療難度。本研究單因素分析提示，患者年齡越大，預(yù)后越差。因為隨著年齡增大，患者肝臟的代謝功能、生理功能及機體免疫力衰退，易發(fā)生各種并發(fā)癥［14］。但多因素回歸分析涉及影響因素更多而復(fù)雜，對預(yù)后影響較小指標不表現(xiàn)出相關(guān)性，因此年齡因素被忽略。本研究結(jié)果顯示，消化道出血與預(yù)后不表現(xiàn)出相關(guān)性，可能因為本研究中出現(xiàn)消化道出血的病例數(shù)過少，進一步可以擴大病例數(shù)，進行大規(guī)模研究，繼續(xù)觀察消化道出血對HBV-ACLF預(yù)后的影響。

通過研究，我們明確了HBV-ACLF誘因及預(yù)后影響因素，有助于慢性乙型肝炎患者有效去除誘因，避免發(fā)展到肝衰竭；而一旦發(fā)展到肝衰竭患者，應(yīng)該早期診斷、早期治療、動態(tài)監(jiān)測臨床指標的變化，盡早采取相關(guān)措施減少并發(fā)癥的發(fā)生，為肝細胞再生爭取時間。

綜上所述，積極有效的抗乙型肝炎病毒治療，早期人工肝支持系統(tǒng)干預(yù)以及有效預(yù)防和控制并發(fā)癥發(fā)生，對于降低HBV-ACLF患者發(fā)生率和提高生存率有非常重要的意義。

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（本文編輯：易玲）

收稿日期：（2015-06-16）

通信作者：李玲，Email：371706167@qq.com

基金項目：湖北省自然科學(xué)基金（2013 CFB385）

作者單位：湖北省襄陽市中心醫(yī)院（湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院）消化二科