經(jīng)皮加壓空心釘及克氏針治療經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位

●張智淵

經(jīng)皮加壓空心釘及克氏針治療經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位

●張智淵

分析閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓空心釘及克氏針內(nèi)固定的方法治療經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位。方法：選擇我科2015年11月至2016年10月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓空心釘及克氏針內(nèi)固定的方法治療經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位患者18例。結(jié)論：閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓空心釘及克氏針內(nèi)固定的方法治療效果滿意。

經(jīng)皮加壓空心釘及克氏針；經(jīng)舟狀骨月骨周圍；治療脫位

經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位常發(fā)生于青壯年男性，是腕部最嚴(yán)重的一種創(chuàng)傷，占所有腕骨骨折脫位的3%～5%，其中又以北側(cè)型多見，掌側(cè)型少見[1]。若診斷或治療不當(dāng)，極易導(dǎo)致舟狀骨骨折不愈合、月骨缺血性壞死、腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能[2]。我院2015年11月至2016年10月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓空心釘及克氏針內(nèi)固定的方法治療經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位患者18例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男15例，女3例；年齡18～45歲，平均29歲。受治療時(shí)間2小時(shí)～6天。其中右側(cè)16側(cè)，左側(cè)2例；均為背側(cè)型脫位；所有患者均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間14.5個(gè)月。術(shù)前術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)X線及CT檢查。

1.2 手術(shù)方式

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，對(duì)抗?fàn)恳逻M(jìn)行腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、側(cè)向活動(dòng)，以達(dá)到松解腕部及頭狀骨與月骨間粘連。采用“折頂法”閉合復(fù)位月骨周圍脫位，經(jīng)皮置入克氏針固定頭月及月三角關(guān)節(jié)。此時(shí)舟狀骨骨折多數(shù)可自行復(fù)位，如舟狀骨骨折復(fù)位不良，行牽引復(fù)位，于橈骨莖突內(nèi)側(cè)面掌側(cè)下方，避開橈動(dòng)脈，克氏針經(jīng)皮撬撥整復(fù)舟狀骨骨折。觸摸并標(biāo)記舟狀骨結(jié)節(jié)，選擇舟狀骨結(jié)節(jié)的橈側(cè)及遠(yuǎn)端為最佳進(jìn)針點(diǎn)，導(dǎo)針從遠(yuǎn)端沿舟狀骨的長(zhǎng)軸鉆入至近端皮質(zhì)骨下，測(cè)量鉆入舟狀骨內(nèi)導(dǎo)針的長(zhǎng)度，攻絲，擰入直徑3.0mm的AO加壓空心釘一枚。拔除導(dǎo)針，觀察螺釘位置及骨折端對(duì)位情況，必要時(shí)再次C臂機(jī)確認(rèn)。術(shù)后腕關(guān)節(jié)略掌屈橈偏位石膏外固定4周，后開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，4～6周時(shí)拔除克氏針，加壓空心釘不予取除，留置舟狀骨內(nèi)。

1.3 療效評(píng)定

Cooney療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）優(yōu)：X線片示骨折愈合良好，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)疼痛；（2）良：X線片示骨折愈合良好，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍輕度減小，活動(dòng)時(shí)有輕微不適，無(wú)疼痛；（3）可：X線片示骨折愈合良好，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯減小，休息時(shí)稍感不適，活動(dòng)時(shí)有輕至中度疼痛；（4）差：X線片示舟骨骨折端硬化，密度增高，骨折線清晰，骨折未愈合，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)明顯受限，腕關(guān)節(jié)疼痛。

2 治療結(jié)果

本組優(yōu)13例，良3例，可2例，優(yōu)良率88.9%；經(jīng)X線復(fù)查，舟狀骨骨折均骨性愈合，未發(fā)生月骨壞死，腕關(guān)節(jié)軸線恢復(fù)良好，未見內(nèi)置空心釘斷裂和松動(dòng)。骨折愈合時(shí)間平均為5.3個(gè)月。

3 討論

經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位為腕部過(guò)伸性的高能量損傷，較少見，且容易誤診或漏診[4]。如不能得到早期診治，后期只能進(jìn)行近排腕骨切除術(shù)，甚至行腕關(guān)節(jié)整合術(shù)，將嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能。目前，經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位的治療方法主要包括閉合復(fù)位石膏外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定。以往我們對(duì)于手法復(fù)位后X線顯示腕骨排列及舟狀骨骨折復(fù)位尚可的患者多采用石膏外固定術(shù)，但隨后發(fā)現(xiàn)舟狀骨骨不愈合發(fā)生率較高。究其原因，我們認(rèn)為月骨周圍脫位多伴有腕關(guān)節(jié)周圍韌帶的操作，包括舟月、頭月和月三角等重要腕骨間韌帶，即使在手法復(fù)位后仍屬于不穩(wěn)定的腕舟狀骨骨折，舟月、頭月和月三角等關(guān)節(jié)潛在不穩(wěn)，石膏制動(dòng)不能提供穩(wěn)定可靠的固定[5]。

因此，我們主張?jiān)缙诘氖中g(shù)內(nèi)固定治療，以達(dá)到恢復(fù)腕骨的正常解剖排序和舟狀骨的骨性愈合。然而切開復(fù)位內(nèi)固定雖可以達(dá)到解剖復(fù)位，但是手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，且可以改變腕骨周圍血供，影響骨折愈合及韌帶修復(fù)。本組均為損傷早期的病人，我們采用手法閉合復(fù)位月骨周圍脫位，經(jīng)皮克氏針固定頭月及月三角關(guān)節(jié)，空心釘固定舟狀骨骨折，亦可恢復(fù)腕骨的正常排序和舟狀骨骨折的良好復(fù)位，再加上術(shù)后常規(guī)石膏固定4周，可達(dá)到腕關(guān)節(jié)的堅(jiān)強(qiáng)固定。再者，我們選擇的是經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定方式，能夠降低切開復(fù)位所致的血供干擾風(fēng)險(xiǎn)，減少腕關(guān)節(jié)韌帶的醫(yī)源性損傷，增加舟狀骨骨折愈合的幾率。

Gellman等人認(rèn)為影響腕關(guān)節(jié)功能預(yù)后的因素主要包括舟狀骨骨折及腕骨脫位的解剖復(fù)位、恢復(fù)月骨關(guān)節(jié)面的平整、早期的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。本研究組患者早期即可獲得堅(jiān)強(qiáng)的腕關(guān)節(jié)固定，進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，術(shù)后隨訪臨床效果滿意，達(dá)到良好的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度和握力，僅少數(shù)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)輕疼痛。因此，對(duì)于早期診斷的經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位，我們推薦采用經(jīng)皮加壓空心釘及克氏針固定的手術(shù)方式，不但手術(shù)創(chuàng)作小，同樣可獲得良好的臨床療效。

（作者單位：武義中醫(yī)院骨科）

[1]田文，田光磊，張友樂(lè)，等.月骨周圍掌側(cè)骨折脫位[J].中華手外科雜志，2007，23（1）：35-.37.

[2]張鵬，王佳玉，王艷，等.陳舊性經(jīng)舟骨月骨周圍腕骨脫位12例分析[J].江西醫(yī)藥，2006，41（80）：660-661.

[3]張祥翊，王擁軍，肖穎鋒，等.骨錨及空心釘在經(jīng)舟骨月骨周圍脫位中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14（8）：776-777.

[4] Soejime O, Lida H, Naito M. Transscaphoid-transtriquetral perilunate fracture dislocation: report of a case and review of the literature [J]. Arch Orthop Trauma Surg 2003,123（6）：305-307.

[5]張麗君，魏登科，王欣文，等.早期切開復(fù)位無(wú)頭加壓空心螺釘及克氏針治療經(jīng)舟骨月骨周圍脫位[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15 （04）：276-278.