淺談病史體格檢查及輔助檢查對基層醫(yī)院門診的重要性

陳群

淺談病史體格檢查及輔助檢查對基層醫(yī)院門診的重要性

陳群

基層醫(yī)院門診部門流動人員較多，涉及學(xué)科范圍較廣，若患者未清楚陳述病史，則要求門診醫(yī)生結(jié)合患者職業(yè)、性別、居住環(huán)境、年齡等基本情況，以及全面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識、有效的病史詢問方式對患者的病情進行綜合分析，爭取及早對患者病情做出準確診斷，降低臨床診斷誤診率與漏診率，為患者爭取寶貴的治療時間，有效提升臨床診斷水平。

病史檢查；體格檢查；門診

基層醫(yī)院門診部門是醫(yī)療隊伍的第一線，也是我國衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的有力保障?；鶎娱T診包括婦科、兒科、五官科等診室，許多患者是通過基層醫(yī)院門診部進行初步檢查后再轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院進行進一步治療的[1]?；鶎俞t(yī)院門診部門人流量大，涉及學(xué)科比較廣泛，門診醫(yī)生若無法對患者疾病類型作出及時準確的判斷，則會延緩患者的治療時間。因此，詢問患者病史、檢查患者體格及其它合理的輔助檢查是提高基層醫(yī)院門診工作效率的重要手段之一，同時是臨床醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平衡量的一項基本準則[2]。

病例1，患者，30歲，女，企業(yè)工人。于2016年4月23日來我院就診。主訴：嘔吐2次，腹瀉3次，下腹部持續(xù)疼痛2.5h，但患者未停經(jīng)。2016年4月22日下午患者食用涼食后，凌晨腹瀉3次，未出現(xiàn)膿血、黏液情況。23日上午10時嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，伴下腹部脹痛。自服鹽酸小蘗堿（黑龍江康爾藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格17mg，國藥準字Z23020886）3片，服用后無顯著效果，下午19時在家人陪同下再次來我院就診。查體：心率82次/min,血壓72/45mmHg。患者神志清醒，但全身冒冷汗，臉色蒼白?；颊吒共科杰?，左下腹處局部位置壓痛，未出現(xiàn)反跳疼痛，右下腹部位無壓痛。追溯病史患者本次月經(jīng)3月7號，（上次月經(jīng)2月1號）患者月經(jīng)量顯著減少，但淋漓不盡。初步診斷為婦科急腹癥。遂讓患者行尿檢，結(jié)果顯示：尿妊娠試驗呈陽性。腹部B超因夜間門診未開診難以檢查。同時讓患者采取平臥位，靜滴平衡鹽液。速轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行救治。手術(shù)證實患者的左側(cè)輸卵管部位妊娠破裂。

病例2，患者，71歲，農(nóng)村女性。于2016年4月7日14時來診。主訴：患者胃部不適2.5h，嘔吐3次，存在胃病史?；颊?月7日上午8時許出現(xiàn)嘔吐，非噴射性，且無明顯誘因，嘔吐物無血液與膽汁，屬于胃內(nèi)容物，患者未出現(xiàn)心急、心悸、胸悶等情況。于14時在家人陪同下來我院就診，查體：患者心率53次/min，血壓82/39mmHg，神志清醒，精神萎靡不振，少言，皮膚潮濕、臉色蒼白，第一心音減弱。查患者心電圖，臨床診斷為急性下壁心肌梗死。處理方式：將患者快速送至上級醫(yī)院進行搶救治療。

病例3，患者，28歲，男，于2016年7月來我院就診。主訴：對吡哌酸過敏，服用吡哌酸后全身出現(xiàn)皮疹，約9min?；颊吣毑刻弁矗?次稀便，來我院門診部就診后回家服用藥物。藥物服用后，全身瘙癢、現(xiàn)皮疹，遂再次來院就診。查體：心率80次/min,呼吸24次/min,血壓102/69mmHg?；颊呱裰厩逍?，可清楚陳述病史，患者軀干皮膚、四肢、面部發(fā)紅，出現(xiàn)斑丘疹、分散發(fā)布，查患者處方，證實有吡哌酸。初診：患者對吡哌酸存在過敏。指導(dǎo)患者取平臥體位，肌肉注射10mg地塞米松注射液（河北國金藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格1ml:2mg，國藥準字H13020019）25mg鹽酸異丙嗪注射液（商丘市明清制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格2ml:50mg，國藥準字H41023145），4ml強力解毒敏注射液（漯河南街村全威制藥股份有限公司，規(guī)格20ml，國藥準字H20046084），開通患者靜脈，給予吸氧，患者皮疹加重，6min后患者表現(xiàn)呼吸困難、煩躁、胸悶。查體：心率50次/min,呼吸27次/min,血壓81/52mmHg。皮下注射1mg腎上腺素注射液（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格1ml:1mg，國藥準字H11021685），按照過敏導(dǎo)致休克的搶救程序進行。搶救后，患者心率、呼吸、血壓等生命體征逐漸趨于正常，患者四肢、軀干、面部處皮疹逐漸消退，2h后患者皮疹完全消失。

分析以上病例可得，病例1，患者可清楚向門診醫(yī)生陳述病史，消化道癥狀引發(fā)因素為食用涼食，患者自行服用相關(guān)藥物后，癥狀未得到改善，遂來我院就診，未停經(jīng)，腹瀉3次，疼痛劇烈，消化道癥狀不足導(dǎo)致休克?；颊哂胁灰?guī)則停經(jīng)史及經(jīng)血淋漓不盡，陰道無大量流血情況，考慮患者為育齡婦女，首先認為是婦產(chǎn)科疾病，在明確診斷方向的情況下，進行輔助檢查，從而得出了診斷結(jié)果。病例2，患者存在胃病史，臨床主要表現(xiàn)消化道癥狀，未表現(xiàn)心肌梗死典型癥狀，如氣急、心悸、胸痛等，但臨床上多出現(xiàn)老年心肌梗塞患者主要表現(xiàn)消化道癥狀，患者臉色蒼白、血壓明顯下降，心率明顯減慢，分析患者的臨床體征與年齡特點，應(yīng)急做心電圖檢查。診斷為急性心肌梗塞。病例3，患者有吡哌酸過敏史，且出現(xiàn)皮疹，門診醫(yī)生未對患者的藥物過敏史進行主動詢問，患者未及時告知門診醫(yī)生藥物過敏史情況，從而導(dǎo)致處方中出現(xiàn)過敏藥物，患者發(fā)生過敏性休克。

綜合所述，詢問患者病史、檢查患者體格、輔助其它相應(yīng)檢查等是基層醫(yī)院門診部門進行疾病診斷與治療工作的有效方式[3]。門診醫(yī)生在疾病診斷過程中應(yīng)不斷積累工作經(jīng)驗，提高詢問患者病史的技巧，加強患者體格檢查的相關(guān)訓(xùn)練，不斷提高自身專業(yè)水平[4]。同時由患者提供的臨床資料，進行深入分析，存真去偽、取精去粗，并實時給予相關(guān)必要性的輔助檢查，從而為患者爭取寶貴的治療時間，提高臨床治療效果[5]。

（作者單位：宜興市人民醫(yī)院川埠分院）

[1]吳東,陳嘉林,方衛(wèi)綱等.病史和體檢及輔助檢查對內(nèi)科門診患者疾病診斷價值的研究[J].中華全科醫(yī)師雜志,2010,9(2):88-90.

[2]姜淑艷.病史分析和體檢及輔助檢查對內(nèi)科疾病診斷的臨床意義分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準管理,2015,6(10):56-57.

[3]陳衛(wèi),錢嶸,張建平等.門診預(yù)約檢查患者的心理問題及對策[J].中國實用護理雜志,2011,27(z2):191.

[4]步傳美.病史分析和體檢及輔助檢查對內(nèi)科疾病診斷的價值[J].求醫(yī)問藥(下半月),2012,10（07）:416-417.

[5]段麗娟,蔣艷,申文武等.大型綜合醫(yī)院診斷性門診護理人力資源配置現(xiàn)狀研究[J].護士進修雜志,2015,30(16):1455-1457.