剖宮產(chǎn)手術(shù)操作總結(jié)與術(shù)后用藥管理

勾憲飛

剖宮產(chǎn)手術(shù)操作總結(jié)與術(shù)后用藥管理

勾憲飛

隨著最近國家二胎政策的放開，不久的將來我們可以預(yù)見一波生育高潮的來臨。隨著高齡產(chǎn)婦的增多，選擇剖宮產(chǎn)的孕婦肯定也會相應(yīng)增加。在此，筆者將個人多年對于剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床實踐與經(jīng)驗總結(jié)歸納如下，希望能對大家臨床實踐工作有所幫助。

首先，首當(dāng)其沖的是對于一個即將開始的手術(shù)，主刀醫(yī)生該如何選擇腹部切口？眾所周知，腹部切口分為腹部橫切口與縱切口。橫切口，顧名思義就是在恥骨聯(lián)合上方約2-3指的位置取橫行切口進(jìn)腹部。優(yōu)點：因為位置偏低，可以達(dá)到美觀的目的。尤其對于一些追求腹部美觀的辣媽些，它可以讓許多人能夠穿比基尼而手術(shù)疤痕隱而不見。專業(yè)的角度看，橫切口相對張力較小，尤其對于肥胖或其他腹部切口愈合不良的高危因素者，相對更容易愈合；其次，橫切口縫針較縱切口少，可以減少縫合操作次數(shù)及腹部切口暴露的時間。缺點：因為腹部肌肉及血管大多縱形走向，取橫切口則腹直肌及血管受損可能性大，出血較多。而血管一般伴行有神經(jīng)，神經(jīng)的離斷也導(dǎo)致術(shù)后部分病人出現(xiàn)切口部位及周圍麻木。那么，縱切口又如何呢？優(yōu)點：縱切口更遵從解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)腹部更快，損傷相對少，出血少；更有利于術(shù)中視野探查，而且腹部縱切口據(jù)統(tǒng)計亦更有利于娩出胎兒。部分學(xué)者認(rèn)為，因為縱切口解剖位置普遍高于橫切口，采取縱切口有利于之后再次剖宮產(chǎn)或婦科手術(shù)的實施。缺點：縱切口不利于美觀，較橫切口張力相對較大，脂肪層及腹壁縫合次數(shù)偏多增加了切口暴露的時間，切口愈合不良幾率較大。腹部橫切口現(xiàn)在越來越受許多醫(yī)生與產(chǎn)婦的推崇，但是我們需要明白腹部橫切口僅多見于我們婦產(chǎn)科手術(shù)而極少出現(xiàn)于外科手術(shù)中。辯證的看待，筆者認(rèn)為如果需要增加術(shù)中探查范圍及考慮再次手術(shù)可能，但是，如果病人更看重美觀或者有腹部切口愈合不良高危因素，亦可考慮采用橫切口。總之，腹部切口的選擇是一個需要綜合考慮的問題。

其次，子宮切口的選擇與延長切口方法的選擇。眾所周知，妊娠后期，子宮下段不斷被拉長變薄，一般來講，切開此肌層較薄的子宮下段時，切口出血少，切緣易于被對齊縫合，愈合較佳；且由于子宮下段切口位置較低，可以予膀胱腹膜覆蓋，術(shù)后很少發(fā)生腹腔內(nèi)臟器粘連。故提倡盡量選用子宮下段橫切口。但是，例如出現(xiàn)子宮下段胎盤附著與植入、血管叢怒張或者子宮形態(tài)異常、胎兒胎位異常增加娩胎難度的情況下，我們也可以選取子宮體部橫、縱切口、子宮下段及子宮底部縱切口或子宮下段倒T切口、J形切口等。行子宮切開前，務(wù)必摸清子宮有無旋轉(zhuǎn)情況，需注意選定的子宮切口兩邊對稱。術(shù)中選定切口位置后于中段切開長約3cm橫口，需注意用刀腹而不能用刀尖，用力時需“漂”著用力，而不能用力下壓，以防止切傷胎體。需注意盡量不切開子宮肌層全層，留一薄層肌壁組織，可欲手指或鈍頭止血彎鉗分開組織，保證不破胎膜，邊切邊吸凈血液。延長子宮切口的方法有以下幾種方式：1、手撕法：用兩示指入切口內(nèi)沿兩側(cè)撕開切口，爭取將子宮切口撕成弧形。此種方法沿子宮壁肌層纖維方向撕開，損傷小，出血少，安全度高；缺點是全憑術(shù)者感覺，不能保證弧度與切口的長度，經(jīng)驗欠豐富者易發(fā)生胎兒娩出困難或子宮切口沿裂傷。2、剪開法：將示指、中指入子宮切口內(nèi)做引導(dǎo)，右手持子宮剪向兩側(cè)做弧形延長。優(yōu)點是對于子宮下段較窄者可按術(shù)者的意愿剪成較大所需弧形，以便胎兒順利娩出，避免子宮切口沿兩側(cè)裂傷傷及子宮動脈，預(yù)防損傷性出血并增加手術(shù)難度；剪開的子宮切口整齊便于縫合，術(shù)后傷口愈合佳。缺點是在暴露不滿意的情況下，可能誤傷腸管、膀胱及子宮大血管，甚至損傷胎兒肢體可能，故需術(shù)者綜合考慮、術(shù)中操作小心、仔細(xì)。對于未臨產(chǎn)行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段發(fā)育不良，子宮下段伸展欠佳，子宮下段厚而韌者，可考慮剪開法。3、切撕結(jié)合法：于子宮下段欲行切開處，先予刀按整個切口長度弧形劃開肌壁1/3左右，然后于子宮切口中段切開長約3cm后，術(shù)者將兩示指伸入切口沿劃開的界限向兩側(cè)撕開。此種方法操作簡便、省時，安全度相對高。因沿事先劃好的界限撕開，故不至將切口撕得過大；用撕延長切口，可以盡量避免損傷胎兒及周圍組織臟器，且切撕法的切口較單純手撕法延長的切口有較大的弧形，更有利于胎兒娩出。

那么，子宮切口的縫合又有哪幾種方式呢？子宮切口縫合分為子宮漿肌層全層單層連續(xù)縫合、子宮肌層原位連續(xù)縫合與子宮漿膜層兩層連續(xù)縫合兩種方式。部分學(xué)者亦提倡子宮肌層間斷縫合，有利于避免子宮切口縫合過密致切口缺血壞死，且間斷縫合更有利于解剖層次的原位對合。但個人認(rèn)為，此種方法增加操作的繁瑣性，較之前兩種方式不能做到更快的閉合子宮切口達(dá)到止血的目的，而臨床實踐中子宮切口連續(xù)縫合發(fā)生切口缺血壞死的發(fā)生率并不比子宮切口間斷縫合多，故不提倡子宮切口肌層間斷縫合。子宮漿肌層單層連續(xù)縫合減少手術(shù)操作步驟，簡單、快速，不需推膀胱腹膜反折，但是子宮切口表面粗糙，可能增加切口粘連。子宮肌層、漿膜層分兩層連續(xù)縫合，需適當(dāng)下推膀胱腹膜反折，需要一定操作技巧；且增加手術(shù)操作步驟，相對延長手術(shù)時間。但是，術(shù)后子宮切口更光滑，減少盆腔粘連可能。

再者，取腹部橫切口部分醫(yī)生術(shù)中不縫合腹直肌，我是不贊同的。從術(shù)后盡量恢復(fù)解剖層次的原則考慮，采用可吸收線間斷縫合2-3針，可以更好地恢復(fù)解剖層次，避免產(chǎn)后腹直肌分離，有報道縫合腹直肌后更有利于產(chǎn)后腹部體形的恢復(fù)，并有效減少術(shù)后腹部切口疝的發(fā)生。

最后，腹部切口的縫合也有全層外縫、分層外縫及分層皮內(nèi)包埋縫合幾種方式。全層外縫是最傳統(tǒng)的縫合方式，可以減少縫合次數(shù)及術(shù)中腹部切口暴露的時間；拆線后組織內(nèi)無縫線殘留，可以減少機體排斥反應(yīng)；當(dāng)出現(xiàn)脂肪液化時更易于引流，故更有利于切口愈合。但是，對于肥胖及縱切口腹部張力較大者不適用。分層外縫可以有效減少腹部切口張力，拆線后相對減少縫線殘留，可以彌補前者的不足。分層皮內(nèi)包埋縫合既可以減少腹部切口張力，而且因可吸收線的廣泛應(yīng)用，術(shù)后不需拆線，亦更美觀，是現(xiàn)在最受歡迎的縫合方式。但是，皮膚包埋縫合需要一定的技巧，縫線不能過于靠近皮膚，否則影響皮下縫線吸收；進(jìn)針位置需要對稱以盡量保證皮膚原位對合，增加美觀與愈合率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然有許多不同的操作方式，但是，總的原則就是保證安全的前提下盡量縮短手術(shù)時間，減少出血與盆腔粘連，保證術(shù)后產(chǎn)婦盡快恢復(fù)。當(dāng)然，除了專業(yè)的考慮，我們也需更多考慮產(chǎn)婦的需求，包括對于產(chǎn)后形體恢復(fù)與美觀的考慮。

術(shù)后管理方面對于剖宮產(chǎn)術(shù)后抗生素如何使用，許多人一直存有疑惑。根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后抗菌藥物使用管理原則，剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。 預(yù)防用藥的選擇根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌，孕婦病理生理狀況，手術(shù)時間、難易程度以及術(shù)中出血多少，抗菌藥物的抗菌譜、藥動學(xué)特點、不良反應(yīng)等綜合考慮?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括手術(shù)過程和術(shù)后4小時，若手術(shù)持續(xù)時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應(yīng)補充一個劑量。 一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者，如胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥、臨產(chǎn)后的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥等；術(shù)中如手術(shù)時間較長及進(jìn)行宮腔紗條填塞等宮腔操作的剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后24小時內(nèi)可再用1～3次，特殊情況可延長至術(shù)后48小時。

（作者單位：重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科）