靜脈留置針常見并發(fā)癥原因與護(hù)理對策的研究現(xiàn)狀

邱碧芬

靜脈留置針常見并發(fā)癥原因與護(hù)理對策的研究現(xiàn)狀

邱碧芬

靜脈留置針已廣泛應(yīng)用于臨床，并產(chǎn)生了重要的作用。但它存在發(fā)生靜脈炎、皮下血腫、留置針堵塞、局部滲液腫脹、靜脈血栓等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。為了預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)對靜脈留置針并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析并提出相關(guān)的護(hù)理對策。

靜脈留置針；并發(fā)癥；護(hù)理對策

靜脈留置針即套管針，屬于一種全新的靜脈輸液針頭，具有操作簡便、安全性高、固定性強(qiáng)、對患者刺激小等特點(diǎn)，廣泛用于臨床治療[1]。留置針的使用不僅減少了反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦，同時(shí)也提高了藥物治療的及時(shí)性和用藥的靈活性。靜脈留置針作為主要輸液工具，由于留置時(shí)間長，若護(hù)理或管理不當(dāng)極易引發(fā)并發(fā)癥，如靜脈炎癥、穿刺部位受感染、液體外滲、導(dǎo)管堵塞或脫出等，給患者帶來很大痛苦[2]。現(xiàn)就一些常見并發(fā)癥的原因和護(hù)理對策作一簡要綜述。

1 靜脈炎

靜脈炎是靜脈留置針最常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要癥狀有穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時(shí)靜脈如繩索般硬、滾、滑且無彈性，嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，可伴有發(fā)熱等全身癥狀[3]。

1.1 常見原因

（1）不規(guī)范操作及穿刺部位的選擇。 如皮膚消毒不嚴(yán)格，病原菌侵入到皮下組織，通過減弱或破壞皮膚的屏障作用，引發(fā)局部感染，增加靜脈炎的發(fā)生率，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身感染，引發(fā)血液性疾病。靜脈留置針因固定在關(guān)節(jié)活動頻繁的位置，對血管內(nèi)膜機(jī)械性刺激和損傷增加，使其靜脈炎發(fā)生率增高[4]。

（2）高滲透壓液體及刺激性藥物的應(yīng)用。輸入高滲液體(如甘露醇、氨基酸、營養(yǎng)液等)、刺激性藥物(如葡萄糖酸鈣、氯化鉀、阿奇霉素等)及縮血管性藥物，可因刺激血管壁，使血管痙攣、收縮，患者感到疼痛，靜脈呈條索狀變硬，易局部液體滲出，其留置針部位腫脹、靜脈炎的發(fā)生率相對較高。此外，外科患者術(shù)中或術(shù)后，常需要大量快速補(bǔ)液，也增加了靜脈炎的發(fā)生率。

（3）套管針留置時(shí)間過長。有研究表明，留置針留置時(shí)間最多不能超過7～10 d[5];國內(nèi)臨床一般以5d為常規(guī)留置針留置時(shí)間[6];美國輸液協(xié)會將留置針留置時(shí)間規(guī)定為3～5 d。章潔等[7]通過對引起靜脈炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析得出:穿刺部位在遠(yuǎn)心端、輸入刺激性液體、每日輸入液體量＞1 500 ml/d、留置時(shí)間＞5d是影響靜脈留置針患者發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)因素，這與國外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]。

（4）患者免疫力低。患者免疫力較低時(shí)，對穿刺所造成的靜脈壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對機(jī)械性刺激(留置導(dǎo)管所造成的)、化學(xué)性刺激(藥液引起)及細(xì)菌所致局部炎癥的抗炎能力隨之降低，在使用外周靜脈留置針時(shí)較易發(fā)生靜脈炎。

1.2 護(hù)理對策

（1）規(guī)范操作。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行淺靜脈穿刺時(shí)要求用肥皂水按七步洗手法清洗雙手，戴口罩，預(yù)防外源性污染，減少感染的機(jī)會。對不同病原菌感染的患者進(jìn)行穿刺時(shí)，要采取措施避免交叉感染的可能性。Malach等[8]對進(jìn)行留置針操作的護(hù)理人員實(shí)施問卷調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，問卷期間發(fā)生留置針引起靜脈炎的比例下降，由此認(rèn)為，增強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理意識是減少靜脈炎的措施之一。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需注意，消毒時(shí)碘酒酒精不宜過多，且要待干后穿刺，以免碘酒酒精通過皮膚與血管間的竇道侵入血管，造成化學(xué)刺激，出現(xiàn)穿刺周圍皮膚的紅腫硬結(jié)的現(xiàn)象。透明敷料應(yīng)2天更換1次,當(dāng)敷料不粘或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換,以防止細(xì)菌性靜脈炎發(fā)生[9]。

（2）穿刺部位及留置針型號的選擇。 留置針輸液時(shí)盡量避免關(guān)節(jié)部位，選擇彈性好、粗而直又無靜脈竇的靜脈進(jìn)行穿刺，且最好從遠(yuǎn)端的上肢靜脈開始，避開受傷及感染的靜脈。 應(yīng)用套管針時(shí)選擇適當(dāng)?shù)男吞柍扇艘话氵x用18～20號,小兒選用20～22號,失血嚴(yán)重或需快速補(bǔ)液時(shí),常選用16號。彭翠香[10]在普通外科病人輸液時(shí),對22G和24G兩種型號套管針的保留時(shí)間和靜脈炎的發(fā)生率進(jìn)行比較,認(rèn)為細(xì)而短的24G型套管針進(jìn)入血管后漂浮在血管中,可減少對血管內(nèi)皮的機(jī)械摩擦,降低機(jī)械性損傷和血栓性靜脈炎的發(fā)生,從而延長留置時(shí)間。

（3）注意輸注液體順序。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)合理安排輸液，先輸濃度高、刺激性強(qiáng)的藥物。在輸完之后用生理鹽水沖管，并縮短留置時(shí)間，一般不超過3 d?？捎行У販p少藥物對血管的刺激，降低液體滲漏的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)液體滲漏時(shí)，立即停止輸液，更換部位和留置針重新穿刺。同時(shí)，囑咐患者抬高患肢并制動，以減輕水腫。根據(jù)滲漏的范圍、程度、藥物種類，選擇不同處理方法，臨床常用冷敷、熱敷、藥物外敷、局部封閉及物理治療等方法[11]。穿刺部位若出現(xiàn)紅、腫、痛、硬結(jié)及靜脈血管發(fā)紅和索狀改變則提示有靜脈炎,拔去后局部可用硫酸鎂或呋喃西林持續(xù)冷敷或行物理治療還可用新鮮馬鈴薯外敷[12]。

（4）縮短留置時(shí)間。盡量縮短留置針的留置時(shí)間，防止因針頭、藥物對血管壁的刺激，引起機(jī)械性和化學(xué)性損傷，造成局部或全身感染[13]。

2 皮下血腫

2.1 皮下血腫的原因

（1）穿刺部位選擇不當(dāng)。靠近關(guān)節(jié)的部位活動頻率大，留置針易磨損或刺破血管，引起血腫。（2）操作不熟練。 操作不熟練導(dǎo)致穿刺失敗，留置針刺破血管，也可引起血腫。（3）營養(yǎng)情況及近期穿刺史。營養(yǎng)不良及近期反復(fù)穿刺相同部位也是引起血腫的重要因素。

2.2 護(hù)理對策

（1）認(rèn)真選擇部位。護(hù)理人員在操作過程中，應(yīng)認(rèn)真選擇彈性好，走向較直且較清晰的血管，避開關(guān)節(jié)及靜脈竇較多部位進(jìn)行操作。近年來,有學(xué)者[14]采用局部涂擦擴(kuò)血管藥物,經(jīng)過應(yīng)用研究證實(shí),局部涂2%的山莨菪堿后再穿刺,使局部皮下淺靜脈迅速擴(kuò)張,且經(jīng)皮膚吸收好,無明顯不良反應(yīng)。熟練操作技術(shù)及規(guī)程，避免操作不當(dāng)引起的皮下血腫。同時(shí)對一些靜脈較細(xì)且皮下組織較厚的患者可借助靜脈查看器，通過紅外線照射裝置在血管成像基礎(chǔ)上選擇合適的穿刺部位，減少因穿刺失敗引起的皮膚損傷，降低皮下血腫的發(fā)生率[15]。

（2）藥物使用。當(dāng)病人局部皮下淤血時(shí)，24h后可在血腫處涂喜療妥[16]按摩,也可用濕熱毛巾熱敷局部或乙醇濕敷,以減少疼痛,促使局部皮下瘀血消散[17]。

3 套管堵塞

3.1 常見原因

封管操作不當(dāng)及沖洗不徹底。封管操作不當(dāng)，易引起血液反流，導(dǎo)致堵塞套管。危重患者如胃腸道手術(shù)需禁飲食的患者，常需用血漿、白蛋白、全靜脈營養(yǎng)液及刺激性藥物等茹稠度高的液體，如沖洗不徹底，不同藥物混合產(chǎn)生微粒，導(dǎo)致藥物凝結(jié)，引發(fā)套管堵塞[18]。另外，高滲透壓的藥物會發(fā)生脂肪等的沉淀，如未及時(shí)沖管易引起針管堵塞。根據(jù)臨床觀察，套管堵塞與封管液的種類劑量及推注速度不當(dāng)、留置針肢體下垂、患者的凝血機(jī)制、輸入高營養(yǎng)液后導(dǎo)管沖洗不徹底等都具有一定的關(guān)系。

3.2 護(hù)理對策

（1）規(guī)范操作。用無菌紗布、無菌透明膜、低變應(yīng)原膠帶固定套管針，減少因?qū)δz帶過敏引起的不必要的并發(fā)癥。對于患有慢性疾病、營養(yǎng)不良等進(jìn)針相對困難的患者，操作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，提高一次性穿刺成功率，減少因血管內(nèi)壁損傷而發(fā)生套管堵塞的幾率[19]。

（2）嚴(yán)格沖管。靜脈營養(yǎng)輸液完畢后徹底沖洗導(dǎo)管，輸注不同性質(zhì)的藥物都應(yīng)沖管，液體的推注速度不宜過快。必要時(shí)可建立多個(gè)靜脈通道，避免藥物配伍禁忌引發(fā)的并發(fā)癥。發(fā)生套管堵塞時(shí)，避免用注射器推液，應(yīng)該回抽，以免將凝固的血栓推入血管導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。

（3）對神經(jīng)系統(tǒng)性疾病的患兒，因其對穿刺反應(yīng)較為敏感，且多動，應(yīng)密切觀察，避免發(fā)生堵管現(xiàn)象，一旦發(fā)生，均應(yīng)立即拔除留置針，選擇合適的穿刺靜脈另行穿刺。

4 血栓形成

4.1 血栓形成的原因

（1）留置時(shí)間長及穿刺部位的選擇。留置針因在血管內(nèi)留置時(shí)間太長，加上患者的活動，導(dǎo)致血管壁機(jī)械損傷，易形成血栓。反復(fù)多次在同一部位進(jìn)行靜脈穿刺可導(dǎo)致血管壁機(jī)械損傷，血管內(nèi)膜損傷，血小板凝集，靜脈內(nèi)血流緩慢，增加形成血栓的概率。此外，外周淺靜脈比較薄，肌層活動相對較少，靠壁的血管更替較慢，加上使用留置針時(shí)局部的包扎和制動，使靜脈血流變慢，易造成血小板的沉淀，促進(jìn)血栓形成。

（2）血液高凝。 久病臥床病人因臥床時(shí)間長，肢體肌肉呈松弛狀態(tài)，血流滯緩，血液呈高凝狀態(tài)。肥胖患者、既往有血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性凝血酶缺乏癥等，均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成。

（3）管腔狹窄。靜脈留置針輸液時(shí)管腔直徑易變小，肢體遠(yuǎn)心端的靜脈瓣膜數(shù)較近心端多，血液流經(jīng)瓣膜時(shí)產(chǎn)生渦流，使血小板在瓣竇內(nèi)相互粘合、聚集，纖維網(wǎng)狀物堆積，血小板沉積形成血栓。此外，管腔口狹窄處形成血栓活瓣，一旦血栓發(fā)生脫落，栓子進(jìn)入血液循環(huán)，可造成肺小動脈栓塞。

4.2 護(hù)理對策

（1）臥床休息。發(fā)生靜脈血栓的患者，要臥床休息，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛。但對于外科行關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)的患者，因正常的靜脈血流對活化的凝血因子起稀釋和清除作用，當(dāng)患者不活動或活動較少時(shí)，使血流變慢或淤滯，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性降低，易導(dǎo)致局部血栓形成，可給予適當(dāng)?shù)目赡褪艿幕顒樱灾诳祻?fù)。

（2）抗凝藥物應(yīng)用。臨床常用肝素抗凝血酶Ⅲ，防止血栓形成，抗凝速度快，但應(yīng)用過量會引起自發(fā)性出血可能。此外，對繼發(fā)出血和缺血、血小板減少癥、血小板減少紫癱、高血壓性腦出血、自發(fā)出血傾向、肝臟功能不全、消化道出血、血友病、再生障礙性貧血、白血病等出凝血機(jī)制障礙的病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

（3）穿刺部位及封管液的選擇。對需下床活動但輸液量大、藥物刺激性強(qiáng)、輸液時(shí)間較長的患者，不宜選用下肢靜脈，可選用肘正中靜脈及貴要靜脈等大靜脈。對凝血異常的患兒可采用復(fù)方丹參注射液進(jìn)行封管，可以有效預(yù)防肝素鹽水所引起的不良反應(yīng)。

（4）對于年幼的患兒，因其對靜脈穿刺比較懼怕，會產(chǎn)生對穿刺不利的生理反應(yīng)，比如血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、心跳加快、體內(nèi)荷爾蒙分泌紊亂、超聲心電圖的改變，而這些則會加重他們的病情，甚至增加病死率。必要時(shí)可適當(dāng)局部麻醉，來提高一次性穿刺幾率，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

（5）臨床上，對靜脈較淺，血管較細(xì)的患者，在穿刺前可用溫水泡手(增加血液流動)或緊握拳頭，使手背部穿刺部位靜脈膨脹，必要時(shí)可使用靜脈擴(kuò)張劑，使血管彰顯，增加可觸性及可見性，降低穿刺難度。

5 液體滲漏

5.1 液體滲漏的原因

（1）醫(yī)務(wù)人員操作問題 。操作時(shí)進(jìn)針角度過小，刺破血管壁，或固定不牢，外套管未完全送入血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大等均可致液體滲漏。

（2）患兒精神狀態(tài)問題 。 患兒胰島素注射速度稍快，因低血糖出現(xiàn)出汗、心悸、乏力等癥狀，或硝酸甘油注射過速，因低血壓反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、虛弱、出汗等癥狀時(shí)，患兒可因躁動不安，增加液體滲出的發(fā)生幾率。重度脫水、營養(yǎng)不良、濕疹滲出期患兒，由于營養(yǎng)狀況和周圍循環(huán)不良，血管的通透性高，輸注的藥物易在局部滯留，也可造成藥物外滲。

（3）輸液持續(xù)時(shí)間。輸液持續(xù)時(shí)間越長，留置針在血管內(nèi)移動容易機(jī)械性損傷血管內(nèi)皮，血小板聚集并釋放組胺，使血管擴(kuò)張通透性增強(qiáng)，血流增加，液體進(jìn)入組織間隙，為導(dǎo)致液體外滲的重要因素：例如使用微量泵靜脈輸入氨茶堿、多巴胺等藥物時(shí)，因靜點(diǎn)時(shí)間較長(一般超過24 h)，泵入藥物濃度較高，患者因穿刺部位所在肢體長時(shí)間活動受限而煩躁，增加了液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2 護(hù)理對策

（1）嚴(yán)格操作。研究[20]表明，操作者的特殊培訓(xùn)及有經(jīng)驗(yàn)的穿刺者被認(rèn)為是穿刺成敗的關(guān)鍵因素。楊仕英[21]等認(rèn)為患者留置針穿刺應(yīng)避開組織薄弱部位以及關(guān)節(jié)部位和有靜脈瓣的部位,肢體避免過度活動及下垂,注意穿刺部位上方衣服勿過緊。對于長期滴注濃度較高刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)充分稀釋保護(hù)血管，避免刺激血管壁引起液體外滲及血管硬化等。此外，還應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，縮短巡視時(shí)間，加強(qiáng)對穿刺部位的觀察及護(hù)理。

（2）健康宣教。將靜脈留置針應(yīng)用的目的、意義告訴患者及家長，講解有關(guān)留置針的護(hù)理知識，使其配合，避免患者留置針肢體過度活動，預(yù)防液體滲漏。尤其是新生兒，他們的疼痛敏感度高于年齡稍大的兒童，因他們在生后一周內(nèi)大腦發(fā)育的比較快，反復(fù)穿刺可改變神經(jīng)元傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的形成，導(dǎo)致對穿刺產(chǎn)生高敏性，并因應(yīng)激性有害刺激物分泌過多而增加他們的動作反應(yīng)，容易引起液體滲漏[22]。

（3）一般治療?？扇【S生素B12加5%葡萄糖注射液局部外敷;取土豆切成片狀貼敷于皮膚紅腫部位。雞蛋清加等量生理鹽水局部外敷;局部封閉，減輕疼痛，促進(jìn)吸收，取生理鹽水10 ml，利多卡因5 ml,氫化可的松0. 5 g混合液局部浸潤封閉;局部物理療法。

6 小結(jié)

靜脈留置針并發(fā)癥的出現(xiàn)引起了醫(yī)護(hù)人員的高度重視。在臨床操作中，護(hù)理人員對留置針的護(hù)理還存在著很大的不足，比如操作的不規(guī)范、固定貼過敏、局部出血不止、輸液肢體腫脹、血管痙攣、封管方法的不正確導(dǎo)致堵塞等問題頻頻出現(xiàn)，這就要求護(hù)士掌握正確的穿刺方法,固定方法,封管方法,正確輸入藥物和對患者進(jìn)行健康教育,提高護(hù)士處理問題的能力，在無菌技術(shù)和操作過程方面需要進(jìn)一步的探討與革新，從而使其發(fā)生并發(fā)癥的概率明顯下降,達(dá)到理想效果,以期減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量,提高以后工作效率和工作質(zhì)量。

(作者單位：江西科技學(xué)院）

指導(dǎo)老師：詹文韻

[1]王宗潤,王宗美,高玉先.兒童靜脈留置針常見并發(fā)癥及防治的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,10(12):1078-1081.

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[3]馮麗芳.靜脈留置針常見并發(fā)癥的護(hù)理與預(yù)防[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010, 25(21):1997-1998.