張松 董亞娟
食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的進(jìn)展
張松 董亞娟
隨著生活水平的提高和社會節(jié)奏的加快,慢性病的得病率日益增高,其中肝硬化嚴(yán)重威脅著人類的身體健康,肝硬化發(fā)展到晚期會產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥,肝硬化還會導(dǎo)致門靜脈高壓,而胃底靜脈曲張破裂出血是其嚴(yán)重的并發(fā)癥,活動性食管胃底靜脈曲張破裂出血是患者肝硬化死亡的重要原因。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,食管胃底靜脈曲張有很多治療方法,包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療、聯(lián)合治療和外科手術(shù)治療等。其中最主要有效的治療方法就是內(nèi)鏡治療。本文主要研究了食管胃底靜脈曲內(nèi)鏡治療方法的進(jìn)展,有待于發(fā)展更加進(jìn)步的治療方法,完善肝硬化治療體系。
食管胃底靜脈曲張;內(nèi)鏡下治療;肝硬化;門靜脈高壓癥
肝硬化門靜脈高壓癥是肝硬化的一種并發(fā)癥,是門靜脈壓力增高造成的,門體側(cè)支循環(huán)的形成降低門脈循環(huán)的壓力,造成了靜脈曲張,繼而發(fā)生一系列的病變,這種疾病死亡率較高,再出血的風(fēng)險也很高,因此越來越受醫(yī)學(xué)界的重視。食管胃底靜脈曲張鏡下治療是一種有效的治療方式,目前已廣泛應(yīng)用于臨床,極大的減少了患者的死亡率,因此掌握最先進(jìn)的內(nèi)鏡下治療具有極大的現(xiàn)實意義。
在20世紀(jì)就有了內(nèi)鏡下注射硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血的案例,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,內(nèi)鏡治療也越來越完善,在臨床上有廣泛的應(yīng)用。其操作方法有:靜脈旁注射、曲張靜脈內(nèi)注射、兩者結(jié)合使用。靜脈內(nèi)注射硬化劑造成血管炎性改變,使之變細(xì)、閉塞,發(fā)生纖維化,這種方法見效快,適用于緊急止血。靜脈旁粘膜下注射硬化劑,導(dǎo)致結(jié)締組織增生纖維化,從而增加對曲張靜脈的張力,加強了對曲張靜脈的保護(hù),防止血管壁破裂出血,這種方法產(chǎn)生效果緩慢,主要用于預(yù)防再出血,多在出血靜止期采用。內(nèi)鏡下硬化劑注射治療,操作方法簡單,止血快,療效高,并發(fā)癥少,可減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),患者容易接受,是治療上消化道出血的一種安全、經(jīng)濟、有效的方法。
在施內(nèi)鏡下硬化劑注射治療過程中,術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備工作,特別要取得患者及家屬的配合;術(shù)中醫(yī)護(hù)人員要密切配合操作,手法輕柔,觀察仔細(xì),注射到位;術(shù)后要嚴(yán)格管理患者飲食,密切觀察其生命體征的變化,及時處理并發(fā)癥。盡管內(nèi)鏡下硬化劑注射治療存在介入性治療引起并發(fā)癥的弊端和治療范圍局限的劣勢,但由于其不僅適用于擇期治療患者,也適用于急癥出血患者,快速有效,推廣前景樂觀。
治療時套扎器和內(nèi)鏡,其中套扎實有兩種套扎方法:單個皮圈結(jié)扎法和多環(huán)皮圈連續(xù)結(jié)扎法。不同的套扎方法套扎步驟也是不同的。下面介紹各個方法步驟:
3.1 多連發(fā)套扎
(1)首先插入內(nèi)鏡檢查確定靜脈曲張程度,確定有無活動性出血,選擇套扎部位。開始應(yīng)盡量選擇靠近食管賁門連接處的曲張靜脈、靜脈瘤或有顯性出血的部位。
(2)安裝套扎器,擺直內(nèi)鏡,將操作旋鈕轉(zhuǎn)動器插入活檢孔,將牽引鋼絲在操作旋轉(zhuǎn)器的旋轉(zhuǎn)軸上旋緊。
(3)輕柔插入帶結(jié)扎器內(nèi)鏡,將內(nèi)鏡前端對準(zhǔn)需套扎的曲張靜脈,內(nèi)環(huán)處緊貼待套靜脈,使兩者之間無縫隙。
(4)啟動吸引器,負(fù)壓將待套靜脈吸入內(nèi)環(huán),此時視野呈紅色。
(5)轉(zhuǎn)動旋轉(zhuǎn)器,“O”形橡皮環(huán)將從內(nèi)環(huán)脫落固定于套扎靜脈根部,并可聽到咔噠聲,結(jié)扎成功,注氣解除負(fù)壓,使被扎靜脈脫離內(nèi)鏡管口。
(6)觀察無出血再進(jìn)行下一靜脈套扎。
3.2 標(biāo)準(zhǔn)套扎法
在距齒狀線5cm范圍內(nèi)進(jìn)行全周性結(jié)扎,平均結(jié)扎4-6點。標(biāo)準(zhǔn)套扎法可間隔1-2周后進(jìn)行第二次結(jié)扎。
3.3 密集套扎法
自齒狀線上緣開始向上順序結(jié)扎,盡可能多點結(jié)扎,每條曲張靜脈結(jié)扎4-6個點,總平均結(jié)扎14-20個點。此方法阻斷血流快,靜脈曲張閉塞、消失、脫痂均比較快,即使個別被扎曲張結(jié)痂被劃掉,還有其他結(jié)扎靜脈球存在,不致引起大出血。密集結(jié)扎法不會引起大的疤痕形成和食管狹窄。術(shù)后再出血明顯低于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)扎法。密集結(jié)扎法操作要熟練,手法應(yīng)輕柔,術(shù)后嚴(yán)格控制飲食,2周內(nèi)流質(zhì)和無渣半流質(zhì),口服慶大霉素和維生素B2混合劑,靜脈給予制酸劑減少反流。
3.4 透明帽尼龍圈套扎法
將透明帽按于內(nèi)鏡前端,將尼龍圈送入帽內(nèi),張開尼龍圈使頂部抵至帽檐處,吸引曲張靜脈入帽內(nèi),收緊圈套,解除吸引,推動連接桿,以結(jié)扎完成的球形曲張靜脈推出透明帽,然后再選擇靶靜脈反復(fù)套扎。
有些患者并不適合內(nèi)鏡下套扎治療比如:食管狹窄、食管扭曲、食管憩室者、胃底靜脈曲張出血患者或門靜脈高壓胃病出血患者、凝血功能障礙疾病、已知或可疑食管穿孔的病人、循環(huán)不穩(wěn)定的病人以及對乳膠過敏的病人。
4.1 設(shè)備、器械及藥物
電子胃鏡,注射針(一般采用23G內(nèi)鏡注射針),Histoacryl和碘化油。
4.2內(nèi)鏡下操作步驟
先行胃鏡檢查尋找合適的注射部位,選曲張靜脈破裂處、破口周圍1cm內(nèi)或曲張靜脈最隆起處。確定注射點后,向胃鏡鉗道孔注入碘化油2ml并用空氣沖出,使鉗道內(nèi)面形成碘化油保護(hù)層,并向注射針針芯和外套內(nèi)注入碘化油,使針芯內(nèi)層管壁形成一層保護(hù)膜,以防組織粘合劑在針芯內(nèi)凝固。準(zhǔn)備完畢后將1ml1:1的組織粘合劑和碘化油混合劑快速、強力推入曲張靜脈,快速更換注射器,推入2ml碘化油,以確保粘合劑全部注入曲張靜脈內(nèi)。迅速退針,用5%葡萄糖反復(fù)沖洗注射針,以防注射針堵塞。20秒后以相同方法進(jìn)行其他部位栓塞治療,每次注射1~4點,每點注射1:1組織粘合劑1ml。7~10天后復(fù)查胃鏡,如仍有胃底靜脈曲張,再次行組織粘合劑注射,至全部曲張靜脈注射完,之后1個月、3個月、半年各復(fù)查1次胃鏡。
(作者單位:河北省紅十字基金會石家莊中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)
[1]王鐵武、李西梅、董琳,硬化劑和組織膠在治療食管胃底靜脈曲張中的療效觀察,寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2010
[2]宋振海、陳艷明、楊猛,內(nèi)鏡下硬化與套扎治療食管靜脈曲張破裂出血療效比較,中外現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010
[3]魏敏、李敏、王清秀,藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張破裂出血56例,2011