莫西沙星聯(lián)合胸腔置管注入尿激酶預(yù)防結(jié)核性胸腔積液胸膜肥厚粘連39例

羅進(jìn)

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院呼吸科，四川 內(nèi)江 641000）

莫西沙星聯(lián)合胸腔置管注入尿激酶預(yù)防結(jié)核性胸腔積液胸膜肥厚粘連39例

羅進(jìn)

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院呼吸科，四川 內(nèi)江 641000）

目的 觀察口服莫西沙星聯(lián)合胸腔置管閉式引流并注入尿激酶對非包裹性結(jié)核性胸腔積液胸膜肥厚粘連的預(yù)防作用。方法 將117例中到大量非包裹性結(jié)核性胸腔積液患者隨機(jī)均分為3組，對照組采用常規(guī)抗結(jié)核藥＋胸腔置管引流，試驗組1予常規(guī)抗結(jié)核藥治療，每次引流胸腔積液后注入尿激酶，試驗組2將吡嗪酰胺替換為莫西沙星口服，每次引流胸腔積液后注入尿激酶。記錄胸腔積液完全吸收時間，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，并分別于治療前及治療后2個月復(fù)查3組患者胸部CT觀察胸膜肥厚粘連情況。結(jié)果 2個月后，與對照組相比，2個試驗組胸膜肥厚程度明顯減輕，胸膜粘連發(fā)生率明顯減少(P＜0．01)，且試驗組2較試驗組1胸膜肥厚及粘連減輕更明顯（P＜0．05）；試驗組2胸腔積液吸收時間最短，不良反應(yīng)發(fā)生率最低，與另外兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 莫西沙星聯(lián)合胸腔置管閉式引流并注入尿激酶對非包裹性結(jié)核性胸腔積液有很好的預(yù)防胸膜肥厚粘連作用，且胸腔積液吸收充分，完全吸收時間短，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣。

結(jié)核性胸膜炎；莫西沙星；尿激酶；胸膜肥厚粘連

近年來，采用胸腔置管閉式引流并注入尿激酶治療包裹性結(jié)核性胸腔積液取得了一定療效[1]。氟喹諾酮類抗菌藥物莫西沙星可增強(qiáng)抗結(jié)核效果，減輕胸膜肥厚、粘連，且不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用廣泛。筆者觀察了莫西沙星聯(lián)合胸腔置管閉式引流并注入尿激酶預(yù)防結(jié)核性胸腔積液胸膜肥厚粘連的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2011年10月至2014年10月住院收治的結(jié)核性胸膜炎患者117例，均符合結(jié)核性胸膜炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：自患病到入院確診時間小于3周，超聲或胸部X線攝片顯示中到大量胸腔積液，無纖維包裹，無胸膜肥厚粘連，無糖尿病史及活動性肺內(nèi)病變，心、肝、腎、肺功能無異常。按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組、試驗組1、試驗組2，各39例。對照組中，男22例，女17例；年齡19～72歲，平均(42．4歲±6．7)歲；病程6 d至2個月；胸腔積液大量19例，中量20例。試驗組1中，男20例，女19例；年齡20～74歲，平均(41．7歲± 6．3)歲；病程7 d至2個月，胸腔積液大量18例，中量21例。試驗組2中，男21例，女18例；年齡20～72歲，平均(43．1歲±6．6)歲;病程5 d至2個月；胸腔積液大量20例，中量19例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

3組患者均在超聲引導(dǎo)下采用胸腔穿刺留置管術(shù)(一次性留置穿刺包)，隔日引流胸腔積液1次，以不超過400 mL／h的速率緩慢引流至胸腔積液流盡。在此基礎(chǔ)上，對照組采用常規(guī)2HRZE／4～6 HR（H為異煙肼片，0．3 g／d，頓服；R為利福平膠囊，0．45 g／d，頓服；Z為吡嗪酰胺片0．75 g／次，2次／d，口服；E為乙胺丁醇片0．75 g／d，頓服）。試驗組1除采用常規(guī)2 HRZE／4～6 HR，另外，在每次胸腔抽液處理后胸腔內(nèi)注入注射用尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020485，規(guī)格為每支10萬 U）10萬 U＋0．9%氯化鈉注射液50 mL，注藥后閉管3 h，囑患者轉(zhuǎn)動身體變換體位，以使藥液能與胸膜及周圍組織充分接觸，再放開引流管排出胸腔內(nèi)積液。試驗組2用莫西沙星替換吡嗪酰胺治療，莫西沙星0．4 g，口服，1日1次，同樣在每次胸腔抽液處理后往胸腔內(nèi)注入尿激酶10萬U＋0．9%氯化鈉注射液50 mL（方法同試驗組1）。對照組在相同時間注入等量0．9%氯化鈉注射液。所有試驗組待胸腔積液完全吸收后2～3 d拔出引流管。

1．3 觀察指標(biāo)

對比觀察3組患者胸腔積液消失時間及臨床不良反應(yīng)。分別在治療前、治療2個月后檢查胸部CT，記錄胸膜肥厚、粘連情況。測量胸膜厚度：選擇胸膜最厚部位，用CT進(jìn)行高分辨率薄層掃描，局部放大后測量胸膜厚度。評估胸膜粘連：治療后2個月，分別由2位放射科醫(yī)生獨立閱讀CT片，若2人診斷結(jié)論一致則評判為有胸膜粘連或無胸膜粘連，若2人結(jié)論不一致則為有胸膜粘連。不良反應(yīng)：用藥過程中觀察患者臨床癥狀。分別于用藥前、用藥后2個月化驗檢查每例患者的血常規(guī)及肝腎功能。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。治療后2個月發(fā)生胸膜粘連，對照組10例（25．64%），試驗組1發(fā)生5例（12．82%），試驗組 2發(fā)生 3例（7．69%），試驗組均少于對照組（P＜0．05），試驗組2較試驗組1更優(yōu)（P＜0．05）。

表1 3組患者胸腔積液吸收時間、胸膜厚度指標(biāo)比較（s，n＝39）

表1 3組患者胸腔積液吸收時間、胸膜厚度指標(biāo)比較（s，n＝39）

注：與對照組相比，▲P＜0．05；與試驗組1比較，*P＜0．05。

胸膜厚度（mm）組別對照組試驗組1試驗組2治療2個月后3．6±0．69 2．0±0．61▲1．5±0．60▲胸腔積液吸收時間（d）16．4±4．5 11．5±4．2▲7．8±3．9▲*治療前1．2±0．32 1．2±0．36 1．2±0．35

表2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝39]

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是臨床常見的胸膜疾病，是由于結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔后引起胸膜炎癥導(dǎo)致胸腔滲液的肺外結(jié)核病，若未能及時優(yōu)先的進(jìn)行處理和治療，極易造成胸膜肥厚粘連以及膿胸，并誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，從而損傷肺功能[2－3]。

結(jié)核性胸膜炎的傳統(tǒng)治療方法是在規(guī)范全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上行胸腔穿刺抽取胸腔積液，但由于積液不能一次全部抽盡，反復(fù)穿刺會給患者帶來痛苦，易形成包裹性積液，且胸膜增厚和胸膜粘連等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。與常規(guī)抽液術(shù)相比，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流術(shù)能進(jìn)一步加快胸腔積液的吸收，縮短患者的住院治療時間[4－5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，胸腔內(nèi)注入尿激酶可用于防治結(jié)核性胸腔積液胸膜粘連肥厚[6－8]。尿激酶為第1代溶栓藥物，具有抗纖凝與促纖溶作用，可催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，提高胸腔積液中纖溶水平，降解胸腔積液中的纖維蛋白，使胸膜變薄，并減輕粘連，有效防止纖維蛋白沉積于胸膜，從而預(yù)防胸膜粘連包裹。但尿激酶對較厚的纖維素層與已經(jīng)形成機(jī)化的纖維板效果較差。因此，確診為結(jié)核性滲出性胸膜炎的患者應(yīng)早期應(yīng)用尿激酶進(jìn)行輔助治療。莫西沙星具有廣譜、高效、抗耐藥性強(qiáng)、不良反應(yīng)較小、消化道吸收好、組織分布好、滲透性強(qiáng)、消除半衰期長、生物利用度高等優(yōu)點，在臨床逐漸得到廣泛應(yīng)用。研究表明，莫西沙星在體內(nèi)與一線抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥，可替代一線抗結(jié)核藥物治療[9－10]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，兩組試驗組胸腔積液吸收時間縮短，胸膜肥厚粘連程度較輕，且試驗組2較試驗組1胸腔積液吸收時間更短，胸膜肥厚粘連程度更輕?？紤]系因莫西沙星附加的甲基側(cè)鏈增加了抗菌活性，且在體內(nèi)肺組織中分布濃度高，增強(qiáng)了抗結(jié)核效果，與尿激酶聯(lián)用產(chǎn)生協(xié)同作用，從而進(jìn)一步減少了胸膜肥厚和粘連的發(fā)生率。臨床研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)一線抗結(jié)核藥物中的吡嗪酰胺易引起高尿酸血癥，導(dǎo)致患者發(fā)生痛風(fēng)[11]。試驗組2采用莫西沙星替換吡嗪酰胺進(jìn)行治療時，血尿酸增高和肝功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生率最低，具有較好的安全性。和一線抗結(jié)核藥物相比，莫西沙星具有低水平的細(xì)菌耐藥性，可經(jīng)肝臟和腎臟2條途徑排泄，因此對合并肝功能或腎功能不全的患者尤為安全，藥品不良反應(yīng)少，特別是光毒性、肝臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒副作用反應(yīng)小，在提高臨床治愈率的同時，增加了治療依從性。

綜上所述，莫西沙星聯(lián)合胸膜腔中心靜脈置管閉式引流并注入尿激酶輔助治療結(jié)核性胸膜炎，可縮短胸腔積液吸收時間，預(yù)防結(jié)核性非包裹性胸腔積液胸膜肥厚粘連的發(fā)生率，且安全有效，值得研究并推廣。

[1]Leila A，F(xiàn)rancisco SV，Juliana P，et al．Pleural tuberculosis:is radiological evidence of pulmonary－associated disease related to the exacerbation of the inflammatory response[J]．Clinics(Sao Paulo)，2012，67(11):1 259－1 263．

[2]Zhang J，F(xiàn)ang LZ，Liu L，et al．Proteomic pilot study of tuberculosis pleural effusion[J]．Bio－medical Materials and Engineering, 2015，17（26）:2 223－2 232．

[3]Ferreiro L，San José E，Valdés L．Tuberculous pleural effusion[J]．Arch Bronconeumol，2014，50(10):435－443．

[4]Y Lai，T Chao，Y Wang，A Lin．Pigtail drainage in the treatment of tuberculous pleural effusions:a randomised study[J]．Thorax， 2003，58(2):149－151．

[5]Morné JV，Brian WA，Andreas HD，et al．Tuberculous pleural effusions:advances and controversies[J]．J Thorac Dis，2015，7(6): 981－991．

[6]Cao GQ，Li L，Wang YB，et al．Treatment of free－flowing tuberculous pleurisy with intrapleural urokinase[J]．Int J Tuberc Lung Dis，2015，19(11):1 395－1 400．

[7]CasesVE，Lorenzo DMJ，González－Molina A．A study of loculated tuberculous pleural effusions treated with intrapleural urokinase[J]．Respir Med，2006，100(11):2 037－2 042．

[8]王曉潔，李潤浦，許哲通．尿激酶胸腔內(nèi)注入治療結(jié)核性胸膜炎29例的療效研究[J]．中國藥業(yè)，2013，22（11）：16－17．

[9]Potter J，Agrawal R，Barraclough C，et al．Moxifloxacin:An Alternative to Ethambutol for the Treatment of Presumed Ocular Tuberculosis[J]．Ocul Immunol Inflamm，2015(19):1－7．

[10]Manika K，Chatzika K，Papaioannou M，et al．Rifampicinmoxifloxacin interaction in tuberculosis treatment:a real－life study[J]．Int J Tuberc Lung Dis，2015，19(11):1 383－1 387．

[11]鄭火 ．吡嗪酰胺致高尿酸血癥臨床調(diào)查分析 [J]．中國藥業(yè)，2013，22（8）：88－89．

Moxifloxacin Combined with Intrathoracic Injection of Urokinase for Preventing Pleural Thickening and Adhesions in 39 Cases of Patients with Tuberculous Pleurisy

Luo Jin
(Department of Respiratory Medicine,Neijiang First People′s Hospital,Neijiang,Sichuan,China 641000)

Objective To observe the preventive effect of moxifloxacin combined with intrathoracic injection of urokinase on pleural thickening and adhesions in patients with tuberculous pleurisy．Methods 117 patients with tuberculous pleurisy of medium to large effusion were randomly divided into control group,test group 1 and test group 2．The control group was given conventional anti－tuberculosis therapy plus pleural cavity catheter drainage．The test group 1 received intrathoracic injection of urokinase after pleural cavity catheter drainage besides the therapy in control group．In the test group 2,moxifloxacin replaced pyrazinamide while the remaining therapy was the same as the test group 1．The pleural effusion extinction time and the adverse reactions were recorded．The pleural thickening and adhesions were examined with chest CT 2 months later．Results After 2 months,compared with the control group,the pleural hypertrophy of the two test groups significantly reduced,and the incidences of pleural adhesions were also significantly reduced(P＜0．01), and compared with test group 1,the improvement in test group 2 was more significant(P＜0 05);the pleural effusion absorption time in the test group 2 was the shortest,and the incidence rate of adverse reactions was the lowest,andthe difference compared with the other 2 groups was statistically significant(P＜0．05)．Conclusion Moxifloxacin combined with intrathoracic injection of urokinase can prevent pleural thickening and adhesions,shorten the pleural effusion extinction time and reduce adverse reactions,which is worthy of clinical promotion．

tuberculous pleurisy;moxifloxacin;urokinase;pleural thickening and adhesions

R969．4；R978．3

A

1006－4931(2016)03－0105－03

羅進(jìn)，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向為結(jié)核與咯血等呼吸系統(tǒng)疾病的治療，（電子信箱）610462916＠qq．com。

2015－09－10；

2015－10－05)