氣腫性腎盂腎炎的診治進(jìn)展

朱 鑫，周 蜜，劉關(guān)羽，劉 年，鄧遠(yuǎn)忠 綜述，茍 欣 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.泌尿外科；2.呼吸內(nèi)科 400016)

氣腫性腎盂腎炎的診治進(jìn)展

朱 鑫1，周 蜜2，劉關(guān)羽1，劉 年1，鄧遠(yuǎn)忠1綜述，茍 欣1審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.泌尿外科；2.呼吸內(nèi)科 400016)

腎盂腎炎；糖尿病;診斷；治療

氣腫性腎盂腎炎(emphysematous pyelonephritis)是因大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等產(chǎn)氣細(xì)菌感染腎實(shí)質(zhì)、累積腎臟周圍組織所引起的一種急性、嚴(yán)重、壞死性疾?。辉摬∫阅I實(shí)質(zhì)、腎集合系統(tǒng)以及腎周圍組織積氣為特征，好發(fā)于糖尿病患者；若不及時(shí)控制，可能致命[1-3]。Schultz等[4]于1962年使用 “氣腫性腎盂腎炎”來(lái)描述這種疾病。氣腫性腎盂腎炎臨床上雖然罕見(jiàn)但起病急驟、病情兇險(xiǎn)，為引起廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此病的重視，防止大家被“腎盂腎炎”這一疾病名稱所誤導(dǎo)而未正確理解、判斷病情，作者對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于氣腫性腎盂腎炎診治相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧、總結(jié)。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

大腸埃希菌是氣腫性腎盂腎炎最常見(jiàn)的致病菌，據(jù)報(bào)道分別有61%、76%和47%的患者可通過(guò)血液、尿液及腎臟穿刺引流液培養(yǎng)明確該致病菌[5]。其他致病菌還包括肺炎克雷伯菌、奇異變形菌、D組溶血性鏈球菌等[5-6]。氣腫性腎盂腎炎以女性多見(jiàn)，男女比例約為1∶4，最常見(jiàn)于女性糖尿病患者，也可見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)梗阻、腎移植術(shù)后及免疫功能低下或缺陷的患者[1,7]。氣腫形成的因素包括：組織中葡萄糖含量高；產(chǎn)氣性細(xì)菌的感染；腎組織缺血導(dǎo)致灌注受損，不能及時(shí)地清除。以大腸埃希菌為例，通過(guò)對(duì)組織中的葡萄糖、乳酸酵解產(chǎn)生氣體，這些氣體以二氧化碳、氫氣為主聚集于病灶處，也包含有氮?dú)?、氧氣等其他氣體[8]。細(xì)菌產(chǎn)生的氣體可以局限于集合系統(tǒng)、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，可以擴(kuò)散至腎周圍組織，更有報(bào)道氣體可能蔓延至縱隔、陰囊甚至硬膜外間隙等，導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至引起心肺驟停、危及生命[9-12]。若氣體僅局限于集合系統(tǒng)，也被稱為氣腫性腎盂腎炎，有學(xué)者建議不將此種情況納入氣腫性腎盂腎炎的范疇中，因?yàn)榇朔N情況可繼發(fā)于泌尿外科操作術(shù)后，且僅在內(nèi)科保守治療下的預(yù)后均較理想。然而其他類型的氣腫性腎盂腎炎即使內(nèi)科聯(lián)合外科干預(yù)的情況下仍可危及生命，需醫(yī)務(wù)工作者高度重視。

2 影像學(xué)分類及預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素

通過(guò)影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)氣腫性腎盂腎炎的分類有利于對(duì)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的判斷。在總結(jié)影像學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)前，有必要回顧一下腎周間隙(perinephric space)與腎旁間隙(paranephric space)這兩個(gè)重要解剖學(xué)概念。腎周間隙位于腎周筋膜(Gerota筋膜)的前、后層之間，內(nèi)有脂肪囊、纖維囊、腎臟及腎上腺、輸尿管等。腎旁間隙可分為腎旁前間隙和腎旁后間隙。腎旁前間隙位于腹膜壁層后層與腎周筋膜前層之間，向外側(cè)與腹膜后腔隙相延續(xù)；腎旁后間隙位于腎周筋膜后層與腹橫筋膜之間的腔隙。

Michaeli等[2]于1984年以尿路平片及靜脈尿路造影下氣體的分布為基礎(chǔ)提出了氣腫性腎盂腎炎的分類，包括:Ⅰ型，腎實(shí)質(zhì)或腎周間隙內(nèi)氣體；Ⅱ型，腎臟及腎周間隙內(nèi)均有氣體；Ⅲ型，氣體跨過(guò)腎周筋膜或雙側(cè)病變[7,13]。中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者Wan等[14]于1996年提出以CT為基礎(chǔ)的分型：Ⅰ型，患側(cè)腎臟壞死伴有氣體但無(wú)液體；Ⅱ型，患側(cè)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有氣體伴腎實(shí)質(zhì)、腎周間隙或集合系統(tǒng)液體；同時(shí)對(duì)38例氣腫性腎盂腎炎患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，其中Ⅰ型患者的病死率高達(dá)69%，Ⅱ型病死率則為18%[14]。目前認(rèn)可度最高的為Huang等[8]于2000年提出的分類，通過(guò)對(duì)48例氣腫性腎盂腎炎患者的CT表現(xiàn)歸納總結(jié)后將氣腫性腎盂腎炎分為四大類：Ⅰ類，氣體僅局限于集合系統(tǒng)；Ⅱ類，氣體位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)但未擴(kuò)散至腎臟周圍間隙；ⅢA，氣體或膿腫擴(kuò)散至腎周間隙；ⅢB，氣體或膿腫擴(kuò)散至腎旁間隙；Ⅳ類：雙側(cè)氣腫性腎盂腎炎或孤立腎患者。其中，Ⅰ類和Ⅱ類屬于局限性病變，予以內(nèi)科保守治療，必要時(shí)結(jié)合經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)均能取得較理想的效果。而對(duì)于Ⅲ、Ⅳ類患者，血小板減少癥、急性腎衰竭、意識(shí)障礙及休克等因素均為患者死亡或者預(yù)后差的相關(guān)危險(xiǎn)因素。若危險(xiǎn)因素小于2個(gè)，則經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)聯(lián)合內(nèi)科治療有效；若危險(xiǎn)因素等于或大于2個(gè)，患者病死率高達(dá)92%[8]。Falagas等[15]于2007年對(duì)包含175例患者的7項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，單純性保守治療、雙側(cè)氣腫性腎盂腎炎、血小板減少癥均為患者死亡的高危因素。

3 診 斷

氣腫性腎盂腎炎早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，疾病潛伏期數(shù)日至數(shù)月不等，因此易被忽略。氣腫性腎盂腎炎的常見(jiàn)臨床癥狀包括發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、休克、肋脊角疼痛及急性腎功能損害等。較少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括尿痛、呼吸困難等[16-20]。最常見(jiàn)的體征為患側(cè)腎區(qū)叩痛。幾乎所有患者均有膿尿，大多數(shù)患者肌酐水平升高(>140 μmol/L)。據(jù)Huang的統(tǒng)計(jì)分析，約有46%的患者出現(xiàn)血小板減少癥。CT是確診氣腫性腎盂腎炎最有效的檢查，既明確腎臟中氣體的位置及其范圍，又能反映腎實(shí)質(zhì)的損害程度。肖芝豹等[21]對(duì)10例氣腫性腎盂腎炎患者影像學(xué)表現(xiàn)比較發(fā)現(xiàn)，CT的診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%，尿路平片及靜脈尿路造影的準(zhǔn)確率為40%，而超聲僅為20%。Somani等[1]發(fā)現(xiàn)CT為最可靠的診斷工具，而腹部平片和超聲的診斷準(zhǔn)確率分別為65%和69%；超聲檢查的準(zhǔn)確與操作人員的技術(shù)水平密切相關(guān)，因?yàn)闅怏w在超聲下呈散亂強(qiáng)回聲區(qū)域，易被誤診為結(jié)石或腸道氣體。

4 治 療

氣腫性腎盂腎炎早期無(wú)特異性表現(xiàn)，但隨著疾病進(jìn)展可導(dǎo)致尿膿毒血癥甚至感染性休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重不良后果。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀且伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征即可診斷為尿膿毒血癥[22-23]。對(duì)此類患者的內(nèi)科治療主要有如下策略：復(fù)蘇、支持治療，其目的主要是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和維持呼吸通暢。若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即予以擴(kuò)容，而擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)為：平均血壓大于等于65 mm Hg，小于等于90 mm Hg；中心靜脈壓達(dá)到8～12 mm Hg。若平均動(dòng)脈壓不能達(dá)到65 mm Hg，應(yīng)該使用血管活性藥物?？紤]到膿毒血癥患者使用多巴胺時(shí)，可能出現(xiàn)室上性甚至室性心動(dòng)過(guò)速并增加近期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，去甲腎上腺素被列為2012年拯救膿毒血癥運(yùn)動(dòng)指南中的首選升壓藥物[24]?？咕幬镞x擇：在培養(yǎng)結(jié)果明確提示具體菌種之前，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用抗革蘭陰性菌藥物，常經(jīng)驗(yàn)性選用β內(nèi)酰胺酶抑制劑類、氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物，必要時(shí)使用碳青霉烯類藥物；治療過(guò)程中根據(jù)療效及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。因氣腫性腎盂腎炎患者常伴有糖尿病，治療過(guò)程中應(yīng)注意控制血糖，建議血糖控制在10 mmol/L以下即可[24]。

氣腫性腎盂腎炎的外科治療包括經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)、開(kāi)放性切開(kāi)引流術(shù)、腎切除術(shù)等。1986年，Hudson等[25]報(bào)道了一例氣腫性腎盂腎炎患者行經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)后，預(yù)后情況滿意[25]。經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)適用于氣體較為局限且仍有部分腎實(shí)質(zhì)仍有功能的患者。穿刺過(guò)程中，與超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎穿刺引流比較，CT引導(dǎo)下穿刺更有利于發(fā)現(xiàn)氣體的位置，手術(shù)成功率更高。2014年Olvera-Posada等[26]對(duì)62例氣腫性腎盂腎炎的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，以保留腎單位的治療方案占據(jù)了51.6%。Somani等[1]總結(jié)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，氣腫性腎盂腎炎的治療方案逐漸由早期的急診行患側(cè)腎臟切除+內(nèi)科治療轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)結(jié)合內(nèi)科治療是最為有效的治療方式，成功率在30%～100%，病死率最低僅為13.5%。與開(kāi)放性切開(kāi)引流術(shù)相比，經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、可建立多通道等優(yōu)勢(shì)，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)。

然而并不是所有氣腫性腎盂腎炎患者均可以通過(guò)經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)獲得理想的療效。蔡建通等[27]對(duì)10例行經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)的患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，雖然有8例患者好轉(zhuǎn)但仍有2例患者死亡。Huang等[8]的研究也提示，對(duì)于2個(gè)及其以上的危險(xiǎn)因素氣腫性腎盂腎炎患者，患側(cè)腎切除術(shù)應(yīng)作為經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)失敗后的替代治療方案。

5 總 結(jié)

氣腫性腎盂腎炎是一類罕見(jiàn)卻極其兇險(xiǎn)的泌尿系統(tǒng)感染，臨床醫(yī)師在診治時(shí)應(yīng)予以高度重視；CT檢查對(duì)該病的診斷特異性及敏感性最理想；推薦使用Huang的分類方法，根據(jù)病情分類予以相應(yīng)處理。 內(nèi)科保守治療結(jié)合經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)可作為首選治療方案，若無(wú)效，可考慮行患側(cè)腎臟切除術(shù)。

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朱鑫(1988- )，住院醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿系統(tǒng)結(jié)石及前列腺疾病的診治工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.036

R692.7

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1671-8348(2016)34-4863-03

2016-06-18

2016-09-03)