內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的配合及護理

初春梅,王　芳,李長鋒

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，長春 130033)

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的配合及護理

初春梅,王芳,李長鋒

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，長春 130033)

摘要：目的探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)對大而平坦的消化道黏膜早期癌和癌前病變進行一次性大塊剝離治療的護理配合。方法在內(nèi)鏡黏膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀，將病變所在黏膜剝離而達到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。結(jié)果22例患者手術(shù)全部成功。結(jié)論通過ESD可完整切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。此外，默契的醫(yī)護配合也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡；黏膜剝離術(shù)；護理

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)是近年新興的消化道早期癌或癌前病變的內(nèi)鏡治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、療效好、安全可靠等特點。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新和內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)水平的提高，越來越多消化道的早期病變被發(fā)現(xiàn)，ESD不但能整塊切除病變，還可以進行完整的病理學檢查。同時，此手術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷小、療效好,遠期效果與外科手術(shù)相同[1]。手術(shù)要求配合護士不但要熟練掌握手術(shù)的全過程，還要能夠正確使用相關(guān)的儀器設(shè)備，與術(shù)者的默契配合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。

1臨床資料

我科從2014年5月—2015年4月對22例患者進行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，其中男12例，女10例，年齡22～65歲，平均50歲。食管病變5例，胃病變9例，直腸病變8例；2例胃內(nèi)有2處病變，18例在丙泊酚靜脈麻醉下完成手術(shù)。

2方法

2.1術(shù)前準備1)術(shù)前評估及檢查：了解患者既往病史、麻醉史、過敏史、有無嚴重心肺疾病，明確病變部位、性質(zhì)。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、血型、出凝血時間、肝腎功能、胸片等。2周內(nèi)未服用阿司匹林、華法林等抗凝血藥物。胃病變的病人術(shù)前需禁食、禁水6～8 h；直腸病變的病人常規(guī)清潔腸道。2)心理護理：因患者不了解ESD，容易緊張，并對手術(shù)效果和并發(fā)癥有顧慮。因此應(yīng)向患者及家屬介紹ESD手術(shù)的相關(guān)知識,宣傳ESD手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有風險小、療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。并簽知情同意書[3],告知醫(yī)療風險。3)器械準備。

2.2術(shù)中配合首先建立靜脈通路，協(xié)助患者采取左側(cè)臥位，取下活動性義齒，如為上消化道ESD，放置好口墊，低流量吸氧，清除口鼻腔分泌物保持呼吸道通暢，心電監(jiān)護，觀察生命體征，特別是血氧和腹部膨隆情況。配臺護士必須熟知各種手術(shù)附件的性能及用法，術(shù)前及術(shù)中充分了解術(shù)者的意圖，每一步驟均需及時、準確提供附件及緊密配合。

2.2.1標記1)協(xié)助術(shù)者在病灶周圍做好標記，對于邊界較為清晰的扁平病變和黏膜下腫瘤，可以應(yīng)用APC、HOOK刀或DUAL刀直接進行電凝標記。2)對于邊界欠清晰病變，先進行黏膜染色或使用NBI技術(shù)，確定腫瘤范圍后于病變外緣2～5 mm處進行標記，每個標記點間隔約2 mm。

2.2.2黏膜下注射1)注射液配方，生理鹽水250 mL或甘油果糖250 mL加入0.5 mL亞甲藍。2)配臺護士把配好的黏膜下注射液抽在10 mL或20 mL注射器內(nèi)，根據(jù)病變選擇合適長度針尖的注射針，連接注射針，并排盡注射針內(nèi)空氣遞于術(shù)者，于病變標記點外側(cè)多點向黏膜下注射液體，以充分抬高病灶處黏膜使其與肌層分離，便于黏膜下層的剝離[4]。3)注射順序，上消化道從肛側(cè)向口側(cè)，下消化道從口側(cè)向肛側(cè)。4)加入亞甲藍使術(shù)者更容易辨別剝離范圍，時刻監(jiān)測剝離深度，減少穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3邊緣切開1)配臺護士應(yīng)根據(jù)術(shù)者的習慣和要求選擇合適的切開刀遞于術(shù)者，沿標記點或標記點外側(cè)緣切開病變周圍部分黏膜。2)一般先切開病變的遠側(cè)端，可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。3)切開過程中一旦發(fā)生出血，護士應(yīng)注意觀察出血點并記住，在視野欠佳時提醒術(shù)者出血點的具體位置，沖洗創(chuàng)面明確出血點后應(yīng)用IT刀或HOOK刀直接電凝出血點。順利切開周圍黏膜是ESD治療成功的關(guān)鍵。4)穿孔的發(fā)生多與黏膜下注水不充分和切開刀放置過深有關(guān)。

2.2.4剝離1)用電刀于病變下方對黏膜下層進行剝離。2)根據(jù)病變部位和術(shù)者操作習慣選擇不同的剝離器械,配臺護士一定要熟知各種器械的特性，根據(jù)病變情況及術(shù)者個人習慣選擇，從而做到醫(yī)護間配合的默契性。3)剝離的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關(guān)。4)可以利用透明帽推開黏膜下層結(jié)締組織，以便更好地顯露剝離視野。應(yīng)隨時沖洗創(chuàng)面，保持視野清晰，層次分明。5)隨時監(jiān)視并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時處理出血和穿孔。剝離過程中遇到較粗的大血管，要沉著冷靜，配合醫(yī)生用熱活檢鉗鉗夾血管后外拉再電凝血管[5]，預(yù)防出血及穿孔的發(fā)生。術(shù)中提醒醫(yī)生隨時吸出消化道內(nèi)氣體，防止過度腹脹[6]。

2.2.5創(chuàng)面處理1)配臺護士應(yīng)積極準備好各種止血鉗及止血夾以應(yīng)對各種突發(fā)的出血情況。對ESD術(shù)后人工潰瘍創(chuàng)面上可見血管進行預(yù)防性止血處理。2)較大血管用鈦夾夾閉，最后創(chuàng)面噴灑黏膜保護劑，如硫糖鋁凝膠。3)對于局部剝離較深、肌層有斷裂者，鈦夾閉合裂隙是必要的。4)術(shù)畢常規(guī)用鈦夾閉合大部分創(chuàng)面，可以減少出血、穿孔并發(fā)癥，縮短住院時間。5)切除完畢，將切除的病灶固定并查看病灶剝離完整情況，送病理科進一步檢查。退鏡觀察患者腹部有無脹氣，提醒術(shù)者盡量把腔內(nèi)氣體吸出，減輕患者因胃腸脹氣帶來的痛苦。因CO2在人體內(nèi)彌散和吸收較快[7]，因此操作過程中建議使用UCR CO2泵，用CO2代替空氣灌注可以使病人腹脹減輕。

2.3術(shù)后護理

2.3.1飲食護理術(shù)后禁食、禁水，根據(jù)創(chuàng)面大小和深度及患者的情況不同，禁食時間的長短也不同，一般術(shù)后48～72 h完全禁食禁水，72 h后無腹脹、腹痛，可進流質(zhì)飲食，慢慢過渡到半流，食溫在38 ℃左右為宜，禁食粗纖維及刺激性食物，并向患者及家屬交待控制飲食的重要性。

2.3.2并發(fā)癥的護理1)腹痛 ：術(shù)后密切觀察患者的生命體征和腹部體征的變化，傾聽患者的主訴，如出現(xiàn)頭暈、心慌、腹脹腹痛加重，應(yīng)立即通知醫(yī)生，在原因不明的情況下不可隨意使用止痛劑[8]。同時開通靜脈通路，安慰病人，囑其絕對臥床休息3 d以上，有利于傷口愈合[9]。2) 出血:ESD患者術(shù)后出血發(fā)生時間不一[1]。一旦發(fā)生,可能會對患者造成較大的危險。嚴重者可導(dǎo)致失血性休克。因此，操作過程中必須有意識的積極預(yù)防出血[10]，充分黏膜下注射及有意識地止血可預(yù)防出血的發(fā)生[11]。一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即對創(chuàng)面進行沖洗，明確出血點后用熱活檢鉗鉗夾或用鈦夾止血，止血過程中一定要找到活動出血點，不要盲目止血，以免發(fā)生穿孔。術(shù)后遲發(fā)出血一般發(fā)生在黏膜剝離術(shù)后的24 h內(nèi)[12]，因此，術(shù)后24 h內(nèi)都應(yīng)嚴密觀察病人出血傾向。3)穿孔：首先采用保守治療，予臥床休息、禁食、禁水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用抗生素治療等；密切觀察生命體征，病情沒有進一步加重，則保守治療成功的可能性較大；對于保守治療無效者，首先腹腔鏡手術(shù)修補，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。

3結(jié)果

22例24處病灶均完整切除，術(shù)中創(chuàng)面都有少許滲血，用熱活檢鉗、氬離子凝固術(shù)(APC)、金屬止血夾等全部止血成功，術(shù)后均無出血及穿孔發(fā)生。

4結(jié)語

ESD技術(shù)操作難度大，操作時間長，并發(fā)癥的發(fā)生率也高。因此對護理工作的要求也有所提高，護士術(shù)前應(yīng)充分做好各項準備工作，術(shù)中最好由兩名助手配合，臺下護士負責隨時處理手術(shù)器材、補充藥品。配臺護士必須熟練掌握各種手術(shù)配件的性能及用法。術(shù)前及術(shù)中應(yīng)充分了解術(shù)者的意圖，每一步驟均需及時準確提供配件及緊密配合。操作時要密切觀察鏡下圖像及患者生命體征[13-14]。出血時注意觀察出血點，在視野欠佳時提醒術(shù)者出血的點位，以利于術(shù)者及時、準確的處理出血點，保證手術(shù)的順利進行。術(shù)后應(yīng)重視對并發(fā)癥的觀察，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，將風險降至最低，并做好健康教育，取得患者及家屬的配合，達到最佳的治療效果?？傊?，密切的醫(yī)護配合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[15]。

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Endoscopic mucosal stripping operation cooperation and nursing experience

CHU Chunmei,WANG Fang,LI Changfeng

(Endoscopy Center,The Fellowship Hospital of Jilin University,Changchun 130033,China)

Abstract：ObjectiveTo discuss Endoscopic mucosal decollement (Endoscopic submucosal dissection,ESD) for large,flat the digestive tract mucosa of early carcinoma and precancerous lesions for one-time chunk of stripping treatment nursing cooperation.MethodsOn the basis of endoscopic submucosal injection using several kinds of special high-frequency electrotome lesions in mucosal stripping and achieve the goal of therapeutic endoscopic operation technology.ResultsThe 22 patients were all successful surgery.ConchusionThrough the ESD can complete resection of lesions,to achieve the effect of cure the digestive tract tumor.The tacit understanding of health care is the key of successful operation.

Keywords：endoscopy;mucosal decollement;nursing

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.03.061

基金項目：吉林省科技廳資助項目(20140414002GH)。

作者簡介：初春梅(1965-)，女，大學本科，主管護師，主要從事內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的配合及護理。

*通信作者：王芳，女，主任護師，電話-13634402195

中圖分類號：R473.6

文獻標志碼：A

文章編號：2095-6258(2016)03-0604-03

收稿日期:(本欄責任編輯：張海洋2015-11-10)