肝纖維化臨床治療的研究進(jìn)展

王 波 綜述，鄧存良 審校

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科，四川瀘州 646000)

?

肝纖維化臨床治療的研究進(jìn)展

王 波 綜述，鄧存良△審校

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科，四川瀘州 646000)

肝纖維化；干細(xì)胞；綜述

肝纖維化是機(jī)體對(duì)各種病因引起慢性肝臟損傷后的一種自我修復(fù)反應(yīng)，是由大量細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)蛋白在肝臟內(nèi)彌漫性沉積所致，是各種慢性肝臟疾病發(fā)展到肝硬化的早期階段。隨著研究技術(shù)的不斷提高，近年來(lái)在肝臟疾病基礎(chǔ)與臨床研究領(lǐng)域獲得了大量新成果，而肝纖維化發(fā)病機(jī)制、診斷、治療仍然是目前的研究熱點(diǎn)。傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為肝纖維化是不可逆的，而目前研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化早期也有“逆轉(zhuǎn)”的可能，一旦發(fā)展到嚴(yán)重肝硬化及終末期肝病則是不可逆的[1]。如能有效終止肝纖維化發(fā)展或逆轉(zhuǎn)其病理過(guò)程，對(duì)于預(yù)防肝硬化及相關(guān)終末期肝臟疾病的發(fā)生，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量有著重要的意義。本文旨在對(duì)近年來(lái)針對(duì)肝纖維化治療方面的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 病因治療

引起肝纖維化的病因有很多，在我國(guó)以病毒性肝炎為主，且以乙型肝炎病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)感染是其最重要的病因。因此抗病毒治療是治療肝纖維化最為重要的一環(huán)，目前用于抗病毒的藥物主要分為兩大類(lèi)：聚乙二醇化干擾素(IFN 或Peg IFN)和核苷類(lèi)似物/核苷酸類(lèi)似物(nucleoside/nucleotide analogues，NAs)，后者包括拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯[2]。

研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用拉米夫定能夠提高乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)及乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)轉(zhuǎn)陰率，持續(xù)維持HBV-DNA低水平，延緩HBV相關(guān)重度肝纖維化患者的疾病進(jìn)展，對(duì)部分肝纖維化患者甚至可以完全逆轉(zhuǎn)[3]。Marcellin等[4]在一項(xiàng)為期5年使用核苷酸類(lèi)似物替諾福韋酯或阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎3期臨床試驗(yàn)隨訪(fǎng)研究中發(fā)現(xiàn)，有348例患者在基線(xiàn)時(shí)和5年后分別進(jìn)行了肝臟活組織病理檢查，其中約有87%(304/348)的患者獲得了組織學(xué)改善(基線(xiàn)時(shí)Knodell炎癥壞死計(jì)分減少大于或等于2分或Knodell纖維化計(jì)分無(wú)惡化)，約有51%(176/348)的患者肝纖維化得到逆轉(zhuǎn)(5年后Ishak肝纖維化計(jì)分下降大于或等于1分)。在基線(xiàn)時(shí)出現(xiàn)橋接纖維化或肝硬化患者比例為38%，經(jīng)治療后其比例分別在第1年和第5年下降到28%、12%。有71例在基線(xiàn)時(shí)為肝硬化的患者經(jīng)治療5年后不再具有肝硬化組織學(xué)特征。研究結(jié)果表明口服高耐藥基因屏障的抗病毒藥物長(zhǎng)期治療可以使近100%的乙型肝炎患者維持病毒抑制狀態(tài)。同時(shí)，有效的抗病毒治療能夠明顯改善肝硬化程度，逆轉(zhuǎn)肝纖維化[4]。最近研究發(fā)現(xiàn)，聚乙二醇干擾素α-2b聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎患者約有65%(43/67)完全應(yīng)答，隨著肝臟炎癥的改善，病毒RNA載量、肝纖維化指標(biāo)水平明顯下降，這提示干擾素聯(lián)合利巴韋林能夠有效抑制HCV-RNA復(fù)制，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)肝臟炎性反應(yīng)，改善肝功能，減少肝纖維化[5]。

長(zhǎng)期有效的抗病毒治療可以降低患者體內(nèi)的病毒載量，伴隨著病毒減少可以明顯延緩肝纖維化及肝硬化的進(jìn)展，降低肝硬化失代償及肝癌的發(fā)生，減少肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和降低病死率。

2 抗炎及免疫調(diào)節(jié)治療

肝臟慢性持續(xù)性炎性反應(yīng)在肝纖維化發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，其與肝細(xì)胞壞死與凋亡關(guān)系密切。肝細(xì)胞受損后所形成的凋亡小體能夠激活肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cells，HSCs)和枯否細(xì)胞，這些細(xì)胞被激活后可以分泌大量細(xì)胞因子包括趨化因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等反過(guò)來(lái)可以促進(jìn)肝臟炎性反應(yīng)。TGF-β1、PDGF等細(xì)胞因子可以誘導(dǎo)活化的HSCs轉(zhuǎn)化為成肌纖維細(xì)胞，合成大量細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)，表達(dá)α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-smooth muscle actin,α-SMA)，合成、分泌金屬蛋白酶抑制因子(tissue inhibitor of matrix metalloproteinases,TIMPs)，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)降解，抑制ECM降解，加快肝纖維化形成；另外，活化的HSCs可促進(jìn)炎癥趨化因子釋放，進(jìn)一步加重肝臟炎性反應(yīng)[6]。

研究表明，慢性肝炎患者肝組織纖維化程度隨肝組織炎癥程度加重而加重，這提示肝臟炎性反應(yīng)可能是導(dǎo)致肝纖維化最主要的原因[7]。因此，控制肝臟炎性反應(yīng)和調(diào)節(jié)異常免疫可能是緩解肝纖維化或逆轉(zhuǎn)肝纖維化的關(guān)鍵。免疫抑制劑在抗肝纖維化方面有著重要意義，尤其在自身免疫性肝病中起著重要作用。臨床研究表明，免疫抑制劑能夠改善或者逆轉(zhuǎn)自身免疫性因素所引起的肝纖維化[8]。常用的免疫抑制劑包括環(huán)孢菌素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等，研究發(fā)現(xiàn)，其他免疫抑制劑如甲氨蝶呤、雷帕霉素等同樣在不同程度上具有抗肝纖維化的作用，但療效尚不明確，故未能在臨床上得到廣泛應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，S-腺苷蛋氨酸是一種良好的肝細(xì)胞膜保護(hù)劑，主要在肝臟合成和利用，通過(guò)甲基化來(lái)增加細(xì)胞膜的流動(dòng)性，參與膽鹽代謝，合成谷胱甘肽，提高肝臟解毒作用，它還可以通過(guò)下調(diào)Ⅰ型膠原mRNA的表達(dá)，抑制HSCs活化與增殖，減少ECM合成，延緩或阻斷肝纖維化進(jìn)展[9]。

3 靶向治療

肝纖維化是演變發(fā)展到肝硬化的一個(gè)重要階段。正常情況下，肝臟組織ECM生成與降解是保持平衡的。ECM過(guò)度沉積是肝纖維化的基礎(chǔ)，而HSCs是形成肝纖維化最主要的效應(yīng)細(xì)胞。多種細(xì)胞因子如TGF-β1、PDGF、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)等的參與下，ECM大量合成，分泌TIMPs，并抑制MMPs降解，最終使ECM沉積與降解失去平衡而導(dǎo)致肝纖維化甚至肝硬化。

TGF-β1是促進(jìn)HSCs激活并促使其分泌ECM的關(guān)鍵細(xì)胞因子，由各種細(xì)胞通過(guò)自分泌或旁分泌方式參與肝纖維化過(guò)程。TGF-β1能夠激發(fā)HSCs活化，促進(jìn)ECM產(chǎn)生，抑制肝細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)肝細(xì)胞凋亡[10]。有研究應(yīng)用可溶性受體或者siRNA阻斷TGF-β1受體表達(dá)，進(jìn)而有效緩解了肝纖維化的進(jìn)展。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，TGF-β1拮抗劑能夠有效阻斷肝纖維化進(jìn)程，甚至可以使肝纖維化得到逆轉(zhuǎn)[11]。因此，TGF-β及其通路可以作為抗肝纖維化的基因位點(diǎn)。但由于TGF-β1及其通路尚未完全研究清楚，仍需進(jìn)一步研究其導(dǎo)致肝纖維化的具體機(jī)制。除了阻斷TGF-β抑制HSCs活化外，還可以促進(jìn)HSCs凋亡，減少其轉(zhuǎn)化形成肌纖維細(xì)胞，減少膠原合成。而HSCs凋亡抑制基因bcl-2與促進(jìn)凋亡基因bax比例是調(diào)節(jié)HSCs凋亡的決定性因素。研究發(fā)現(xiàn)，干擾素α-2α能夠通過(guò)調(diào)節(jié)bcl-2、bax基因表達(dá)，誘導(dǎo)活化肝星狀細(xì)胞凋亡，從而阻斷CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化[12]。肝纖維化除與HSCs增殖活化及其數(shù)量增加相關(guān)外，還與HSCs凋亡相對(duì)減少密切相關(guān)。故同樣可以通過(guò)抑制HSCs活化或誘導(dǎo)HSCs凋亡來(lái)作為抗肝纖維化的新方法。肝纖維化本質(zhì)是由ECM沉積與降解失去平衡所致。而MMPs及TIMPs與肝內(nèi)ECM沉積和降解密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)調(diào)節(jié)二者基因表達(dá)作為抗肝纖維化新的基因治療方法。

4 干細(xì)胞移植

肝移植一直被認(rèn)為是治療肝纖維化及肝硬化等終末期肝臟疾病最有效的治療方法之一，但由于肝臟供體不足、手術(shù)復(fù)雜、免疫排斥、移植費(fèi)用昂貴等原因使肝移植受到極大的限制。干細(xì)胞是一類(lèi)具有自我復(fù)制能力的多潛能細(xì)胞，在一定條件下可以定向分化成肝樣細(xì)胞，發(fā)育成熟的肝樣細(xì)胞可以補(bǔ)充受損的肝細(xì)胞，改善肝功能。

大量研究發(fā)現(xiàn)，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow mesenchymal cell，BMSC)可以通過(guò)調(diào)節(jié)多條細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制HSCs增殖及活化，抑制膠原蛋白合成和降解細(xì)胞外基質(zhì)，減輕肝纖維化程度[13]。目前BMSC移植主要應(yīng)用于血液病及心血管疾病的治療，并取得了良好的臨床療效。在自體BMSC移植治療HCV相關(guān)肝纖維化患者中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)BMSC治療6個(gè)月后，患者肝功能指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、膽紅素水平較移植前得到明顯改善，肝臟活組織病理檢查中發(fā)現(xiàn)CD34和α-SMA表達(dá)明顯減少，同時(shí)，ECM也明顯減少[14]。BMSC移植能夠改善肝功能，降低肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)，改善纖維化。

研究表明，經(jīng)自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(ABMSCs)移植治療HBV相關(guān)肝纖維化患者與使用恩替卡韋治療組相比較，二者均能明顯改善肝功能，且經(jīng)ABMSCs移植組患者肝功能改善明顯優(yōu)于使用恩替卡韋治療組。與對(duì)照組相比，移植治療組患者血清調(diào)節(jié)T細(xì)胞(tres cell)明顯升高，Th17細(xì)胞顯著減少,最終導(dǎo)致Th17細(xì)胞的比值下降。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，編碼Treg相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的mRNA表達(dá)水平增高，而編碼Th17相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)水平降低，因此，ABMSCs移植可能通過(guò)調(diào)節(jié)Treg/Th17細(xì)胞平衡來(lái)改善HBV相關(guān)肝纖維化患者肝功能[15]。另外在BMSCs移植治療酒精性肝纖維化研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)BMSCs移植后，患者肝臟組織學(xué)以及Child-Pugh評(píng)分明顯得到改善，血清中TGF-β、Ⅰ型膠原蛋白以及α-SMA顯著降低。結(jié)果提示經(jīng)BMSCs移植治療酒精性肝硬化后能夠明顯改善肝纖維化的程度[16]。

干細(xì)胞移植在抗肝纖維化以及終末期肝病方面具有巨大的潛力，但目前在臨床上應(yīng)用干細(xì)胞治療肝臟疾病仍處于起步階段，關(guān)于干細(xì)胞治療肝臟疾病的機(jī)制尚未完全研究清楚，仍需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和深入的基礎(chǔ)研究。相信隨著干細(xì)胞移植抗肝纖維化的不斷深入探索，為肝纖維化及肝硬化等終末期肝病患者帶來(lái)新的希望。

5 中藥治療

雖然目前有大量關(guān)于抗肝纖維化相關(guān)的臨床研究報(bào)道，但仍然缺乏高效、無(wú)明顯毒副作用的抗肝纖維化的西藥。而中藥在抗肝纖維化方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。臨床研究報(bào)道較多的包括丹參、三七、赤芍、當(dāng)歸、紅花、冬蟲(chóng)夏草、桃仁、川芎、柴胡、鱉甲、漢防己甲素等單味中藥具有抗纖維化作用。中藥復(fù)方及其制劑包括水蛭桃仁湯、復(fù)方鱉甲軟肝片/方、軟肝沖劑、丹芍化纖膠囊、抗纖軟肝顆粒、靈貓方等[17]。目前經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA)批準(zhǔn)的抗纖維化的中藥產(chǎn)品有扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片、安洛化纖丸等。扶正化瘀膠囊(由丹參、蟲(chóng)草菌絲、桃仁、松花粉、絞股藍(lán)、五味子組成)可改善肝硬化患者肝功能、調(diào)節(jié)異常免疫功及降低血清肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)水平等。

在一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照臨床研究中發(fā)現(xiàn)，HBV相關(guān)肝纖維化患者服用扶正化瘀膠囊試驗(yàn)組和服用絡(luò)舒肝膠囊對(duì)照組治療24周后，試驗(yàn)組肝纖維化分期均值為1.8，治療后較治療前肝纖維化程度顯著下降。對(duì)照組與治療前比較無(wú)明顯改善。試驗(yàn)組活檢肝組織肝纖維化分期的逆轉(zhuǎn)率(降低1期以上)達(dá)52%，對(duì)照組23.3%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說(shuō)明扶正化瘀膠囊有明顯改善和逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用，改善預(yù)后[18]。

研究發(fā)現(xiàn)，聚乙二醇干擾素聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療慢性丙型肝炎患者與單用干擾素治相比較，聯(lián)合治療組患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、清蛋白、總膽紅素、甲胎蛋白和總膽汁酸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝纖維化血清標(biāo)志物顯著下降。結(jié)果表明，扶正化瘀膠囊能抑制肝纖維化和減少肝細(xì)胞凋亡[19]。扶正化瘀膠囊抗纖維化的機(jī)制包括抗脂質(zhì)過(guò)氧化損傷、保護(hù)肝細(xì)胞炎癥壞死與凋亡、調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化因子β1/Smads信號(hào)通路與抑制肝星狀細(xì)胞活化、調(diào)節(jié)胞外基質(zhì)代謝和抑制肝血管新生等[20]。盡管中藥在抗肝纖維化方面取得大量的研究成果，但大多數(shù)中藥成分不確切和作用機(jī)制尚未明確，未能夠在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

6 展 望

肝纖維化是慢性肝臟疾病常見(jiàn)的病理變化，是各種慢性肝病發(fā)生發(fā)展的共同病理基礎(chǔ)，一旦發(fā)展到肝硬化，其病死率極高，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。對(duì)于肝纖維患者應(yīng)該提倡早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，防止其發(fā)展到肝硬化，避免肝硬化失代償并發(fā)癥的發(fā)生。肝纖維化病理生理機(jī)制極為復(fù)雜，目前仍未完全研究清楚，相信隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，新藥物研發(fā)以及治療方法不斷地完善會(huì)給肝纖維化患者帶來(lái)更多、更好的治療選擇，為肝纖維化以及肝硬化等終末期患者帶來(lái)新的福祉。

[1]Ismail MH,Pinzani M.Reversal of hepatic fibrosis:pathophysiological basis of antifibrotic therapies[J].Hepat Med,2011,3(3):69-80.

[2]Santantonio TA,Fasano M.Chronic hepatitis B:Advances in treatment[J].World J Hepatol,2014,6(5):284-292.

[3] 許蓓，徐國(guó)光，郭清，等.拉米夫定對(duì)慢性乙型肝炎伴重度肝纖維化患者的長(zhǎng)期應(yīng)用療效：NUCB 4006十年隨訪(fǎng)研究[J].中華傳染病雜志,2010，28(11)：656-661.

[4]Marcellin P,Gane E,Buti M,et al.Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B:a 5-year open-label follow-up study[J].Lancet,2013,381(9865):468-475.

[5]方玉才，王秋英，潘統(tǒng)檜．67例慢性丙型肝炎治療過(guò)程及隨訪(fǎng)中血清ALT,病毒載量及肝纖維化指標(biāo)的變化[J]．中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2014，28(6)：461-463．

[6]Czaja AJ.Hepatic inflammation and progressive liver fibrosis in chronic liver disease[J].World J Gastroenterol,2014,20(10):2515-2532.

[7]李楚天，何青蓮，羅碧怡，等．慢性肝炎患者肝臟炎癥程度與肝纖維化的關(guān)系[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2014(17)：2713-2714．

[8]Valera JM,Smok G,Márquez S,et al.Histological regression of liver fibrosis with immunosuppressive therapy in autoimmune hepatitis[J].Gastroenterología Y Hepatología,2011,34(1):10-15.

[9]Mato JM,Martínez-Chantar ML,Lu SC.S-adenosylmethionine metabolism and liver disease[J].Ann Hepatol,2013,12(2):183-189.

[10]譚淑萍，吳曉東．肝纖維化與TGF-β和以其為靶位點(diǎn)的治療策略[J]．世界華人消化雜志，2006，14(32)：3126-3130．

[11]Ling H,Roux E,Hempel D,et al.Transforming growth factor β neutralization ameliorates pre-existing hepatic fibrosis and reduces cholangiocarcinoma in thioacetamide-treated rats[J].PLoS One,2013,8(1):e54499.

[12]劉翠蕓，張偉，劉佩佩，等．干擾素α-2a與肝纖維化大鼠肝星狀細(xì)胞的凋亡[J]．中國(guó)組織工程研究，2013，3(12)：1987-1992．

[13]Eom YW,Shim KY,Baik SK.Mesenchymal stem cell therapy for liver fibrosis[J].Korean J Intern Med,2015,30(5):580-589.

[14]Lukashyk SP,Tsyrkunov VM,Isaykina YI,et al.Mesenchymal bone marrow-derived stem cells transplantation in patients with HCV related liver cirrhosis[J].J Clin Transl Hepatol,2014,2(4):217-221.

[15]Xu L,Gong Y,Wang B,et al.Randomized trial of autologous bone marrow mesenchymal stem cells transplantation for hepatitis B virus cirrhosis:regulation of Treg/Th17 cells[J].J Gastroenterol Hepatol,2014,29(8):1620-1628.

[16]Jang YO,Kim YJ,Baik SK,et al.Histological improvement following administration of autologous bone marrow-derived mesenchymal stemcells for alcoholic cirrhosis:a pilot study[J].Liver Intern,2014,34(1):33-41.

[17]吳瑋芳，毛澤玲，黃枚．中藥治療肝纖維化的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)醫(yī)藥，2014，9(7)：1086-1088．

[18]劉平，胡義揚(yáng)，劉成，等．扶正化瘀膠囊干預(yù)慢性乙型肝炎肝纖維化作用的多中心臨床研究[J]．中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2003,7(2)：89-98．

[19]Zhang B,Hu M,Huang L,et al.Effect of fuzheng huayu capsule combined with pegasys on genotype 1 hepatitis C fibrosis and cell apoptosis[J].Exp Ther Med,2014,8(4):1123-1126.

[20]Liu C,Hu Y,Xu L,et al.Effect of fuzheng huayu formula and its actions against liver fibrosis[J].Chin Med,2009,4(1):12.

王波(1989-)，在讀碩士，主要從事慢性病毒性肝炎的基礎(chǔ)與臨床研究?！?/p>

? 述·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.039

R657.3+1

A

1671-8348(2016)33-4725-03

2016-04-24

2016-07-12)