150例異基因造血干細胞移植治療惡性血液病的療效分析

盧英豪，王季石△，張　燕，趙　鵬，徐吉兵

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液科/貴州省造血干細胞移植中心，貴陽 550004；2.貴州省安順市人民醫(yī)院血液科　561000)

150例異基因造血干細胞移植治療惡性血液病的療效分析

盧英豪1，王季石1△，張燕1，趙鵬1，徐吉兵2

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液科/貴州省造血干細胞移植中心，貴陽 550004；2.貴州省安順市人民醫(yī)院血液科561000)

[摘要]目的分析異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)治療惡性血液病的療效及安全性，探討移植相關并發(fā)癥及影響預后的因素。方法回顧性分析2010年6月至2015年6月貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院造血干細胞移植中心行allo-HSCT的150例惡性血液病患者的病歷資料。按照供者類型不同，將其分為同胞全相合移植組(n=52)和單倍體移植組(n=98)。所有患者均采用改良白消安/環(huán)磷酰胺(BU/CY)為預處理方案，單倍體移植組加用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)，移植物抗宿主病(GVHD)的預防采用短療程甲氨蝶呤+環(huán)孢素A+嗎替麥考酚酯，對150例患者療效、安全性及移植相關并發(fā)癥進行分析。結果150例患者經(jīng)血型、染色體或DNA多態(tài)性檢測證實均達到完全供者細胞植入，同胞全相合移植組平均中性粒細胞及血小板重建時間為移植后12 d和16 d，單倍體移植組平均中性粒細胞及血小板重建時間為移植后13 d和16 d。150例患者中，59例(39.3%)患者出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，47例(31.3%)患者移植后100 d內發(fā)生細菌和(或)真菌感染，41例(27.3%)患者移植后100 d內發(fā)生巨細胞病毒感染，48例(32.0%)患者發(fā)生急性GVHD，43例(28.7%)患者發(fā)生慢性GVHD。隨訪1～60個月，中位隨訪時間23個月。115例(76.7%)患者無病存活，其中同胞全相合移植組38例(73.1%，38/52)，單倍體移植組77例(78.6%，77/98)。35例(23.3%，35/150)患者死亡，其中同胞全相合移植組死亡14例(26.9%,14/52)，單倍體移植組死亡21例(21.4%,21/98)。死因分析發(fā)現(xiàn)，12例(8.0%)因移植相關并發(fā)癥死亡，其中5例(3.3%)因嚴重感染，7例(4.7%)因急性GVHD；23例(15.3%)患者因原發(fā)病復發(fā)死亡。兩組患者生存率及死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論allo-HSCT治療惡性血液病安全有效，單倍體移植的療效與安全性接近全相合移植，急性GVHD和感染是嚴重影響移植療效和預后的危險因素，需早期預防。

[關鍵詞]造血干細胞移植；血液腫瘤；手術后并發(fā)癥；治療結果

惡性血液病基本的治療方法是放射治療、化學治療，其目的是減少腫瘤負荷，延長患者生存期。造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)的最佳時機是在化療藥物治療后，在患者完全緩解的基礎上進行，其總生存率、無病生存率及復發(fā)率均優(yōu)于常規(guī)放射治療、化學治療，因此，HSCT是目前治療惡性血液病最有效的治療手段[1]。近年來，隨著干細胞移植技術的成熟及發(fā)展，HSCT越來越成為惡性血液病患者的首選治療方案。本研究對貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院造血干細胞移植中心2010年6月至2015年6月采用異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)治療的150例惡性血液病患者的療效、安全性及移植相關并發(fā)癥進行分析，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年6月至2015年6月于貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院造血干細胞移植中心接受allo-HSCT治療的150例惡性血液病患者為研究對象。其中，男92例，女58例，年齡7～58歲，中位年齡41歲。按照移植供者類型的不同分為同胞全相合移植組和單倍體移植組。同胞全相合移植組52例，其中，急性白血病44例，慢性粒細胞白血病慢性期7例，骨髓增生異常綜合征1例，采用人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)全相合的同胞異基因外周血干細胞移植(allo-PBSCT)；單倍體移植組中98例，其中，急性白血病76例，慢性粒細胞白血病加速期12例，慢性粒細胞白血病急變期7例，骨髓增生異常綜合征3例，采用單倍體異基因骨髓+PBSCT。所有入選患者診斷參考張之南等[2]的《血液病診斷及療效標準》，且具有臨床移植指征。

1.2預處理方案改良白消安/環(huán)磷酰胺(BU/CY)方案(同胞全相合移植組52例患者)：羥基脲80 mg/kg口服，d-10；+Ara-C 2 g/m2靜脈滴注，維持3 h，d-9；+BU 0.8 mg·kg-1·(6 h)-1靜脈滴注，d-8～d-6；+CY 1.8 g·m-2·d-1靜脈滴注，d-5～d-4；+司莫司汀250 mg/m2口服，d-3。改良的BU/CY+兔抗人胸腺免疫球蛋白(anti-thymocyte globulin，ATG)方案(單倍體相合移植組98例患者)：Ara-C 4 g·m-2·d-1靜脈滴注，維持3 h，d-10～d-9；+BU 0.8 mg·kg-1·(6 h)-1靜脈滴注，d-8～d-6；+CY 1.8 g·m-2·d-1靜脈滴注，d-5～d-4；+司莫司汀250 mg/m2口服，d-3；ATG 2.5 mg·kg-1·d-1，d-5～d-2。急性淋巴細胞白血病、急性髓系白血病M4型和急性髓系白血病M5型患者加用依托泊苷20～30 mg/kg，分2～4 d給予。

1.3造血干細胞動員及采集所有供者外周血干細胞動員采用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)10 μg·kg-1·d-1連續(xù)皮下注射5～6 d，于第4～6 d采用COM.TEC血細胞分離機采集外周血干細胞，每次采集循環(huán)血量為10 L左右。所有患者采集的干細胞不經(jīng)處理，采集后立即經(jīng)中心靜脈置管直接輸注給患者，輸注前予地塞米松5 mg靜脈注射，5%碳酸氫鈉250 mL靜脈滴注。移植后+6 d開始給予G-CSF5～10 μg· kg-1·d-1，連續(xù)皮下注射至白細胞(WBC)計數(shù)升高至10×109/L以上停用。

1.4支持治療及主要并發(fā)癥的預防

1.4.1一般支持治療所有患者移植前行全面體檢，清除口腔、咽、耳鼻道、呼吸道及肛周等感染灶；以1∶2 000的洗必泰藥浴后進入百級層流潔凈室進行移植前預處理，直到中性粒細胞達2.0×109/L以上；給予復方丹參、低分子肝素、前列地爾等預防肝靜脈閉塞病，同時給予復方新諾明預防卡氏肺囊蟲肺炎、更昔洛韋預防巨細胞病毒感染，給予氟康唑、伊曲康唑或米卡芬凈預防真菌感染，每周檢測是否有巨細胞病毒感染。根據(jù)血常規(guī)情況給予成分輸血支持治療，維持血紅蛋白在60 g/L以上，血小板大于20×109/L。同胞全相合移植組患者所用血制品均經(jīng)白細胞過濾或輻照后輸注。

1.4.2移植物抗宿主病(GVHD)的預防兩組患者GVHD的預防均采用甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)+環(huán)孢菌素A(cyclosporine,CSA)+嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil,MMF)方案：MTX 15 mg/m2，d1；10 mg/m2，d3和d6；+CSA 1.5～2.0 mg· kg-1·d-1，d-9開始靜脈滴注，能進食后改為口服，根據(jù)血藥濃度調整劑量，維持血清CSA濃度在150～250 μg/L范圍內；MMF膠囊0.5 g/12 h口服，d0～d28，單倍體移植組患者使用至移植后90 d，單倍體移植組患者加用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)2.5 mg· kg-1·d-1，d-5～d-2。

1.4.3出血性膀胱炎的預防患者在預處理期間給予水化、堿化尿液，同時給予呋塞米利尿，在每次應用環(huán)磷酰胺時給予美司鈉解救預防出血性膀胱炎，分別在靜脈滴注環(huán)磷酰胺前及輸注環(huán)磷酰胺后4、8 h給予，美司鈉總量為環(huán)磷酰胺的160%。

1.5移植成活檢測移植后連續(xù)3 d中性粒細胞絕對值大于或等于0.5×109/L，連續(xù)7 d不輸PLT的情況下PLT≥20×109/L為臨床植入指標。allo-HSCT治療患者中，供受者性別不同的檢查性染色體，性別相同的檢查DNA指紋圖檢測嵌合狀態(tài)，供受者血型不同的檢查A、B、O血型。

1.6復發(fā)的檢測復發(fā)包括血液學及細胞遺傳學復發(fā)?；颊咴煅亟ê竺恐軝z查血常規(guī)1～2次；移植后第15、30、60、90天復查骨髓細胞學，此后每3個月復查1次，1年后改為每6個月復查1次。骨髓細胞學檢查的同時送染色體、白血病微小殘留病灶檢查。

2結果

2.1外周血干細胞的采集所有患者干細胞動員均1次獲得成功，一般采集1～3次，同胞全相合移植組采集的干細胞平均數(shù)量為CD34+細胞數(shù)(5.78±1.31)×106/kg受體體質量，單個核細胞數(shù)(MNC)為(8.86±1.42)×108/kg受體體質量；單倍體移植組采集的干細胞平均數(shù)量為CD34+細胞數(shù)(5.97±1.12)×106/kg受體體質量，MNC為(8.92±1.03)×108/kg受體體質量；經(jīng)過t檢驗計算兩組CD34+細胞及MNC比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2造血功能重建150例(100%)患者均成功獲得造血重建，移植后中性粒細胞大于或等于0.5×109/L、PLT≥20×109/L的平均天數(shù)在同胞全相合移植組為移植后12 d和16 d，單倍體移植組為移植后13 d和16 d，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。150例患者造血重建后均經(jīng)性染色體或DNA指紋圖檢測證實為完全嵌合體，供受者血型不同的，受者血型轉為供者血型，即150例患者均達到完全供者植入。

2.3移植常見并發(fā)癥及其處理

2.3.1口腔潰瘍本研究中59例(39.3%，59/150)在移植期間出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，給予2.5%碳酸氫鈉+復合維生素B+制霉菌素漱口及康復新口服，同時加強口腔護理，所有患者都在干細胞植入后口腔潰瘍漸愈合。

2.3.2感染47例(31.3%，47/150)患者在移植后100 d內發(fā)生細菌和(或)真菌感染，5例(3.3%，5/150)患者因嚴重感染發(fā)生移植相關感染死亡，其中，4例因肺部感染死亡，1例因顱內感染死亡。41例(27.3%，41/150)患者在移植后100 d內發(fā)生巨細胞病毒感染，其中同胞全相合移植組9例(17.3%，9/52)，單倍體移植組32例(32.7%，32/98)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。給予靜脈滴注丙種球蛋白增強免疫力，同時給予更昔洛韋或膦甲酸鈉抗病毒，所有患者巨細胞病毒感染得到有效控制。

2.3.3GVHD本研究中48例(32.0%)患者發(fā)生急性GVHD，43例(28.7%)患者發(fā)生慢性GVHD。同胞全相合移植組患者急性GVHD的發(fā)生率為30.8%(16/52)，其中，Ⅲ～Ⅳ度GVHD發(fā)生率為7.7%(4/52)，2例患者因嚴重腸道GVHD未能控制而發(fā)生移植相關死亡，慢性GVHD的發(fā)生率為28.8%(15/52)；單倍體移植組患者急性GVHD的發(fā)生率為32.7%(32/98)，其中，Ⅲ～Ⅳ度GVHD發(fā)生率為8.2%(8/98)，5例患者因GVHD未能控制而發(fā)生移植相關死亡，慢性GVHD的發(fā)生率為28.6%(28/98)。慢性GVHD主要表現(xiàn)為皮膚色素沉著、干燥性角膜結膜炎綜合征、閉塞性細支氣管炎、口腔黏膜炎、繼發(fā)糖尿病等。

2.3.4出血性膀胱炎移植術后31例(20.7%，31/150)患者出現(xiàn)肉眼血尿，診斷為出血性膀胱炎，其中，同胞全相合移植組患者10例，Ⅳ度出血性膀胱炎1例；單倍體移植組患者21例，Ⅳ度出血性膀胱炎3例。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。給予大量水化、堿化及抗病毒、抗排異等處理，所有患者出血性膀胱炎都能得到有效控制。

2.4隨訪所有患者隨訪1～60個月，中位隨訪時間23個月。115例(76.7%，115/150)患者無病生存，其中，同胞全相合移植組38例(73.1%，38/52)，單倍體移植組77例(78.6%，77/98)。35例(23.3%，35/150)患者死亡，12例(8.0%)因移植相關并發(fā)癥死亡，23例(15.3%)患者因原發(fā)病復發(fā)死亡。同胞全相合移植組14例(26.9%,14/52)死亡，單倍體移植組21例(21.4%,21/98)死亡。經(jīng)χ2檢驗，兩組患者生存率及死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

化學藥物治療是惡性血液病傳統(tǒng)治療方法，化學治療后骨髓抑制期出現(xiàn)嚴重感染、出血等風險，嚴重危及患者生命。臨床實踐證明，allo-HSCT比較化學藥物治療可以顯著降低疾病的復發(fā)率[3]。近年來，隨著對造血干細胞特性、移植免疫及HLA配型等基礎研究的不斷深入及新免疫抑制劑、抗感染藥物的出現(xiàn)和移植方案的優(yōu)化，allo-HSCT逐漸成為迄今為止治療惡性血液病最有效的方法，也是目前惟一可能根治惡性血液腫瘤最有效治療手段[4-5]。

HLA全相合同胞供者一直是allo-HSCT的最佳供者，但由于中國計劃生育獨生子女政策的出臺，患者找到HLA全相合的同胞概率減低，在無合適親緣全相合供體的情況下，單倍體移植已經(jīng)越來越多地應用于臨床。本文對150例惡性血液病患者進行allo-HSCT，其中包括同胞全相合移植52例和單倍體移植98例，結果發(fā)現(xiàn)兩組患者均完全獲得造血重建，隨訪發(fā)現(xiàn)，單倍體移植組的療效及生存情況接近全相合移植組，這與Lu等[6]、Huang等[7]報道一致。

GVHD是allo-HSCT尤其是單倍體干細胞移植極為重要的常見并發(fā)癥，也是移植相關死亡常見原因。在HSCT的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，GVHD的發(fā)生率和嚴重程度主要與A、B、O血型不合、預處理中采用全身照射、單用CSA預防GVHD有關，而其嚴重程度與患者年齡、HLA相合程度、移植后有無感染密切相關[8]。有研究表明，單倍體移植前給予ATG可以抑制和清除受者淋巴細胞預防超急性排斥反應，還可以在體內抑制免疫重建后T淋巴細胞的反應，對預防早期重度急性GVHD有積極作用[9]。本研究在單倍體移植組預處理方案中加用ATG，采用短程MTX聯(lián)合CSA、MMF預防GVHD，有效降低了單倍體移植組GVHD的發(fā)生率及嚴重程度。

惡性血液病allo-HSCT有2個影響預后的主要危險因素，一個是移植相關并發(fā)癥死亡率，另一個是復發(fā)相關死亡率[10]。過去的一些減輕移植死亡率的研究并未見效，比如去除T細胞減輕GVHD，能降低移植相關并發(fā)癥死亡率，卻增加了復發(fā)風險[11]。同樣，采用高強度化學治療或高劑量放射治療降低復發(fā)相關死亡率卻增加因器官損害、感染或GVHD所致的死亡率[12]。

感染是移植術后的嚴重并發(fā)癥和顯著影響預后的危險因素[13]。本研究中，移植術后100 d內，有47例受者發(fā)生感染，12例移植相關死亡的受者中，有5例因感染死亡，可見感染仍是術后常見的并發(fā)癥，且嚴重影響受者的預后。

此外，移植后原發(fā)病復發(fā)是導致allo-HSCT失敗的重要因素，預防和治療復發(fā)主要集中在細胞(T細胞、自然殺傷細胞)、細胞因子或基于抗體的治療策略來增強移植物抗腫瘤效應或避開免疫逃逸。多因素影響疾病復發(fā)，其中HLA相合程度和供者來源是其主要原因，移植后GVHD對自身組織器官造成損傷的同時也帶來一定的移植物抗白血病效應(GVL)。有研究報道，移植后早期行供者淋巴細胞輸注(DLI)可發(fā)揮GVL效應，可降低移植后疾病復發(fā)，DLI能增加急慢性GVHD風險，大多數(shù)研究顯示DLI與GVHD的發(fā)生密切相關[14]，但若復發(fā)后行DLI效果不佳。該報道中，23例(15.3%)患者因原發(fā)病復發(fā)死亡，因此，如何有效防治惡性血液病患者移植后復發(fā)仍是臨床上棘手的問題[15]。

綜上所述，allo-HSCT是目前治療惡性血液病安全有效的方法，可使多數(shù)患者獲得長期生存，但移植后GVHD和感染的發(fā)生一定程度上影響了患者移植療效和預后，需早期預防。此外，移植后復發(fā)的治療策略尚有待進一步研究探討。

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Curative effect analysis of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for 150 patients with hematological malignancies*

LuYinghao1,WangJishi1△,ZhangYan1,ZhaoPeng1,XuJibing2

(1.DepartmentofHematology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity/HematopoieticStemCellTransplantationCenterofGuizhouProvince,Guiyang,Guizhou550004,China;2.DepartmentofHematology,People′sHospitalofAnshunCity,Anshun,Guizhou561000,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety and to analyze related complications and potential prognostic factors of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation(allo-HSCT) on hematological malignancies.MethodsPatients with hematological malignancies who underwent allo-HSCT from June 2010 to June 2015 were investigated in this retrospective study.According to the donor types,it was divided into compatriots sibling-matched transplantation group (n=52) and haploid transplantation group (n=98)．The preconditioning regimens were busulfan/cyclophosphamide,and anti-thymocyte globulin were needed in haploid transplantation group.Short-term methotrexate + cyclosporine A + mycophenolate mofetil were used for prevention of graft-versus-host disease.The efficacy and safety and related complications of allo-HSCT were analyzed.ResultsAll patients achieved full donor type engraftment,which was identified by blood type，chromosome test and DNA polymorphism.The mean times of neutrophil and platelet engraftment were 12 d and 16 d in compatriots sibling-matched transplantation group and 13 d and 16 d in haploid transplantation group,respectively.59 cases (39.3%) patients were oral mucosa ulcer,47 patients (31.3%) were bacteria and/or fungal infection,41 cases (27.3%) patients were CMV infection,48 cases (32.0%) were acute GVHD,43 patients (28.7%) were chronic GVHD.The median follow-up time of 23 months (1-60 months),115 patients (76.7%,115/150) were disease-free survival,including 38 cases (73.1%,38/52) in compatriots sibling-matched transplantation group,77 cases (78.6%,77/98) in haploid transplantation group;35 cases (23.3%,35/150) patients were died,including 14 cases (26.9%,14/52) in compatriots sibling-matched transplantation group,21 cases (21.4%,21/98) in haploid transplantation group.Death cause analysis showed that 12 cases (8.0%) complications from transplantation related death,of which 5 cases (3.3%) were severe infection,7 cases (4.7%) caused by acute GVHD,23 cases (8.7%) patients died because of the primary disease recurrence.The survival rate and mortality was similar between the two groups (P>0.05).ConclusionAllo-HSCT is safe and effective treatment in hematological malignancies.The curative effect and security with haploid transplantation were similar to compatriots sibling-matched transplantation.It is necessary to prevent prognostic impact factors such as acute GVHD and infection early.

[Key words]hematopoietic stem cell transplantation;hematological neoplasms;complicative complication;treatment outcome

doi:·論著·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.002

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81070444，81270636)；貴陽市科技局筑科合同(筑科合同[20141001]47號)。

作者簡介：盧英豪(1975-),副主任醫(yī)師,在讀博士,主要從事干細移胞植研究。 △通訊作者，E-mail:wangjishi9646@163.com。

[中圖分類號]R457.7

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)02-0148-03

(收稿日期：2015-08-10修回日期：2015-09-26)