應(yīng)用下頜第三磨牙建立中國(guó)漢族18歲評(píng)估模型

范　飛，戴鑫華，王　亮，李　媛，，張　奎，鄧振華（.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川成都6004；.四川鼎誠(chéng)司法鑒定所，四川成都6004）

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應(yīng)用下頜第三磨牙建立中國(guó)漢族18歲評(píng)估模型

范飛1，戴鑫華1，王亮2，李媛1，2，張奎1，鄧振華1
（1.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川成都610041；2.四川鼎誠(chéng)司法鑒定所，四川成都610041）

摘要：目的探討第三磨牙在活體年齡推斷中的價(jià)值，評(píng)估第三磨牙能否作為18歲年齡節(jié)點(diǎn)的判斷指標(biāo)。方法應(yīng)用Orhan改良的Demirjian分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1845例10～30歲個(gè)體的下頜第三磨牙分級(jí)并賦分，對(duì)性別差異進(jìn)行t檢驗(yàn)，建立第三磨牙推斷年齡的三次回歸模型。同時(shí)繪制各等級(jí)年齡累積分布圖和ROC曲線(xiàn)評(píng)估第三磨牙與18歲間相關(guān)性，建立18歲Bayes判別分析方程。結(jié)果評(píng)估者內(nèi)可信度為0.903。年齡與等級(jí)間呈中等相關(guān)。D、H等級(jí)存在兩性差異（P＜0.05），余各等級(jí)均無(wú)性別差異。男性等級(jí)1～D，女性等級(jí)1～C均小于18歲；男女性等級(jí)H均大于18歲。ROC曲線(xiàn)下面積為0.797（P＜0.05）。結(jié)論第三磨牙等級(jí)與年齡間有較高的相關(guān)性，可用于18歲年齡節(jié)點(diǎn)的推斷，但仍應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)相互印證協(xié)同鑒定。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)牙科學(xué)；放射攝影術(shù)，全景；年齡測(cè)定，牙齒；磨牙，第三；下頜骨；漢族；四川

Establish Assessment Model of 18 Years of Age in Chinese Han Population by Mandibular Third Molar

FAN Fei1, DAI Xin-hua1, WANG Liang1, LI Yuan1,2, ZHANG Kui1, DENG Zhen-hua1
（1. West China School of Preclinical and Forensic Medicine, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. Sichuan Dingcheng Forensic Institution, Chengdu 610041, China）

Abstract：Objective To explore the value of estimating chronologic age based on the grades of mandibular third molar development. To evaluate whether mandibular third molar could be used as an indicator for estimating the age under or over 18 years. Methods The mineralization status of mandibular third molar of 1 845 individuals aged 10－30 was graded and marked based on Demirjian’s classification of grades reformed by Orhan. Gender difference was examined by t－test. A cubic regression model was established to analyze the correlation between third molar and chronologic age. Each grade of age cumulative distribution diagram and ROC curve was respectively performed to evaluate the relationship between third molar and the age of 18. Using Bayes discriminant analysis, an equation was established for estimating the age of 18. Results The inner-rater reliability was 0.903. Statistical analysis showed a moderate correlation between age and grade. Significant differences of both genders were found only in grade D and H（P＜0.05）. Males at the grades from 1 to D and females at the grades from 1 to C were under 18 years old, and both males and females at grade H were over 18 years old. The area under the ROC curve was 0.797（P＜0.05）. Conclusion Third molar development shows a high correlation with age, and combined with other indicators, it can be used to estimate the age of 18.

Key words：forensic dentistry; radiography, panoramic; age determination by teeth; molar, third; mandible; han nationality; Sichuan

牙齒是人體最堅(jiān)固的骨組織，在外界環(huán)境中較易保存，與其他骨骼相比較少受影響。在大型災(zāi)難、民事案件、刑事案件中的個(gè)人識(shí)別、年齡鑒定歷來(lái)有較高的應(yīng)用價(jià)值。第三磨牙在人齒中發(fā)育較晚，發(fā)育周期最長(zhǎng)，其增齡性變化跨越了18歲這一重要法定年齡[1]，因此第三磨牙的牙齡發(fā)育狀況是確定無(wú)名死尸、人體殘骸及評(píng)估活體青少年晚期年齡的重要指標(biāo)之一。本研究根據(jù)Orhan改良的Demirjian分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)全口曲面斷層片（orthopantomography，OPG）中下頜第三磨牙發(fā)育特征進(jìn)行分級(jí)，研究牙齒的增齡性特征，探討第三磨牙在年齡推斷中的應(yīng)用價(jià)值，評(píng)估第三磨牙能否作為18歲的判斷指標(biāo)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2013年6月至2015年6月成都華西牙種植醫(yī)院就診病例的OPG 1 845例，包括男性921例，女性924例，年齡10～30歲。年齡計(jì)算方法：年齡=（攝片日期－出生日期）/365.25，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位（表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）四川漢族，身體健康，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；（2）OPG中下頜第三磨牙顯影完整且清晰；（3）沒(méi)有影響第三磨牙發(fā)育的病史或手術(shù)史。

表1不同性別各年齡段樣本分布情況（例）

1.2儀器

采用成都華西牙種植醫(yī)院的德國(guó)西諾德口腔全景曲面體層X(jué)射線(xiàn)機(jī)（型號(hào)：ORTHOPHOS XGplusDS CEPH）拍攝數(shù)字OPG。

1.3分級(jí)方法

采用Orhan改良的Demirjian分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)下頜第三磨牙發(fā)育情況進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)牙齒發(fā)育特點(diǎn)，將第三磨牙0～H級(jí)分別賦以0～9分。當(dāng)樣本雙側(cè)第三磨牙均已出現(xiàn)時(shí)，僅選擇單側(cè)分析；當(dāng)雙側(cè)等級(jí)不同時(shí)，選擇等級(jí)低側(cè)予以賦分。

隨機(jī)抽取40例樣本，由1名評(píng)估者于2周后再次評(píng)閱，以分析評(píng)估者內(nèi)可信度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果以最大值、最小值、中位數(shù)、第1和第3四分位數(shù)、x±s、95%置信區(qū)間表述。采用t檢驗(yàn)對(duì)各級(jí)男、女性樣本間差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估者內(nèi)可信度。

以等級(jí)評(píng)分為自變量x，年齡為因變量y，建立該年齡段齒齡推斷的回歸模型。繪制ROC曲線(xiàn)和各等級(jí)年齡累積分布圖分析第三磨牙推斷18歲的準(zhǔn)確性，應(yīng)用曲線(xiàn)評(píng)估分別探討男、女性線(xiàn)性、二次、三次、復(fù)合、增長(zhǎng)、指數(shù)、Logistic函數(shù)的相關(guān)性。

采用Bayes判別分析方法建立青少年是否已滿(mǎn)18歲的判別分析方程。

2結(jié)　果

2.1各等級(jí)與年齡相關(guān)性

本研究納入樣本平均年齡為20.43歲，男女性第三磨牙各等級(jí)年齡及各等級(jí)兩性比較見(jiàn)表2。Kappa檢驗(yàn)評(píng)估者內(nèi)可信度為0.903。男性等級(jí)1～D、女性等級(jí)1～C均小于18歲；男女性等級(jí)H均大于18歲。各等級(jí)男、女性之間，僅等級(jí)D和等級(jí)H差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他各等級(jí)男、女性之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

年齡與等級(jí)的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.416（P＜0.05），表明年齡與等級(jí)相關(guān)性中等。應(yīng)用曲線(xiàn)評(píng)估得出，三次模型的決定系數(shù)R2最高，表明該模型的擬合優(yōu)度較好，因此建立年齡推斷三次模型。

男性：y=21.078－6.458 x+1.329 x2－0.062 x3（R2= 0.674，F(xiàn)=631.03，P＜0.05）

女性：y=22.245－6.869 x+1.381 x2－0.063 x3（R2= 0.676，F(xiàn)=639.08，P＜0.05）

經(jīng)F檢驗(yàn)，各回歸方程可建立。經(jīng)顯著性檢驗(yàn)，此回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2分析判斷18歲年齡節(jié)點(diǎn)

繪制判斷18歲的ROC曲線(xiàn)（圖1），曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.797，95%置信區(qū)間為0.775～0.819（P＜0.05）。說(shuō)明應(yīng)用下頜第三磨牙判斷18歲有較高的診斷價(jià)值。同時(shí)建立各等級(jí)年齡累積分布圖，判斷各等級(jí)與18歲間關(guān)聯(lián)，圖2顯示100%等級(jí)H、90%等級(jí)G、70%等級(jí)0的樣本大于18歲；50%等級(jí)F、85%等級(jí)E、100%等級(jí)1～D的樣本小于18歲。

以等級(jí)（x）和年齡（y）建立18歲Bayes判別函數(shù)。

男性：y0=－1.531+0.444x；y1=－3.291+0.783x。

女性：y0=－1.609+0.461x；y1=－3.214+0.764x。

若y0＞y1，則個(gè)體年齡小于18歲；若y0＜y1，則個(gè)體年齡等于或大于18歲。

表2男女性各等級(jí)年齡分布　　（歲）

3討　論

我國(guó)刑法規(guī)定“不滿(mǎn)18歲的人犯罪，應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕處罰；不滿(mǎn)18歲的人，不適用于死刑”。因此對(duì)是否滿(mǎn)18周歲年齡存疑的鑒定是我國(guó)法醫(yī)學(xué)工作的重點(diǎn)之一。跨學(xué)科國(guó)際法醫(yī)骨齡研究小組（Study Group on Forensic Age Diagnostics，AGFAD）建議用于法律目的的活體年齡推斷一般需包含：體格檢查（身高、體質(zhì)量等），第二性征的檢查，是否有影響發(fā)育的疾?。蛔笫滞蠊堑腦線(xiàn)檢查；牙科檢查和OPG攝影；手腕骨已完成發(fā)育時(shí)，可采用鎖骨胸骨端平片或CT檢查。根據(jù)兒童牙齒發(fā)育等級(jí)推斷年齡準(zhǔn)確率較高，但齒齡評(píng)估的準(zhǔn)確性隨牙齒逐漸發(fā)育完全而降低[3]。而第三磨牙發(fā)育較其他牙齒開(kāi)始晚，且其發(fā)育持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在18歲的鑒定中有一定的應(yīng)用價(jià)值。因此第三磨牙在法醫(yī)學(xué)年齡鑒定實(shí)踐中有一定的應(yīng)用前景。

Orhan改良的Demirjian法[2]將牙齒發(fā)育全過(guò)程分為十個(gè)等級(jí)，OPG中的牙齒發(fā)育形態(tài)較牙齒萌出后受外界及阻生牙[4]的影響較小，因此被用作本研究牙齒發(fā)育分級(jí)方法。部分研究顯示，上頜第三磨牙與下頜第三磨牙發(fā)育差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5－7]，但也有研究發(fā)現(xiàn)上頜第三磨牙較下頜第三磨牙發(fā)育早[8－9]，認(rèn)為下頜第三磨牙應(yīng)用價(jià)值更高[10]，且上頜第三磨牙發(fā)育變化較大，與周?chē)M織重疊顯影不易觀(guān)察，有時(shí)難于準(zhǔn)確分級(jí)[11]。因此，本研究選擇下頜第三磨牙進(jìn)行分析。同時(shí)根據(jù)刑事審判的疑罪從無(wú)原則，本研究?jī)H分析下頜等級(jí)低側(cè)的第三磨牙。

本研究結(jié)果顯示，牙齒發(fā)育較高等級(jí)（D、H）存在性別差異，其他等級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除等級(jí)A外，其他各等級(jí)男性均略早于女性。Sisman等[12]亦發(fā)現(xiàn)僅部分等級(jí)存在兩性差異（等級(jí)D、G），在第三磨牙發(fā)育早期，男性較女性發(fā)育提前。Prieto等[13]發(fā)現(xiàn)第三磨牙各等級(jí)男性均早于女性，且等級(jí)E、F、G差異較顯著。但有關(guān)第三磨牙兩性差異的研究結(jié)果存在一定不同，Karatas等[5，7]研究中均未發(fā)現(xiàn)男女性差異。

同時(shí)，本研究應(yīng)用ROC曲線(xiàn)和累積分布函數(shù)圖分析下頜第三磨牙與18歲之間的關(guān)系。ROC曲線(xiàn)具備兼顧靈敏度和特異度的特征，能較全面和準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)第三磨牙判斷18歲的診斷價(jià)值，曲線(xiàn)越偏向左上方，曲線(xiàn)下面積越接近1，診斷準(zhǔn)確性就越高。本研究ROC曲線(xiàn)下面積為0.797，95%CI為0.775~0.819，說(shuō)明應(yīng)用下頜第三磨牙鑒定18歲具有一定的診斷價(jià)值。

累積經(jīng)驗(yàn)分布函數(shù)圖可以較直觀(guān)地顯示各等級(jí)與18歲之間的關(guān)系，本研究結(jié)果表明，100%的男性等級(jí)1～D、女性等級(jí)1～C均小于18歲；100%的男女等級(jí)H均大于18歲。Knell等[10]研究發(fā)現(xiàn)處于等級(jí)A、B的個(gè)體均小于15歲，處于等級(jí)C的個(gè)體小于19歲，91%處于等級(jí)H的個(gè)體大于18歲。Shi等[11]研究發(fā)現(xiàn)按照Demirjian分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)下頜第三磨牙處于H級(jí)時(shí)，男女性均大于18歲。Sisman等[12]研究顯示70%男性及80%女性，等級(jí)H的年齡大于21歲，僅有7例（納入63例）等級(jí)H的個(gè)體小于18歲。Bagherpour 等[14]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)四顆第三磨牙均發(fā)育完全時(shí)，96.5%的男性和100%的女性大于18歲。2013年譚英等[15]研究成都地區(qū)6～25歲青少年OPG的左下頜第三磨牙發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)男、女性第三磨牙礦化初始平均年齡為11.39、11.49歲，發(fā)育完全的平均年齡為21.71、21.93歲。Qing等[16]研究中國(guó)西南地區(qū)8～25歲個(gè)體牙齒礦化情況，發(fā)現(xiàn)等級(jí)H的平均年齡均大于18歲。本研究等級(jí)H的最小年齡與各研究的結(jié)果基本相符，平均年齡存在一定的差異性可能因?yàn)楦餮芯克玫难芯繕颖灸挲g范圍不同，同時(shí)研究對(duì)象的種族差異亦可能導(dǎo)致此差異的出現(xiàn)。

在既往研究中，一般采用一般描述性統(tǒng)計(jì)方法分析第三磨牙判斷18歲的診斷價(jià)值，多認(rèn)為等級(jí)H可作為個(gè)體已滿(mǎn)18歲的判斷指標(biāo)。等級(jí)H用于是否滿(mǎn)18歲的推斷指標(biāo)，無(wú)假陽(yáng)性，可確定等級(jí)H個(gè)體均大于18歲；但假陰性率較高，易忽略已滿(mǎn)18歲但未達(dá)到等級(jí)H的個(gè)體。且第三磨牙的位置、形態(tài)變化較大，因此第三磨牙鑒定18歲年齡節(jié)點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)相互印證協(xié)同鑒定，特別是未達(dá)等級(jí)H的個(gè)體。

本研究結(jié)果顯示，第三磨牙發(fā)育僅等級(jí)D、H存在兩性差異，其他等級(jí)均無(wú)兩性差異；第三磨牙等級(jí)與年齡間有較高的相關(guān)性；當(dāng)男性處于等級(jí)1～D、女性處于等級(jí)1～C時(shí)，個(gè)體年齡均小于18歲，處于等級(jí)H的個(gè)體均大于18歲。第三磨牙可作為是否達(dá)到18歲年齡推斷的手段，但鑒定中應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)相互印證協(xié)同鑒定。

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（本文編輯：高東）

收稿日期：（2015-07-22）

通信作者：鄧振華，男，教授，主要從事法醫(yī)影像學(xué)與法醫(yī)臨床學(xué)研究；E－mail：fydzh63@163.com

作者簡(jiǎn)介：范飛（1991—），女，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E－mail：1150173776@qq.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81373252）；四川省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2013JY0148）

文章編號(hào)：1004－5619（2016）01－0031－04

中圖分類(lèi)號(hào)：DF795.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

doi：10.3969/j.issn.1004－5619.2016.01.007