隆突性皮膚纖維肉瘤2例的回顧及反思并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李　凡 湯　雷

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隆突性皮膚纖維肉瘤2例的回顧及反思并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李凡 湯雷

目的：探討DFSP臨床特點(diǎn)、規(guī)范診治，了解病理亞型特點(diǎn)。方法：回顧分析2例DFSP臨床診治過程及疾病預(yù)后。結(jié)果：1例因反復(fù)復(fù)發(fā)先后行兩次腫瘤切除術(shù)和復(fù)發(fā)后1個(gè)療程的放療以及格列衛(wèi)靶向治療，但仍不能控制腫瘤的生長，最終因腫瘤惡性程度增加、腫塊體積擴(kuò)大并伴有潰爛而放棄治療；另1例術(shù)后行局部的放療未見明確的腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論：DFSP的臨床表現(xiàn)不典型，對可疑患者應(yīng)在術(shù)前行病理及免疫組化檢查，確診DFSP后徹底的手術(shù)切除及術(shù)后的局部放療對其預(yù)后起及其重要的作用。

隆突性皮膚纖維肉瘤 診斷 放療

隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）是一種少見的源于皮膚真皮的侵襲性軟組織肉瘤，具有高復(fù)發(fā)傾向，但一般不引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡，若病程早期處理不當(dāng)，也可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至引起死亡，因而正確認(rèn)識該腫瘤的臨床特點(diǎn)顯得尤為重要，本文回顧我科2例病理確診的DFSP病例，并進(jìn)行4年的隨訪觀察，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 病例資料

1.1 病例1 患者，女，70歲，于2011年7月發(fā)現(xiàn)左背部包塊大小約4cm×3cm×2cm，在我院普外科行手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷：（左背部）送檢灰紅不規(guī)則組織6cm×5cm×3cm，瘤體與周圍組織分界不清，切面呈灰紅、質(zhì)韌，鏡檢腫瘤呈多結(jié)節(jié)性生長，瘤細(xì)胞呈梭形、短梭形至星形；部分區(qū)域細(xì)胞豐富、部分稀疏，細(xì)胞異形，核分裂象易見，腫瘤細(xì)胞間見黏液樣間質(zhì)，并見厚壁血管網(wǎng)，腫瘤組織浸潤性生長，彌漫性浸潤纖維脂肪組織，切緣未見腫瘤細(xì)胞；免疫組化：S-100（-）、SMA（+）、CD34部分（+）、DES（-）、CD68（+）、Vi-mentin（+）、EMA（-）；診斷梭形細(xì)胞肉瘤，考慮：隆突性皮膚纖維肉瘤；2011 年8月23日就診于腫瘤科，復(fù)查胸部增強(qiáng)MRI提示：左側(cè)后胸壁皮膚軟組織內(nèi)廣泛異常信號及強(qiáng)化，考慮術(shù)后復(fù)發(fā)可能，后行局部放療；2012年9月3日因腫塊增大行胸部MRI增強(qiáng)提示術(shù)后局部復(fù)發(fā)，在全麻下行“左背部DFSP復(fù)發(fā)灶切除術(shù)”，術(shù)中見腫塊位左側(cè)腋下，大小約10cm×6cm×5cm，予以切除部分背闊肌及大圓肌后完整切除瘤體，術(shù)后病理：符合黏液型DFSP，周圍切緣均未見肉瘤殘留；術(shù)后建議局部放療，但患者拒絕；2013年6月5日再次出現(xiàn)腫塊，行胸部增強(qiáng)MR提示：左后背部DFSP術(shù)后考慮復(fù)發(fā)（左側(cè)肩胛區(qū)及肩胛后下方皮膚軟組織內(nèi)可見多發(fā)不規(guī)則腫塊，最大約70cm×77cm×28cm、病灶周圍近腋窩處可見腫塊樣信號）；2013年6月20日全麻下再次行左背部肌纖維肉瘤復(fù)發(fā)灶切除術(shù)，術(shù)中見腫塊位于左腋下及左肩胛肌上下，共三塊，大小分別約15cm×12cm、12cm×10cm、5cm×3cm，分別予以切除，肉眼所見無腫瘤殘留，手術(shù)順利，術(shù)后病理：符合黏液型DFSP；2014年6月25日左后背部不適加重，胸部增強(qiáng)MRI提示：左肩背部、腋窩、左季肋區(qū)及左上肢DFSP術(shù)后復(fù)發(fā)（腫瘤巨大），兩肺未見異常；外科及整形科會診后提示再次手術(shù)難度較大（需大量植皮），放療科會診后提示局部暫不宜行放療。后2014年7月中旬開始予以伊馬替尼0.4g口服治療，但效果不佳，于2014年9月開始改服沙利度胺100mg BID治療，腫塊仍緩慢進(jìn)展至無法手術(shù)切除伴局部潰爛，最終患者放棄進(jìn)一步治療。

1.2 病例2 患者，男，82歲，2010年6月發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腿皮下腫塊大小約2.5cm×2cm，后行手術(shù)切除，術(shù)后病理：送檢不規(guī)則組織4cm×4cm×3.5cm，鏡檢瘤體位于真皮層，切面呈灰白色，瘤體上方表皮受壓萎縮，瘤細(xì)胞浸潤皮下脂肪形成蜂窩狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞呈梭形，在腫瘤中心區(qū)域可見瘤細(xì)胞圍繞膠原纖維或小血管呈蓆紋狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞分化良好，核分裂象少；免疫組化：CD34（++）、Vim（+）、S-100（-）、SMA（+）、HHF-35（-）、CK（-）；診斷：考慮隆突性皮膚纖維肉瘤；術(shù)后即行局部放療，具體劑量不詳，后定期隨訪復(fù)查4年（左側(cè)小腿增強(qiáng)MRI及胸部CT等），未見明顯的局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

2 討 論

2.1 病理特點(diǎn) 回顧此2例病例的病理及免疫組化發(fā)現(xiàn)均診斷為DFSP，按黃曉赤等［1］的標(biāo)準(zhǔn)將其分為三個(gè)亞型：①經(jīng)典型：梭形瘤細(xì)胞和膠原纖維呈典型的車輻狀排列，核分裂象偶見。②黏液型：瘤組織呈現(xiàn)較大或整個(gè)區(qū)域的黏液樣改變，間質(zhì)黏液染色陽性，核分裂象可見。③纖維肉瘤型（FS）：肥大的梭形細(xì)胞呈束狀、魚骨樣或人字形排列，核深染，異形較明顯，核分裂象增多。據(jù)此我們可以認(rèn)為病例1為黏液型DFSP；病例2為經(jīng)典型DFSP。

2.2 鑒別診斷 由于DFSP形態(tài)轉(zhuǎn)化，非典型的DFSP在診斷上有時(shí)會帶來困難，需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：①纖維肉瘤：腫瘤多發(fā)于深部組織，瘤細(xì)胞異型性明顯，核大，核仁明顯，核分裂象多見，瘤細(xì)胞排列成“魚骨樣束狀”結(jié)構(gòu)，瘤內(nèi)可見黏液樣變性，免疫組化CD34-。②黏液型脂肪肉瘤，易與黏液型DFSP混淆，見于全身各處的深部軟組織中，發(fā)生于皮下罕見，具有叢狀或枝芽狀的小血管或分化程度不同的脂母細(xì)胞，而DSFP缺少此特點(diǎn)，免疫組化S-100陽性，脂肪染色陽性，CD34-。③神經(jīng)纖維瘤：腫瘤內(nèi)富于膠原纖維和無定形基質(zhì)，HE染色呈淡紅，間質(zhì)分布少量神經(jīng)膜細(xì)胞和神經(jīng)纖維及其髓鞘和軸索，瘤細(xì)胞呈波浪狀排列，S-100和CD34可為陽性，而DFSP CD34陽性，S-100陰性。④惡性纖維組織細(xì)胞瘤：腫瘤位于深部組織細(xì)胞內(nèi)，瘤細(xì)胞呈顯著多樣性，有纖維母細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞、可見慢性炎細(xì)胞浸潤，核分裂象多件，CD68、lysozyme、α1-ACT陽性，但CD34陰性；由此可見，CD34可作為DFSP一種相對特異的鑒別診斷指標(biāo)。

2.3 手術(shù)治療 黏液型DFSP與經(jīng)典型DFSP相同，仍以局部廣泛切除為主，由于組織學(xué)上DFSP腫瘤組織可伸出分支沿著纖維間隔，導(dǎo)致很難確定腫瘤的生長范圍，從而在手術(shù)切除時(shí)皮膚切除的范圍上沒有明確定義［2］，目前認(rèn)為，在條件允許的情況下，切除皮膚距離腫瘤至少3cm，切緣＜2cm腫瘤復(fù)發(fā)率明顯增高，Wunder J S等［2］報(bào)道對于DSFP而言，與切緣＞3cm者對比，切緣＞5cm者并不能顯著降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率；臨床上若術(shù)前明確病理，則手術(shù)采取腫塊擴(kuò)大根治術(shù)，切除范圍與腫瘤復(fù)發(fā)顯著相關(guān)［3］，擴(kuò)大切除范圍以3～5cm為宜，底面至深筋膜層下方1～2cm，若浸潤脂肪組織或肌肉，需一并切除。

2.4 放射治療 DFSP病理證實(shí)切緣無腫瘤細(xì)胞殘留者，復(fù)發(fā)率仍較高，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率為20.5％～55％，術(shù)后行放療的患者復(fù)發(fā)率明顯低于僅行單純手術(shù)擴(kuò)大切除的病例，周海清等［4］報(bào)道，DFSP擴(kuò)大切除術(shù)后輔以小劑量放療，局部復(fù)發(fā)率為6％；Bowne W B等［5］總結(jié)了19例手術(shù)聯(lián)合放療的患者，腫瘤大小為1.5～15cm，平均5.4cm，其中包括病理切緣陽性的6例和肉眼腫瘤殘留2例，隨訪時(shí)間6～282個(gè)月，中位隨訪時(shí)間72個(gè)月，10年局部控制率95％，同時(shí)，Bowne復(fù)習(xí)以往文獻(xiàn)報(bào)道后發(fā)現(xiàn)，凡術(shù)后接受放射治療的患者，均提示較好的局部控制率，因而認(rèn)為，DFSP是一個(gè)對放療相對敏感的腫瘤，放射治療作為一種輔助治療措施，在降低復(fù)發(fā)率和提高局部控制率方面，可能起到重要作用。

2.5 診治反思 通過本文介紹的2例病例可以得知術(shù)前均未行活檢病理檢查，且均未行擴(kuò)大切除術(shù)（切緣距離腫瘤＞3cm），雖切緣為陰性但仍極大可能存在若干的亞臨床病灶，值得我們反思改進(jìn)；病例1的患者依從性較差，首次手術(shù)后未行放療且二次手術(shù)后拒絕局部放療，不重視術(shù)后隨診，每次復(fù)診時(shí)腫瘤均較巨大，后期手術(shù)修復(fù)存在很大困難，客觀上增加了術(shù)后復(fù)發(fā)、促進(jìn)腫瘤惡性程度增加及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率，這提示我們臨床應(yīng)予以充分重視，明確告知患者病情，切忌待腫瘤明顯長大才予以診治。先病理確診再手術(shù)是皮膚腫瘤的基本原則，對可疑患者一定要先行部分組織的活檢病理（從中央取材，而且要深切至脂肪層），細(xì)針穿刺抽吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查無助于DFSP的診斷，確診后應(yīng)行擴(kuò)大切除術(shù)，Mohs顯微外科手術(shù)可以盡可能的保證徹底切除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，被認(rèn)為是DFSP的最佳手術(shù)治療方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡量開展。

術(shù)后放療可以作為DFSP一種有效的輔助治療方法，每一位患者術(shù)后即使切緣陰性均應(yīng)行局部的放療。本文病例1患者腫瘤生長的部位不利于手術(shù)的切除，尤其是切除深度的把握，提示我們腫瘤的生長部位為預(yù)后的一個(gè)影響因素。對于此類患者，術(shù)后的放療顯得至關(guān)重要。目前文獻(xiàn)報(bào)道擴(kuò)大切除的患者常用的放療劑量為50～65Gy，若臨床認(rèn)為無法行擴(kuò)大切除的患者，放療的劑量應(yīng)增加至70Gy。

黏液型DFSP是DFSP的一種特殊亞型，比較少見本文介紹的2例預(yù)后截然相反，提示我們除去治療因素外，黏液型DFSP與經(jīng)典型DFSP在預(yù)后方面是否存在明顯不同的生物學(xué)行為導(dǎo)致不同預(yù)后有待大樣本的多中心臨床研究。

［1］黃曉赤，羅克樞，雷土澤，等.隆突性皮膚纖維肉瘤的形態(tài)轉(zhuǎn)化及其惡性潛能［J］.臨床與實(shí)用病理學(xué)雜志，2009，15（4）∶318.

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［3］胡傳華，余國興.隆突性皮膚纖維肉瘤18例臨床分析［J］.河南腫瘤學(xué)雜志，2004，17（2）∶118～119.

［4］周海清，王兵.擴(kuò)大切除隆突性皮膚纖維肉瘤9例［J］.中華皮膚科雜志，2010，33（2）∶23.

［5］Bowne WB，Antonescu CR，leung DH，et al.Dermatofibrosarcoma protuberans∶a clinicopathologic analysia of patients treated and followed at a single institution.Cancer，2007，88∶2711～2720.

The review reflection and literature review of two cases with dermatofibrosarcoma protuberans

The Second People's Hospital in Anhui province，Hefei 230041，Anhui
LI Fan， TANG Lei

Objective：To investigate the clinical features and standard diagnosis and treatment of DFSP and to understand the pathological characteristics of subtypes.Methods：the clinical diagnosis and treatment process and the disease prognosis of two cases of DFSP were retrospectively analyzed.Results：one caes for recurrence again and again by tumor resection surgery for two times and radiotherapy for one course after recurrence and Gleevec target treatment， but the treatment scheme above still can not control the tumor growth and be give up eventually because of increased tumor malignant degree and the mass volume and associated with ulceration and another cases without tumor recurrence and metastasis for postoperative local radiotherapy.Conclusion：The clinical manifestations of DFSP are not typical and the patients with suspect DFSP should be diagnosed by pathology and immunohistochemistry before surgery，and the complete surgical resection and postoperative radiotherapy is important for clinical prognosis.

Dermatofibrosarcoma protuberans sarcoma；Diagnosis；Radiotherapy /（編審：汪 睿 郭 毅）

R739.5

A

1671-8045（2016）03-0163-03

◇全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生◇

安徽省第二人民醫(yī)院黃山路腫瘤科 合肥 230041
2016-03-03收稿，2016-04-26修回