美羅培南與哌拉西林他唑巴坦交叉過敏反應(yīng)一例并文獻(xiàn)分析

馬麗萍，陳　燦，張　蕾，趙繼紅，吝戰(zhàn)權(quán)，沈司京*

1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科，北京100144；2.北京大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)專業(yè)，北京100871

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·安全用藥·

美羅培南與哌拉西林他唑巴坦交叉過敏反應(yīng)一例并文獻(xiàn)分析

馬麗萍1，陳燦1，張蕾2，趙繼紅1，吝戰(zhàn)權(quán)1，沈司京1*

1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科，北京100144；2.北京大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)專業(yè)，北京100871

[摘要]目的探討IgE介導(dǎo)的青霉素過敏患者能否安全使用碳青霉烯類抗菌藥物。方法結(jié)合1例美羅培南與哌拉西林他唑巴坦交叉過敏反應(yīng)的臨床案例，檢索2015年1月之前國內(nèi)外研究碳青霉烯類和青霉素類藥物交叉過敏反應(yīng)的文獻(xiàn)，共收集到相關(guān)文獻(xiàn)11篇(2 308例受試者)，分別從“研究藥品、納入人群特點(diǎn)、交叉過敏的研究方法、研究結(jié)果和結(jié)論”等5個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果亞胺培南與青霉素的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率在0.8%~25%之間，美羅培南與青霉素的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率在0~0.9%之間；交叉過敏反應(yīng)的主要表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、藥物熱、喘憋、中性粒細(xì)胞減少、面部水腫、呼吸窘迫、關(guān)節(jié)痛、急性中性粒細(xì)胞減少、急性腎功能衰竭和血管內(nèi)溶血等。結(jié)論對(duì)于有青霉素過敏史或者皮試陽性的患者，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者青霉素過敏情況(相關(guān)藥品、發(fā)生時(shí)間和類型、嚴(yán)重程度等)；確有必要使用碳青霉烯類藥物時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用并進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行脫敏治療或在床旁準(zhǔn)備過敏搶救藥品和設(shè)施。

[關(guān)鍵詞]碳青霉烯；青霉素；交叉過敏反應(yīng)

1病例資料

患者，男，78歲，身高162 cm，體重約45 kg，主因“慢性咳痰喘50年，加重伴精神差1 d”于2015年1月9日入我院腎內(nèi)科治療，查體：體溫37.1 ℃，脈搏96次/min，呼吸36次/min，血壓110/60 mmHg；血象：白細(xì)胞6.5×109/L、中性粒細(xì)胞67.7%；降鈣素原0.166 μg/L；既往：癲疒間60年，間斷發(fā)作；腦梗死10年，生活自理，但存在飲水嗆咳，無其他疾病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，但本次急診哌拉西林他唑巴坦皮試陽性；入院診斷：①慢性喘息性氣管炎伴繼發(fā)感染(混合性酸堿平衡失調(diào)，Ⅱ型呼吸衰竭)；②腦梗死后遺癥；③癲疒間。1月9日下午至1月10日輸注美羅培南(1 g/次，bid)3次后，1月10日21∶20病程記錄患者出現(xiàn)撓頭撓臉現(xiàn)象，提示皮膚瘙癢，查體見面部有抓痕但未見皮疹，肌注異丙嗪未見緩解，患者煩躁，21∶50喘憋加重，胡言亂語；查體心率108次/min、呼吸50次/min、氧分壓95%、血壓138/78 mmHg，給予靜滴甲潑尼龍、肌注嗎啡、尼可剎米支持呼吸等治療，患者過敏反應(yīng)減輕。1月14日，醫(yī)囑繼續(xù)美羅培南(1 g/次，ivgtt，bid)抗感染，但聯(lián)合使用抗過敏藥物西替利嗪(10 mg/次，qd,13~15日)；14日，藥師審核醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)該患者哌拉西林他唑巴坦皮試陽性，但醫(yī)囑中使用美羅培南抗感染；結(jié)合1月10日患者輸注美羅培南后的臨床表現(xiàn)，藥師詳細(xì)詢問了患者家屬用藥過程中患者的表現(xiàn)；患者家屬訴患者每次輸完美羅培南都出現(xiàn)撓頭撓臉現(xiàn)象，有時(shí)煩躁，有時(shí)候喘憋加重。結(jié)合1月10日患者輸完美羅培南后的病程記錄情況，藥師懷疑該患者可能存在美羅培南與哌拉西林他唑巴坦交叉過敏反應(yīng)現(xiàn)象，遂建議醫(yī)生停用美羅培南，改為左氧氟沙星抗感染。醫(yī)生采納藥師建議，1月14日停用美羅培南后，患者未再出現(xiàn)撓頭撓臉等皮膚瘙癢表現(xiàn)，喘憋現(xiàn)象也有好轉(zhuǎn)。根據(jù)國家不良反應(yīng)的判定標(biāo)準(zhǔn)：該患者輸注美羅培南后出現(xiàn)皮膚瘙癢表現(xiàn)，停藥后消失，且皮膚瘙癢在美羅培南說明書中也有提及，因此，判定該不良反應(yīng)的級(jí)別為很可能；結(jié)合患者此次哌拉西林他唑巴坦皮試陽性，且哌拉西林和美羅培南均為β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，有結(jié)構(gòu)的相似性，該患者很可能發(fā)生了美羅培南與哌拉西林他唑巴坦的交叉過敏反應(yīng)。

2文獻(xiàn)分析

2.1為了解碳青霉烯類藥物和青霉素類藥物交叉過敏反應(yīng)(IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng))的研究進(jìn)展，明確青霉素過敏患者能否使用碳青霉烯類抗菌藥物，本文采用Liberati等[1]介紹的文獻(xiàn)綜述和評(píng)價(jià)方法，檢索Pubmed、Medline(ovid)、Embase (ovid)、cochrane圖書館、VIP、CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2015年1月；查找研究碳青霉烯類抗菌藥與青霉素類藥物交叉過敏反應(yīng)的研究，除外案例報(bào)道；查找關(guān)鍵詞為“carbopenem” and “penicillin” and “hypersensitivity” or “cross reactions”，經(jīng)閱讀題目、摘要或者全文等方式，篩選出碳青霉烯類藥物與青霉素交叉過敏反應(yīng)的研究性文獻(xiàn)11篇[2-12]，包括7篇前瞻性研究[2,6-10,12]和4篇回顧性研究[3-5,11]，檢索結(jié)果見表1。

表1　碳青霉烯類藥物與青霉素交叉過敏反應(yīng)的研究性文獻(xiàn)

2.2文獻(xiàn)分析相關(guān)文獻(xiàn)共11篇[2-12]，2 308例受試者，碳青霉烯類藥物與青霉素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率約為0~25%；其中專門研究亞胺培南西司他丁鈉與青霉素交叉過敏的文獻(xiàn)共4篇[2-3,6,10]，215例受試者，兩者交叉過敏發(fā)生率在0.8%~25%之間；專門研究美羅培南與青霉素交叉過敏反應(yīng)的文獻(xiàn)共3篇，322例受試者，兩者交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率在0~0.9%之間[7-9]；有一篇研究表明，有青霉素過敏史患者使用碳青霉烯類藥物比無青霉素過敏史患者高5.2倍[4]；有兩篇文獻(xiàn)報(bào)道有青霉素過敏史患者和無青霉素過敏史患者使用碳青霉烯類藥物過敏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5,11]；盡管有多篇文獻(xiàn)報(bào)道碳青霉烯類藥物與青霉素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率較低，但也有多篇案例報(bào)道同一患者對(duì)兩種藥品均過敏[13-15]，提示兩藥存在交叉過敏反應(yīng)的可能性；交叉過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹[3-5]、皮膚瘙癢[5]、藥物熱[4-5]、喘憋[4]、中性粒細(xì)胞減少[5]、面部水腫[5]、唇部腫脹[ 5]、呼吸窘迫[4]、關(guān)節(jié)痛[4 ]、急性中性粒細(xì)胞減少[4]、急性腎功能衰竭[3]和血管內(nèi)溶血[13]等。

3討論

青霉素類抗菌藥物可以引起多種類型的過敏反應(yīng)，而IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)(如皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、氣喘和喉頭水腫等)可直接威脅患者生命；青霉素類和碳青霉烯類抗菌藥物均屬于β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)(β內(nèi)酰胺環(huán))，因此，兩者可能存在交叉過敏反應(yīng)。為了解具有青霉素過敏史或者青霉素皮試陽性的患者能否安全使用碳青霉烯類抗菌藥物，本文結(jié)合1例哌拉西林他唑巴坦皮試陽性患者使用美羅培南后出現(xiàn)皮膚瘙癢和喘憋現(xiàn)象的臨床案例，詳細(xì)分析了青霉素類抗菌藥物和碳青霉烯類抗菌藥物交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生情況，為臨床合理用藥提供參考。

3.1交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生率本文共納入11項(xiàng)研究，其中4篇研究了亞胺培南西司他丁鈉與青霉素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率(0.8%~25%)，3篇研究了美羅培南與青霉素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率(0~0.9%)。有1篇文獻(xiàn)比較了美羅培南和亞胺培南西司他丁鈉與青霉素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率的差異，表明兩種碳青霉烯類抗菌藥物與青霉素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2交叉過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)11篇研究青霉素與碳青霉烯類抗菌藥物交叉過敏反應(yīng)的文獻(xiàn)中，有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了交叉過敏反應(yīng)的表現(xiàn)，其中皮疹的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，而急性腎功能損傷和血管內(nèi)溶血不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但較為嚴(yán)重，且容易與其他疾病混淆，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員警惕；有3篇案例報(bào)道青霉素和碳青霉烯類抗菌藥物可能發(fā)生了交叉過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮試均為陽性、血管內(nèi)溶血等；因此，對(duì)于青霉素過敏史或者青霉素皮試陽性的患者使用碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)謹(jǐn)慎。

4結(jié)論

盡管有多篇研究表明青霉素類抗菌藥物和碳青霉烯類抗菌藥物的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率較低，但對(duì)于有青霉素過敏史的患者，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問青霉素過敏的表現(xiàn)，了解過敏的嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間、相關(guān)藥品和過敏類型，對(duì)于青霉素過敏較為嚴(yán)重或者皮試陽性的患者，確實(shí)有使用碳青霉烯類抗菌藥物的指征，應(yīng)在患者床旁準(zhǔn)備過敏搶救的藥品(如腎上腺素)和儀器設(shè)備，給予脫敏治療或者采用劑量遞增方式觀察患者的耐受性；而對(duì)于青霉素過敏較輕的患者，確有必要使用碳青霉烯類抗菌藥物時(shí)，應(yīng)在首次用藥時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患者的癥狀和體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療藥物引起的過敏。

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Literature analysis of one case of cross allergic reaction between meropenem and piperacillin-tazobactamMA Li-ping1,CHEN Can1,ZHANG Lei2,ZHAO Ji-hong1,LIN Zhan-quan1,SHEN Si-jing1*(1.Department of Pharmacy,Peking University Shougang Hospital,Beijing 100144,China;2.College of Pharmacy,Peking University,Beijing 100871,China)

[Abstract]ObjectiveTo determine if carbapenems can be safely prescribed for patients who have had presumed IgE-mediated reactions to penicillins.MethodsCombined with one case about cross allergic reaction between meropenem and penicillin,2 308 subjects participated in the studies of cross allergic reaction between carbopenems and penicillin in 11 literatures were collected from the establishment of a database to January 2015 and analyzed from five aspects of study related drugs,included population characteristics,cross-allergy research methods,findings and conclusions of researches.ResultsThe incidence of cross allergic reactions between imipenem and penicillin was 0.8%~25%,and the incidence of meropenem and penicillin was 0~0.9%;The main cross allergic performances included rash,pruritus,drug fever,wheezing,neutropenia,facial edema,respiratory distress,joint pain,acute neutropenia,acute renal failure and intravascular hemolysis.ConclusionFor patients with a history of allergy or skin positive test of penicillin,the doctor should obtain a detail allergic history that include the specific penicillin,the type,the severity,and the date the reaction occurred.When a carbapenem is necessary and administered in any patients with a suspected penicillin allergy,caution should be exercised and the patient should be closely monitored for signs and symptoms of drug hypersensitivity;Desensitization therapy or the ready of rescuing allergy medicines at bedside is necessary.

Key words：Carbapenem；Penicillin；Cross-allergic reactions

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601022

*通信作者

收稿日期：2015-06-04