不同年齡患者產(chǎn)生適度鎮(zhèn)靜時(shí)右美托咪定半數(shù)有效量的測(cè)定

田　甜，陳淮芳*，蔣玲玲

1.安徽省解放軍105醫(yī)院麻醉科,合肥 230030；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，合肥 230601

?

不同年齡患者產(chǎn)生適度鎮(zhèn)靜時(shí)右美托咪定半數(shù)有效量的測(cè)定

田甜1，陳淮芳1*，蔣玲玲2

1.安徽省解放軍105醫(yī)院麻醉科,合肥 230030；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，合肥 230601

[摘要]目的分析不同年齡行經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)，單次給予右美托咪定(DEX)產(chǎn)生適度鎮(zhèn)靜時(shí)，DEX的半數(shù)有效量(ED50)。方法42例擬行前列腺電切術(shù)的患者，ASA Ⅰ~Ⅱ級(jí)，依年齡分為2組(Y組，O組)，Y組年齡45~64歲，O組年齡65~78歲，實(shí)施蛛網(wǎng)膜下隙麻醉后，采用Dixon改良序貫法，通過概率單位回歸分析法，計(jì)算DEX有效鎮(zhèn)靜的ED50、ED95及相應(yīng)的95% CI。結(jié)果Y組ED50為0.42 μg/kg，95% CI為0.36~0.48 μg/kg；O組ED50為0.25 μg/kg，95% CI為0.18~0.31 μg/kg。Y組ED95為0.54 μg/kg，95% CI為0.48~0.70 μg/kg；O組ED95為0.37 μg/kg，95% CI為0.31~0.53 μg/kg。與Y組比較，O組ED50、ED95明顯降低(P<0.05)。結(jié)論實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的TURP患者中單次給予DEX產(chǎn)生適度鎮(zhèn)靜的ED50，老年患者較年輕患者下降17%。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；老年；鎮(zhèn)靜；椎管內(nèi)麻醉

0引言

良性前列腺增生(BPH)是中老年的常見病，目前常采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)進(jìn)行治療。TURP患者最常實(shí)施的麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉，實(shí)施滿意的術(shù)中鎮(zhèn)靜可以解除患者生理和心理上的焦慮，增加患者對(duì)半身麻醉的接受度。右美托咪定(DEX)是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，作為椎管內(nèi)麻醉的輔助鎮(zhèn)靜用藥，被廣泛使用。本研究實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)單次給予DEX，分析不同年齡患者產(chǎn)生適度鎮(zhèn)靜時(shí)DEX的半數(shù)有效量(ED50)及95%有效量(ED95)。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，選取我院2014年1-12月?lián)衿谛蠺URP手術(shù)的患者42例。ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，排除穿刺點(diǎn)感染、凝血功能障礙、局麻藥過敏、精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病例。依年齡分為2組(Y組，O組)，Y組年齡45~65歲，O組年齡66~78歲，實(shí)施蛛網(wǎng)膜下隙麻醉。

1.2麻醉方法入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖、呼吸次數(shù)，開放靜脈通道，常規(guī)6%羥乙基淀粉500 mL靜滴，麻醉穿刺前面罩吸氧5 min，兩組均采用左側(cè)臥位下L3-4間隙穿刺硬膜外腔，25G腰穿針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，羅哌卡因(1%鹽酸羅哌卡因)15 mg注入蛛網(wǎng)膜下腔，迅速平臥，用針尖實(shí)驗(yàn)測(cè)試麻醉平面，待麻醉平面穩(wěn)定，截石體位放置好后，一位麻醉醫(yī)師配制DEX，將DEX稀釋到50 mL，10 min給完，當(dāng)DEX注射完畢后，另一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行清醒/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)評(píng)分，2 min 1次，持續(xù)20 min。OAA/S評(píng)分(見表1)3/4分，為適度鎮(zhèn)靜，如果20 min內(nèi)OAA/S評(píng)分>5分或OAA/S評(píng)分≤2分，視為鎮(zhèn)靜失敗。第1例患者DEX的初始劑量設(shè)定為0.6 μg/kg，下一例患者的濃度依據(jù)上一例患者的反應(yīng)而增減0.1 μg/kg，待出現(xiàn)6個(gè)陰陽(yáng)拐點(diǎn)之后，實(shí)驗(yàn)結(jié)束。計(jì)算DEX的ED50、ED95及相應(yīng)的95%CI。監(jiān)測(cè)患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR。時(shí)間點(diǎn)：基礎(chǔ)值(T0)，給予DEX即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、20 min(T5)、25 min(T6)、30 min(T7)、手術(shù)結(jié)束(T8)，術(shù)后30 min(T9)。若MAP<60 mmHg或血壓下降超過基礎(chǔ)值30%，給予麻黃素3~10 mg，若HR<50 bpm，給予阿托品0.25~0.5 mg，若SpO2<92%給予面罩輔助通氣。

表1　清醒/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，改良序貫法的數(shù)據(jù)用概率單位回歸分析法計(jì)算DEX有效鎮(zhèn)靜的ED50、ED95及相應(yīng)的95%CI。各指標(biāo)組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)收入42例患者(Y組22例，O組20例)，每位患者均完成觀察。Y組平均年齡58歲，O組平均年齡72歲，兩組患者的身高、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。Y組ED50為0.42 μg/kg，95% CI為0.36~0.48 μg/kg；O組ED50為0.25 μg/kg，95% CI為0.18~0.31 μg/kg。Y組ED95為0.54 μg/kg，95% CI為0.48~0.70 μg/kg；O組ED95為0.37 μg/kg，95% CI為0.31~0.53 μg/kg。與Y組比較，O組ED50、ED95明顯降低(P<0.05)(見圖1、圖2)。與T0時(shí)比較，O組T5~T9、Y組T6~T9時(shí)MAP下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，O組、Y組T4~T9時(shí)HR下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表2　一般資料

表3　血流動(dòng)力學(xué)

注：*與T0時(shí)比較，P<0.05

3討論

TURP患者最常實(shí)施的麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉，但由于椎管內(nèi)麻醉時(shí)患者處于清醒的狀態(tài)，常表現(xiàn)出緊張、焦慮、不易配合等。實(shí)施滿意的術(shù)中鎮(zhèn)靜可以解除患者生理和心理上的焦慮，增加患者對(duì)椎管內(nèi)麻醉的接受度。然而過度鎮(zhèn)靜會(huì)影響心肺功能，掩飾早期的TURP綜合征[1]，增加老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率[2]。DEX作為新型的高選擇性α2受體激動(dòng)劑，對(duì)α2受體具有高度選擇性，其結(jié)合α2受體與α1受體的比值約為1 600∶1[3]，DEX主要通過使藍(lán)斑核中的去甲腎上腺素能神經(jīng)超級(jí)化而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮及麻醉效應(yīng)[4]，DEX通過抑制藍(lán)斑核內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的激活、在脊髓水平直接抑制傷害性刺激的傳導(dǎo)(通過位于初級(jí)傳入神經(jīng)纖維突觸前膜上的α2A腎上腺能受體亞型進(jìn)行調(diào)控)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[5-7]。與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物(如咪唑安定、丙泊酚)比較，DEX具有易喚醒、易配合、無呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)[8]，可以作為椎管內(nèi)麻醉的輔助用藥[9]。說明書建議DEX用于鎮(zhèn)靜時(shí)的用量是給予負(fù)荷劑量1.0 μg/kg后給予0.2~0.7 μg/(kg·h)維持量，但在臨床應(yīng)用中，如果按照說明書中的劑量，很多老年患者會(huì)出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，影響預(yù)后，Parket等[10]研究發(fā)現(xiàn)，如果給予0.5 μg/kg DEX，會(huì)導(dǎo)致46%的老年患者過度鎮(zhèn)靜，給予1 μg/kg DEX，會(huì)導(dǎo)致60%的老年患者過度鎮(zhèn)靜。而這些情況在年輕患者中并沒有出現(xiàn)[11]。本研究組之前的研究也發(fā)現(xiàn)，單次給予DEX 0.6 μg/kg時(shí)，可以很好地維持患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，而當(dāng)劑量超過0.6 μg/kg時(shí)，給藥期間患者會(huì)表現(xiàn)出明顯的血壓升高、心率變慢，給藥后易發(fā)生嚴(yán)重的低血壓[12]。所以在本研究中，單次給予DEX的劑量定為0.6 μg/kg，10 min給完。

本實(shí)驗(yàn)中適度鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)清醒/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)制定，OAA/S是臨床鎮(zhèn)靜評(píng)分中應(yīng)用非常廣泛的一種評(píng)分方法，它主要是通過對(duì)患者聲音指令和觸覺干擾指令來判斷患者的鎮(zhèn)靜深度，Chemick等[13]曾經(jīng)就OAA/S的可靠性和有效性進(jìn)行了研究，與其他3種鎮(zhèn)靜水平評(píng)價(jià)法比較，OAA/S的可靠性和有效性都較高。當(dāng)OAA/S≤2時(shí)，患者對(duì)大聲或反復(fù)呼名沒有反應(yīng)，患者意識(shí)消失，處于深度鎮(zhèn)靜；當(dāng)OAA/S>5時(shí)，患者為完全清醒的狀態(tài)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本實(shí)驗(yàn)中我們認(rèn)為，OAA/S為3/4分時(shí)，患者為適度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)。

圖1　Y組單次給予DEX產(chǎn)生適度鎮(zhèn)靜效果序貫試驗(yàn)圖

圖2　O組單次給予DEX產(chǎn)生適度鎮(zhèn)靜效果序貫試驗(yàn)圖

本研究結(jié)果顯示，單次給予DEX，產(chǎn)生適度鎮(zhèn)靜時(shí)，老年患者的ED50明顯低于年輕患者，一般來說，老年患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥物更為敏感，少量的藥物即可達(dá)到很好的臨床療效，而且作用時(shí)間一般都會(huì)延長(zhǎng)。盡管本研究的結(jié)果并沒有明確DEX的藥代動(dòng)力學(xué)，但對(duì)于老年患者在實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)的臨床用藥有很好的指導(dǎo)作用。

本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果中，DEX產(chǎn)生適度鎮(zhèn)靜時(shí)的ED95值較低，可能因?yàn)椋鹤倒軆?nèi)麻醉本身會(huì)增加鎮(zhèn)靜藥物的敏感性[14]。Tverskoy等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，使用布比卡因?qū)嵤┳倒軆?nèi)麻醉時(shí)，可以減少鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖、硫噴妥鈉和丙泊酚的用量。

總之，本實(shí)驗(yàn)通過改良序貫法確定了椎管內(nèi)麻醉時(shí)單次給予DEX產(chǎn)生適度鎮(zhèn)靜的ED50、ED95，可以很好地指導(dǎo)我們的臨床用藥。

參考文獻(xiàn)：

[1]Alaali HH,Irwin MG.Anaesthesia for urological surgery[J].Anaesth Intensive Care Med,2012,13(7):343-347.

[2]Brown CH,Azman AS,Gottschalk A,et al.Sedation depth during spinal anesthesia and survival in elderly patients undergoing hipfracture repair[J].Anesth Analg,2014,118(5):977-980.

[3]Kamibayashi T,Maze M.Clinical uses of α2 adrenergic agonists[J].Anesthesiology,2000,93(5):1345-1349.

[4]Khan ZP,Ferguson CN,Jones RM.Alpha-2 and imidazoline receptor agonists:their pharmacology and therapeutic role[J].Anaesthesia,1999,54(2):146-165.

[5]Guo TZ,Poree L,Golden W,et al.Antinociceptive response to nitrous oxide is mediated by supraspinal opiate and spinal alpha 2 adrenergic receptors in the rat[J].Anesthesiology,1996,85(4):846-852.

[6]Nelson LE,Lu J,Guo T,et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects[J].Anesthesiology,2003,98(2):428-436.

[7]Poree LR,Guo TZ,Kingery WS,et al.The analgesic potency of dexmedetomidine is enhancedafter nerve injury:a possible role for peripheral alpha2-adrenoceptors[J].Anesth Analg,1998,87(4):941-948.

[8]Cooper L,Candiotti K,Gallagher C,et al Arandomized,controlled trial on dexmedetomidine for providing adequate sedation and hemodynamic control for awake,diagnostic transesophageal echocardiography[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2011,25(2):233-237.

[9]Song J,Kim WM,Lee SH,et al.Dexmedetomidine for sedation of patients undergoing elective surgery under regional anesthesia[J].Korean Janesthesiol,2013,65(3):203-208.

[10]Park SH,Shin YD,Yu HJ,et al.Comparison of two dosing schedules of intravenous dexmedetomidine in elderly patients during spinal anesthesia[J].Korean J Anesthesiol,2014,66(5):371-376.

[11]Jung SH,Lee SK,Lim KJ,et al.The effects of single-dose intravenous dexmedetomidine on hyperbaric bupivacaine spinal anesthesia[J].J Anesth,2013,27(3):380-384.

[12]蔣玲玲,張野.右美托咪定對(duì)顱腦手術(shù)拔管期血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(6):576-577.

[13]Chemik DA,Gilings D,Laine H,et al.Validity and reliability of the Observer′s Assessment of Alterness/Sedation Scale study with intravenous midazolam[J].J Clin Psychopharmacol,1990,10(4):244-251.

[14]Gentili M,Huu PC,Enel D,et al.Sedation depends on the level of sensory block induced by spinal anaesthesia[J].Br J Anaesth,1998,81(6):970-971.

[15]Tverskoy M,Fleyshman G,Bachrak L,et al.Effect of bupivacaineinduced spinal block on the hypnotic requirement of propofol[J].Anaesth,1996,51(7):652-653.

Adequate sedation with single-dose dexmedetomidine in patients with spinal anesthesia:a dose-response study by age groupTIAN Tian1,CHEN Huai-fang1*,JIANG Ling-ling2(1.Department of Anesthesiology,PLA 105 Hospital,Hefei 230030,China;2.Department of Anesthesiology,The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230601,China)

[Abstract]ObjectiveTo determine the 50% effective dose (ED50) of single-dose dexmedetomidine (DEX) to induce adequate light sedation in elderly patients in comparison with younger patients undergoing transurethral resection of the prostate (TURP) with spinal anesthesia.MethodsForty-two male patients ASA Ⅰ~Ⅱ were divided into 2 groups according to the patients’age. The young age group (group Y) included patients of 45~64 years old and the old age group (group O) included patients of 65~78 years old. After the spinal anesthesia was performed,modified Dixon’s up-and-down and probability unit regression methods were used to determine the ED50,ED95and 95% CI of the drug for light sedation.ResultsThe ED50of DEX was 0.25 (95% CI 0.18~0.31)μg/kg in group O in group O and 0.42 (95% CI 0.36~0.48)μg/kg in group Y (P<0.05). The ED95was 0.37 (95% CI 0.31~0.53)μg/kg in group O and 0.54 (95% CI 0.48~0.70)μg/kg in group Y.ConclusionThe ED50of single-dose of DMT for light sedation is lower by 17% in elderly patients underwent TURP with spinal anesthesia compared with that of young patients.

Key words：Dexmedetomidine;Aged;Sedation;Spinal anesthesia

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601009

*通信作者

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金(81200089)

收稿日期：2015-07-05