腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體術(shù)后并發(fā)癥 214 例分析

覃澍 董揚

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腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體術(shù)后并發(fā)癥 214 例分析

覃澍 董揚

【摘要】目的 分析腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及處理方式。方法 回顧性分析2003 年 1 月至 2012 年 1 月，在我院行膝關(guān)節(jié)假體置換的 214 例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；其中骨肉瘤 136 例，骨巨細(xì)胞瘤 49 例，動脈瘤樣股囊腫 1 例，梭形細(xì)胞肉瘤 3 例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤 10 例，軟骨肉瘤 6 例，軟骨母細(xì)胞瘤 1 例，軟骨細(xì)胞瘤 1 例，轉(zhuǎn)移癌 4 例，其它骨腫瘤 3 例；根據(jù)位置分類，發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端150 例，脛骨近端 64 例。結(jié)果 187 例隨訪 16～122 個月，平均 47 個月。并發(fā)癥發(fā)生 47 例。早期感染及切口不愈合 15 例，腓神經(jīng)損傷 3 例；晚期感染 5 例，假體松動 15 例，假體斷裂 4 例，假體周圍骨折 5 例。結(jié)論 腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后常見并發(fā)癥為：無菌性松動、切口不愈合、假體斷裂、假體周圍骨折、假體周圍感染等；腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，脛骨近端高于股骨遠(yuǎn)端。

【關(guān)鍵詞】骨腫瘤；軟組織腫瘤；人工關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)；手術(shù)后并發(fā)癥；膝假體

股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端為骨腫瘤最常見的發(fā)病部位，近 30 年來，由于外科切除水平、輔助化療效果以及影像學(xué)評估水平的提高，腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換已成為膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除后的主要重建方式和發(fā)展方向[1]。人工假體置換重建具有可早期負(fù)重、個體化設(shè)計、并發(fā)癥較少、肢體功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點。國內(nèi)外已對假體的早、中期并發(fā)癥進(jìn)行較多報道[2-4]，然而對假體長期并發(fā)癥報道較為缺乏。

為進(jìn)一步了解腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體長期并發(fā)癥情況，回顧性分析 2003 年 1 月至 2012 年 1 月，在我院行膝關(guān)節(jié)假體置換的 214 例，術(shù)后并發(fā)癥情況。

資料與方法

本組 214 例，男 131 例，女 83 例，年齡為10～74 歲，平均 30.1 歲；骨肉瘤 136 例，骨巨細(xì)胞瘤 49 例，動脈瘤樣股囊腫 1 例，梭形細(xì)胞肉瘤3 例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤 10 例，軟骨肉瘤 6 例，軟骨母細(xì)胞瘤 1 例，軟骨細(xì)胞瘤 1 例，轉(zhuǎn)移癌4 例，其它骨腫瘤 3 例。股骨遠(yuǎn)端者 150 例，脛骨近端者 64 例。

一、化療及術(shù)前準(zhǔn)備

惡性腫瘤患者均接受術(shù)前及術(shù)后新輔助化療；化療方案為：阿霉素 ( ADM) 60～80 mg / m2及順鉑 ( DDP) 100 mg / m2、大劑量甲氨蝶呤 ( HD-MTX) 8～12 mg / m2及長春新堿 ( VCR) 1.5～2.0 mg / m2、異環(huán)磷酰胺 ( IFO) 2～3 g / m2，化療期間充分水化及堿化尿液，保持每日尿量＞3 L，及時四氫葉酸鈣( CF) 解毒等。定期復(fù)查外周血象、尿常規(guī)、肝腎功能，若患者出現(xiàn)惡心嘔吐及白細(xì)胞下降，應(yīng)予止吐、提升白細(xì)胞等對癥處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前完善患者各項影像學(xué)，穿刺活檢病理等資料，并明確手術(shù)方案。

二、手術(shù)方式

1. 股骨遠(yuǎn)端腫瘤：切口起自大腿內(nèi)側(cè)沿股內(nèi)側(cè)肌后緣下行，向外走行止于脛骨上端髕韌帶內(nèi)側(cè)，自腫瘤反應(yīng)至少 5 cm 處截斷股骨，行后方剝離時應(yīng)保護(hù)股動靜脈及坐骨神經(jīng)，切除膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶，打開關(guān)節(jié)囊，完整切除腫瘤。擴(kuò)髓，置入骨水泥后特制人工假體股骨側(cè)髓內(nèi)部分插入。緊貼脛骨軟骨下骨進(jìn)行垂直截骨，使其假體盡量覆蓋脛骨平臺，將連接體插入脛骨，調(diào)整關(guān)節(jié)松緊度后鎖定。確定髕骨運行軌跡順滑，肢體與對側(cè)同長。用骨水泥固定假體，膝關(guān)節(jié)活動度滿意后沖洗傷口，置引流后關(guān)閉傷口。

2. 脛骨近端腫瘤：切口起自髕骨上緣，繞髕骨和髕韌帶內(nèi)側(cè)，止于計劃截骨水平下 6 cm。根據(jù)Ennecking 外科手術(shù)切除原則[5]，按最佳邊界切除腫瘤。去除股骨兩髁軟骨面，修整骨質(zhì)，打通髓腔插入股骨側(cè)假體，于脛骨殘端擴(kuò)髓，置入骨水泥后插入假體脛骨側(cè)，安裝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸，假體安裝完畢后復(fù)位，均重建臏韌帶的止點，將切斷的髕韌帶縫合固定在脛骨假體附麗裝置上，重建伸膝裝置。

三、假體應(yīng)用

均采用定制性國產(chǎn)腫瘤旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體，由北京市春立正達(dá)醫(yī)療器械股份有限公司提供。術(shù)前通過影像學(xué)資料進(jìn)行定制。

四、術(shù)后處理

患者術(shù)后常規(guī)使用彈力繃帶包扎和引流管引流，抬高患肢。早期指導(dǎo)患者主動行踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后 2～3 天拔除引流管，指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后 2 周拆線。惡性腫瘤患者術(shù)后根據(jù)病情開始術(shù)后化療，化療持續(xù) 12～18 個月。

五、隨訪

采用電話、門診復(fù)查或于住院化療時隨訪。電話隨訪內(nèi)容為肢體功能和假體并發(fā)癥情況。門診復(fù)查時攝局部 X 線片及功能檢查，了解假體情況及有無局部復(fù)發(fā)。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用 Kaplan-Meier 分析計算患者及假體生存率。評價標(biāo)準(zhǔn)以假體翻修或截肢作為假體的終點事件，患者死亡歸入刪失值統(tǒng)計，假體翻修界定為假體全部或大部分更換。

結(jié) 果

一、并發(fā)癥情況

1. 隨訪情況：本組 187 例獲隨訪，隨訪率為87.4%。隨訪時間 16～122 個月，平均 47 個月。發(fā)生并發(fā)癥共 47 例次。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：早期感染及切口不愈合 15 例，腓神經(jīng)損傷 3 例。

2. 假體相關(guān)并發(fā)癥：5 例晚期感染，假體松動15 例，假體斷裂 4 例，假體周圍骨折 5 例。

3. 并發(fā)癥發(fā)生部位：股骨遠(yuǎn)端 29 例，脛骨近端18 例 ( 表 1)。

4. 并發(fā)癥發(fā)生時間段：術(shù)后 3 年內(nèi)發(fā)生者22 例，術(shù)后 3～5 年發(fā)者 10 例，術(shù)后 5 年以上發(fā)生者 15 例 ( 表 2)。

本組并發(fā)癥率為 25.13% ( 47 / 187)。其中股骨遠(yuǎn)端發(fā)生率為 21.01% ( 9 / 138)，脛骨近端發(fā)生率為34.69% ( 18 / 49)。并發(fā)癥發(fā)生率脛骨近端 ( 34.69%)高于股骨遠(yuǎn)端 ( 21.01%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( χ2＝9.533，P＝0.029)。術(shù)后 3 年內(nèi)假體生存率為88.24%，術(shù)后 5 年以上生存率為 74.87%。術(shù)后 3 年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為 11.76%，術(shù)后 3～5 年并發(fā)癥發(fā)生率為 5.35%，術(shù)后 5 年以上并發(fā)癥發(fā)生率為 8.02% ( 圖 1)。

表1　并發(fā)癥類型和部位及其發(fā)生率Tab.1 Type and anatomical location of complications

二、并發(fā)癥處理

傷口感染及切口不愈合 11 例，傷口換藥后縫合換藥。4 例感染無法有效控制者行清創(chuàng)術(shù)后予以植皮，均愈合。腓神經(jīng)損傷 3 例，均發(fā)生于術(shù)后 1～4 個月，予神經(jīng)營養(yǎng)劑和康復(fù)訓(xùn)練后痊愈。假體松動 16 例，因影響肢體活動功能行膝關(guān)節(jié)假體翻修術(shù)( 圖 2)，2 例假體部分螺釘松動者因不影響功能未予處理，2 例應(yīng)患者要求截肢。假體斷裂者 3 例，行腫瘤假體翻修術(shù)，1 例應(yīng)患者要求行截肢術(shù)。假體周圍深部感染 2 例，行病灶清除，假體移除骨水泥間置，置管沖洗術(shù)后痊愈，1 例因感染無法有效控制而行截肢。假體周圍骨折 5 例，均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后痊愈。

圖1　腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體生存曲線Fig.1 Survival curve of tumor prosthesis

表2　本組 187 例術(shù)后不同時間并發(fā)癥發(fā)生情況 ( 例，%)Tab.2 Postoperative complications of 187 cases at different times ( case, %)

討 論

本組并發(fā)癥率為 25.13% ( 47 / 187)，與文獻(xiàn)報道相似[6-8]。其中股骨遠(yuǎn)端發(fā)生率為 21.01% ( 29 / 138)，脛骨近端發(fā)生率為 34.69% ( 18 / 49)。

一、并發(fā)癥發(fā)生率脛骨近端高于股骨遠(yuǎn)端

本研究中，脛骨近端組 ( 34.69%) 并發(fā)癥高于股骨遠(yuǎn)端組 ( 21.01%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( χ2＝9.533，P＝0.029)，這與文獻(xiàn)報道一致[7,9-10]。有學(xué)者提出，并發(fā)癥的發(fā)生與軟組織重建關(guān)系密切[11]。軟組織的重建，可以提供更好的假體覆蓋，同時提升膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和恢復(fù)動力[12]。脛骨上端骨肉瘤的解剖部位特殊，解剖關(guān)系復(fù)雜，軟組織覆蓋及血供較少，皮下軟組織修復(fù)慢，不利于膝關(guān)節(jié)假體的固定以及軟組織附麗[7]。因此可將患者內(nèi)側(cè)腓腸肌前移，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭血運豐富，組織充實，具有較強(qiáng)的抗感染能力，對于脛骨近端腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換，采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭移位的方法可以充分覆蓋假體，提供足夠的軟組織覆蓋，同時也創(chuàng)造了更好的重建伸膝裝置的條件，減少術(shù)后感染的發(fā)生率。

圖2　患者，女，54 歲，右股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤，行瘤段切除假體固定 a：術(shù)后 29 年假體松動，穿破骨質(zhì)，術(shù)前 X 線片；b～e：翻修術(shù)中：b 敲除假體周圍包繞骨水泥。c 完整取出松動假體。d 更換新假體。e 常規(guī)予以腓腸肌內(nèi)側(cè)頭移位；f：翻修術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.2 Female, 54 years old, with giant cell tumor of distal femur, she underwent en-bloc resection of tumor bone and prosthesis replacement 29 years ago a: Prostheses pierced femur because of loosening, the X-ray film before revision; b-e: Revision surgery: b bone cement around prosthesis was removed. c the loosened prosthesis was extracted. d Replacement with new prosthesis. e Use of gastrocnemius rotational flaps to cover prosthesis; f: X-ray after revision surgery

二、腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換的常見并發(fā)癥

腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換的常見并發(fā)癥為無菌性松動，切口不愈合、假體斷裂、假體周圍骨折及假體周圍感染等。

1. 無菌性松動是腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換失敗和翻修的主要原因[1,3-4,9]。本組假體無菌性松動的發(fā)生率為 7.5% ( 15 / 187)，文獻(xiàn)中無菌性松動主要發(fā)生于中遠(yuǎn)期，發(fā)生率為 2%～17%，發(fā)生率隨時間延長逐漸增高，股骨遠(yuǎn)端多于脛骨近端[9]。除與普通關(guān)節(jié)置換相同的松動原因外，腫瘤型假體因體部較長，軟組織附麗不夠，其杠桿效應(yīng)導(dǎo)致假體柄－骨水泥－骨界面應(yīng)力異常集中，尤其是股骨遠(yuǎn)端假體屈膝時[13]。為避免假體松動的發(fā)生，可應(yīng)用自體骨或異體骨在骨與假體接合部位制成皮質(zhì)外骨橋，以轉(zhuǎn)移骨與假體接觸的應(yīng)力，并保護(hù)骨水泥，使之與關(guān)節(jié)磨損所產(chǎn)生的碎屑相隔離[13-14]。竇道的形成與假體磨損碎屑的反應(yīng)物刺激及局部缺乏軟組織覆蓋有關(guān)。因此在關(guān)節(jié)重建時應(yīng)注重軟組織的保護(hù)，必要時可行肌皮瓣的轉(zhuǎn)移增加保護(hù)。腫瘤假體松動影響肢體功能時，須行翻修術(shù)[11]。

2. 定制型腫瘤假體斷裂的發(fā)生率。文獻(xiàn)報告定制型腫瘤假體斷裂的發(fā)生率為 2.2%～5.8%。假體斷裂的常見部位在假體柄部和股骨假體的髁部，主要與假體的材料和設(shè)計有關(guān)。同時定制假體的某些部件為了適應(yīng)患者個體的需要而較細(xì)，應(yīng)力過于集中[15]。Zeegen 等[16]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍假體柄根部的直徑應(yīng)≥12 mm。然而惡性腫瘤好發(fā)于青少年，骨未發(fā)育成熟，骨髓腔直徑和骨干外徑均較小。有時若勉強(qiáng)植入柄根部為 12 mm 的假體，就必須擴(kuò)髓去除多量的皮質(zhì)骨，骨床的質(zhì)量受影響，減小柄的直徑又增加斷裂風(fēng)險。減少斷裂應(yīng)改進(jìn)假體工藝，減少應(yīng)力集中，其次可采用皮質(zhì)外骨橋增加骨強(qiáng)度、分散應(yīng)力。假體斷裂一旦發(fā)生，應(yīng)行假體翻修術(shù)[14]。

3. 假體深部感染是腫瘤型假體最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1,17]。假體深部感染常常導(dǎo)致假體置換的失敗，腫瘤型假體重建的感染率明顯高于普通人工膝關(guān)節(jié)置換，文獻(xiàn)報道為 3.0%～5.4%[18]。本組感染率為 2.7% ( 5 / 187)，腫瘤型假體的高感染率相關(guān)因素有：( 1)化療導(dǎo)致骨髓抑制，白細(xì)胞數(shù)量減少，患者免疫力低下，細(xì)菌易在假體周圍繁殖[17]；( 2) 放療破壞軟組織血供，使組織變硬，覆蓋能力降低；( 3) 患者由于腫瘤因素導(dǎo)致手術(shù)去除軟組織過多，難以提供有效覆蓋，并且易發(fā)生皮瓣肌肉的壞死，繼發(fā)感染[3]。因此筆者提倡在手術(shù)前減少放療，術(shù)后化療過程中適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)中保證良好的軟組織覆蓋。腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭移位應(yīng)作為常規(guī)步驟[2,11]。一旦發(fā)生假體周圍感染，可行抗生素保守治療，無效后關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌洗，或取出假體，切除病灶后行骨水泥間置，待病情控制后再植入假體。

4. 假體周圍骨折發(fā)生率。本研究中假體周圍骨折發(fā)生率為 2.7% ( 5 / 187)，假體周圍骨折可發(fā)生于術(shù)后任何時段，均與患者外傷有關(guān)，這與腫瘤患者截骨體積大，假體與骨組織有巨大的彈性模量差等原因，造成應(yīng)力集中在假體－骨界面，容易發(fā)生骨折[10,19]。應(yīng)囑患者術(shù)后注意保護(hù)。

三、腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換的罕見并發(fā)癥

腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換的罕見并發(fā)癥為下肢深靜脈血栓和肺栓塞、術(shù)后骨折及關(guān)節(jié)僵硬等[20]。本組未發(fā)生此類并發(fā)癥。腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體作為膝關(guān)節(jié)腫瘤切除術(shù)后的首選重建方式，具有較多的優(yōu)點，今后仍將是主流和發(fā)展方向。腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體的常見并發(fā)癥是可防可治的。另外手術(shù)過程中良好的軟組織重建及術(shù)后相應(yīng)治療的應(yīng)用可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。限于病例較少，本組未能將各類型假體分組進(jìn)行研究，也未對復(fù)發(fā)患者進(jìn)行單獨研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：李貴存)

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Complications after the reconstruction of bone defects in the knee with tumor endoprostheses QIN Shu, DONG Yang. Department of Orthopedics, the sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, 200233, PRC

【Abstract】Objective To retrospectively analyze the prosthesis survival and complications after custom-made tumor prosthesis replacement of the knee joint. Methods Data of 214 patients with bone tumors around knee joints who underwent custom-prosthetic replacement from January 2003 to January 2013, were retrospectively analyzed. The diagnoses were osteosarcoma ( n = 136), giant cell tumor ( n = 49), aneurysmal bone cyst ( n = 1), fasciculated sarcoma ( n = 3), malignant fibrous histiocytoma ( n = 10), chondrosarcoma ( n = 6), chondroblastoma ( n = 1), metastatic tumor ( n = 4) and other types of bone tumors ( n = 3). The distal femur was affected in 150 patients and the proximal tibia in 64. Results Totally 187 patients were followed up for a mean period of 47 months ( range: 16 -122 months). Complications occurred in 47 patients: early stage infection or nonunion of wounds ( n = 15), peroneal palsy ( n = 3), late infection ( n = 5), aseptic loosening ( n = 15), breakage of the prosthesis ( n = 4) and periprosthetic fracture ( n = 5). Conclusions The complication rate of proximal tibia tumor is higher than the rate of the distal femur. Common complications of tumor prosthesis replacement of the knee joint are: aseptic loosening, infection or nonunion of wounds, peroneal palsy, late infection, aseptic loosening, breakage of prosthesis and periprosthetic fracture. Common complications of tumor prosthesis replacement of the knee joint can be treated and prevented.

【Key words】Bone neoplasms; Soft tissue neoplasms; Joint prosthesis; Knee joint; Postoperative complications; Knee prosthesis

( 收稿日期：2015-07-11)

Corresponding author:DONG Yang, Email: dongyang6405@163.com

通信作者：董揚，Email: dongyang6405@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.008
作者單位：200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

中圖分類號：R687.4