膀胱癌患者應(yīng)用膀胱全切原位W形回腸新膀胱術(shù)治療的效果分析

黎志輝

【摘要】 目的 探討膀胱全切原位W形回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌的臨床療效。方法 42例膀胱癌患者， 隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各21例。對(duì)照組應(yīng)用膀胱全切原位結(jié)腸新膀胱術(shù)， 觀察組為膀胱全切原位W形回腸新膀胱術(shù)， 對(duì)比兩組臨床療效。結(jié)果 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為57.1%高于觀察組28.6%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后21 d白天控尿恢復(fù)率為71.4%低于觀察組95.2%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膀胱全切原位W形回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌療效確切， 并發(fā)癥少， 安全可靠且控尿恢復(fù)時(shí)間短， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 膀胱癌；膀胱全切原位W形回腸新膀胱術(shù)；效果

膀胱癌是在泌尿系統(tǒng)中發(fā)生率較高的惡性腫瘤， 對(duì)于保留膀胱手術(shù)或保守治療無(wú)效者均需應(yīng)用膀胱全切術(shù)。術(shù)后需重建膀胱， 理想效果應(yīng)為與正常膀胱生理機(jī)能最大限度接近， 主要特點(diǎn)為順應(yīng)性高、內(nèi)壓低、容量高以及抗反流機(jī)制有效等[1]。W形原位回腸新膀胱術(shù)于1988年被外國(guó)學(xué)者提出[2]， 該重建方式與其他方式相比與上述特點(diǎn)更加符合， 因此在膀胱全切術(shù)后重建新膀胱中被廣泛應(yīng)用。此外， 亦有結(jié)腸重建膀胱術(shù)， 亦有較好效果。本文選取42例患者作為研究對(duì)象探討膀胱全切原位W形回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取韶關(guān)市第三人民醫(yī)院泌尿外科2013年6月～2015年6月收治的42例膀胱癌患者作為研究對(duì)象。排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、尿道狹窄、尿道轉(zhuǎn)移、腹腔嚴(yán)重疾病以及尿失禁患者。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各21例。對(duì)照組男女比例為19：2， 年齡39～77歲， 平均年齡（58.4±9.2）歲；癌癥類型：16例為尿路上皮癌， 2例為腺癌， 1例為鱗癌， 1例為肉瘤樣癌， 1例為鱗腺癌；合并癥：4例貧血， 2例腎積水， 4例泌尿系感染。觀察組男女比例為6：1， 年齡38～75歲， 平均年齡（57.2±8.6）歲；癌癥類型：15例為尿路上皮癌， 2例為腺癌， 2例為鱗癌， 1例為肉瘤樣癌， 1例為鱗腺癌；合并癥：5例貧血， 1例腎積水， 4例泌尿系感染。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者均行膀胱全切術(shù)。全身麻醉， 作切口于下腹正中。若有射精功能與性功能保留要求單純開(kāi)展膀胱切除術(shù)， 將輸精管、前列腺以及精囊均保留。無(wú)特殊要求則開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)根治性前列腺與膀胱切除術(shù)。老年女性則開(kāi)展子宮、附件以及膀胱切除術(shù)， 年輕女性則行單純膀胱切除術(shù)， 將附件與子宮保留。常規(guī)開(kāi)展盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察組基于此開(kāi)展回腸新膀胱術(shù)（膀胱全切原位W形回腸新膀胱術(shù)）， 在回盲部15 cm處將帶蒂回腸35～40 cm截取下來(lái)， 對(duì)新膀胱予以制作， 而后將回腸連續(xù)性恢復(fù)， 對(duì)腸系膜裂隙予以縫合避免形成內(nèi)疝。排列截取回腸段為W形， 縱向剖開(kāi)對(duì)系膜緣變?yōu)槟c片。褥式縫合腸片至球形， 應(yīng)用3-0可吸收線， 構(gòu)建新膀胱， 乳頭法在后壁植入雙側(cè)輸尿管， 而后將新膀胱前壁關(guān)閉。膀胱中輸尿管長(zhǎng)度為1 cm， 間斷縫合， 于回腸膀胱外用腸管漿肌層將輸尿管包埋縫合。常規(guī)留置氣囊導(dǎo)尿管（F18～22）， 外翻縫合后尿道與回腸膀胱底部。對(duì)照組行結(jié)腸新膀胱術(shù)（膀胱全切原位結(jié)腸新膀胱術(shù)）， 乙狀結(jié)腸截取20～25 cm， 去管化后縫合為囊狀， 縫合方式為U形， 連續(xù)縫合吻合尿道與最低位， 吻合方式同觀察組。定期隨訪， 記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率與白天控尿恢復(fù)情況。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為57.1%高于觀察組28.6%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后21 d白天控尿恢復(fù)率為71.4%低于觀察組95.2%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

在泌尿系中膀胱癌為常見(jiàn)腫瘤， 且隨著人們生活方式的改變與飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整， 膀胱癌發(fā)病率在不斷提升。臨床治療膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為根治性膀胱全切除術(shù)， 有較多尿流改造方法， 然而未明確理想方法， 回腸原位代膀胱術(shù)屬于優(yōu)勢(shì)較多的尿流改造方法之一， 但是亦存在相關(guān)弊端， 主要表現(xiàn)為并發(fā)癥多（如尿失禁、男性性功能下降以及夜間難以控尿等）。傳統(tǒng)膀胱前切除術(shù)主要應(yīng)用順行分離法， 難以分離于前列腺、膀胱頸以及精囊處， 操作空間小且視野深， 手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)， 出血量多， 易損傷靜脈叢或直腸， 導(dǎo)致手術(shù)難度增加。

隨著臨床研究的不斷深入， 逐漸提出回腸新膀胱術(shù)， 重建方式包括U形、S形、N形、T形以及W形等。本組主要應(yīng)用W形， 主要是對(duì)去管化末段回腸予以利用， 使其排成W形， 縫后對(duì)新膀胱予以制作， 形狀類似球， 與其他新膀胱對(duì)比W形膀胱主要優(yōu)勢(shì)為術(shù)后可優(yōu)良控尿， 有最大的膀胱容量。制作關(guān)鍵在于回腸長(zhǎng)度的選擇， 過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短都會(huì)導(dǎo)致容量不合理， 增加殘余尿量與重吸收。輸尿管植入方法較多， 包括黏膜下隧道法、直接吻合法以及乳頭法等。其中乳頭法無(wú)需將黏膜下隧道分離出來(lái)， 可防止隧道過(guò)窄導(dǎo)致吻合口狹窄， 相較于直接吻合法抗返流作用較好且尿漏事件更少[3]。本研究均為乳頭法， 術(shù)后未出現(xiàn)輸尿管返流現(xiàn)象。

在開(kāi)展膀胱全切時(shí)應(yīng)避免損傷閉孔神經(jīng)， 若患者較年輕有利于恢復(fù)性功能。傳統(tǒng)手術(shù)會(huì)導(dǎo)致海綿體神經(jīng)與盆神經(jīng)受損， 誘發(fā)性功能障礙， 因此在術(shù)中需預(yù)留1 cm在橫斷前列腺尖部， 避免觸及勃起神經(jīng)， 防止損傷神經(jīng)血管束， 不僅可吻合回腸膀胱， 還可避免損傷括約肌， 有利于排尿控制， 將性功能盡量保留。尿失禁亦為常見(jiàn)并發(fā)癥， 關(guān)鍵在于切除膀胱時(shí)導(dǎo)致尿道內(nèi)括約肌受損， 縮短功能性尿道長(zhǎng)度， 降低尿道阻力， 在不同程度上破壞尿道外括約肌、支配神經(jīng)[4]。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為57.1%高于觀察組28.6%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外， 恢復(fù)控尿也密切關(guān)聯(lián)于新膀胱腸道關(guān)系。對(duì)照組術(shù)后21 d白天控尿恢復(fù)率為71.4%低于觀察組95.2%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 與關(guān)智臻等[5]研究結(jié)果相近。由此可見(jiàn)， 回腸新膀胱術(shù)后有較快的控尿恢復(fù)功能， 尤其是白天控尿。原因?yàn)榛啬c去管化后變?yōu)橘A尿囊， 破壞環(huán)狀肌后削弱腸管收縮力， 且折疊形狀為W形， 腸片類似球形， 互相抵消收縮力后降低內(nèi)壓；新膀胱控尿主要經(jīng)由腹壓上升與放松盆底肌肉協(xié)調(diào)開(kāi)展， 因此術(shù)后可鼓勵(lì)患者鍛煉腹壓與盆底肌肉協(xié)調(diào)性， 可促進(jìn)控尿恢復(fù)。

綜上所述， 膀胱全切原位W形回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌療效確切， 并發(fā)癥少且控尿恢復(fù)時(shí)間短， 加快恢復(fù)速度， 改善性功能， 進(jìn)而改善術(shù)后生活質(zhì)量， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 田愛(ài)琴.膀胱全切原位W形回腸新膀胱術(shù)護(hù)理體會(huì).內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2013， 32（35）：131-132.

[2] 鄭紅燕.改良膀胱全切原位W形回腸新膀胱術(shù)患者出院后隨訪及護(hù)理干預(yù).全科醫(yī)學(xué)臨床與教育， 2015， 6（1）：107-108.

[3] 梁浩.前列腺增生合并膀胱癌手術(shù)35例臨床分析.四川醫(yī)學(xué)， 2012， 33（12）：2181-2182.

[4] 王文俊， 宣強(qiáng).經(jīng)尿道電切術(shù)和開(kāi)放手術(shù)治療早期膀胱癌的手術(shù)效果及預(yù)后比較.實(shí)用癌癥雜志， 2015， 14（2）：276-278.

[5] 關(guān)智臻， 李杰賢， 楊銳林， 等.膀胱癌原位新膀胱手術(shù)采用回腸重建膀胱有利于患者術(shù)后恢復(fù).南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2013， 33（8）：1250-1252.

[收稿日期：2015-09-08]