醫(yī)保統(tǒng)一：“救命錢(qián)”怎么收，怎么花，歸誰(shuí)管

羅娟

黨的十八屆三中全會(huì)提出，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。日前，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），提出覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理的六統(tǒng)一。

“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。”人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)保研究室主任王宗凡說(shuō)，“改革的另一大亮點(diǎn)是，兩種制度和政策的整合，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)一管理，將會(huì)降低醫(yī)保管理成本、提高醫(yī)保服務(wù)效率”。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，連日來(lái)，經(jīng)過(guò)媒體報(bào)道闡釋?zhuān)娨勋@悉醫(yī)?！岸弦弧闭呋堇?，但仍有一些疑問(wèn)需要厘清，譬如：提高醫(yī)保繳費(fèi)率是否因?yàn)榛鹈媾R支付壓力，需要?jiǎng)永习傩盏哪汤?？“二合一”后，醫(yī)保基金是否會(huì)面臨很大支付壓力？制度合并后，主管部門(mén)是人社部門(mén)還是衛(wèi)生部門(mén)？

醫(yī)療保險(xiǎn)金又被稱(chēng)為“救命錢(qián)”?！熬让X(qián)”到底會(huì)怎么收，怎么花，歸誰(shuí)管，哪些改革利益可以真正讓老百姓獲得？

“適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重”是建立常態(tài)繳費(fèi)機(jī)制的正常舉措

《意見(jiàn)》提出，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重?！兑庖?jiàn)》甫一公布，這一條款迅速成為社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

王宗凡呼吁媒體澄清種種誤讀，他認(rèn)為，不能簡(jiǎn)單理解為增加百姓負(fù)擔(dān)，“這只是醫(yī)療保險(xiǎn)的一種正常的籌資機(jī)制”。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)吳光介紹，我國(guó)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)都是在特定的歷史背景下建立的，當(dāng)時(shí)采取定額繳費(fèi)的辦法。

實(shí)際上，從2D03年新農(nóng)合、2D07年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立以來(lái)，兩項(xiàng)制度一直在做增量，籌資水平及政府補(bǔ)助都在逐年提高。以新農(nóng)合為例，2D03年籌資水平每人30元，其中個(gè)人繳費(fèi)10元，占比33%。但到了2015年，新農(nóng)合籌資水平提高到5D0元，其中個(gè)人繳費(fèi)120元，占比下降到24%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來(lái)，我國(guó)財(cái)政補(bǔ)助的水平基本占到80%。

“長(zhǎng)此以往財(cái)政將不堪重負(fù)，也會(huì)制約城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。”這幾乎是醫(yī)保界共同的觀(guān)點(diǎn)。

王宗凡解釋說(shuō)：“合理體現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，有助于回歸城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的社會(huì)保險(xiǎn)屬性?！彼f(shuō)，醫(yī)保的籌資方式應(yīng)該隨著居民收入提高繳費(fèi)能力的增長(zhǎng)相應(yīng)增加，這種繳費(fèi)增加是個(gè)人根據(jù)收入能力提高應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，繳費(fèi)增加也會(huì)控制在個(gè)人的可承受范圍內(nèi)。實(shí)際上，通過(guò)財(cái)政和個(gè)人繳費(fèi)的共同增加，增強(qiáng)醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?，也有利于個(gè)人享受更好的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。他類(lèi)比了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保籌資繳費(fèi)，雖然費(fèi)率比例是一定的，但是隨著職工收入的增長(zhǎng)，實(shí)際繳費(fèi)額度和享受的醫(yī)保待遇都是相應(yīng)增加的。

那么個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)如何提高？對(duì)居民生活是否會(huì)有影響？吳光認(rèn)為，《意見(jiàn)》提出適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)，目的是提出方向，而真正提高個(gè)人繳費(fèi)是需要一個(gè)過(guò)程的，并且幅度不會(huì)很大。

“關(guān)于提高個(gè)人繳費(fèi)需要注意兩個(gè)關(guān)鍵詞：一是逐步，一是適當(dāng)?！?/p>

她說(shuō)，2003年建立新農(nóng)合以及2007年建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以來(lái)，我國(guó)城鄉(xiāng)居民個(gè)人可支配收入是不斷增加的，經(jīng)過(guò)多年的收入增長(zhǎng)，逐步地、適當(dāng)?shù)靥岣邆€(gè)人繳費(fèi)不會(huì)對(duì)居民的基本生活造成太大影響。同時(shí)，《意見(jiàn)》發(fā)布后地方政府還將制定實(shí)施規(guī)劃，對(duì)于個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)結(jié)合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民可支配收入的水平和當(dāng)?shù)刎?cái)政情況綜合考慮確定。

此外，并不是所有居民都會(huì)按同一標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)。吳光指出，建立居民醫(yī)保制度以來(lái)，財(cái)政對(duì)個(gè)人參保繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同人群是有所區(qū)別的，特殊困難人員，比如重度殘疾人，補(bǔ)助比其他參保人群要多。

吳光說(shuō)，按照這一原則，將來(lái)若適度提高個(gè)人繳費(fèi)也會(huì)對(duì)特殊困難人群加以區(qū)別。

控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，為提高醫(yī)保待遇騰出空間

人社部提供的數(shù)據(jù)顯示，目前，全國(guó)已有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個(gè)?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)以及部分市、縣實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合。

王宗凡介紹，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來(lái)看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則。此次醫(yī)保整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊。具體表現(xiàn)為，隨著基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大。農(nóng)村居民此前在新農(nóng)合的政策下是縣級(jí)統(tǒng)籌，就醫(yī)主要在縣醫(yī)院及以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制度整合后提升為市級(jí)統(tǒng)籌，農(nóng)村居民的就醫(yī)范圍將擴(kuò)大到市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而能夠與城鎮(zhèn)居民同等享受高水平的醫(yī)療服務(wù)。

廣東省人社廳相關(guān)工作人員介紹，2012年，廣東省全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。對(duì)于一個(gè)廣東農(nóng)民來(lái)說(shuō)，他看病能跟城里人享受一樣待遇，不僅由原來(lái)的縣醫(yī)院擴(kuò)大到市醫(yī)院的范疇，而且可報(bào)銷(xiāo)藥品也擴(kuò)至約25D0種，比原來(lái)擴(kuò)大了近1倍。

此次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后將會(huì)執(zhí)行統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理。在籌資水平短時(shí)間內(nèi)不會(huì)較大變化的情況下，醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)的壓力會(huì)不會(huì)短時(shí)間內(nèi)加大？

“整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的主要目的是促進(jìn)公平正義，可能并不會(huì)帶來(lái)保障水平的大幅度提高。”吳光多次強(qiáng)調(diào)，兩個(gè)制度的框架和管理辦法是差不多的，但制度是分設(shè)的，管理、經(jīng)辦也是分開(kāi)的。此次整合只是把資源整合在一起，統(tǒng)一制度，統(tǒng)一管理，基金池子做大了，醫(yī)?？癸L(fēng)險(xiǎn)和綜合保障能力就會(huì)更強(qiáng)。

“這對(duì)醫(yī)?；饋?lái)說(shuō)實(shí)際是個(gè)好事，有利于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。醫(yī)療保險(xiǎn)遵循‘大數(shù)法則’，基金規(guī)模越大，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)?！蓖踝诜步榻B，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，可以提高醫(yī)?；鸬摹肮矟?jì)”能力。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的前提是提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次。此次《意見(jiàn)》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。整合前我國(guó)新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次較低，主要為縣級(jí)統(tǒng)籌，目前有2000多個(gè)縣級(jí)統(tǒng)籌單位?？h級(jí)統(tǒng)籌下基金池相對(duì)較小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力也就較弱。通過(guò)制度整合，相應(yīng)提高了統(tǒng)籌層次，也就增強(qiáng)了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

醫(yī)?；鹉芊癯惺芨呶贿\(yùn)行的壓力

“醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次提高到市（地）級(jí)后，還需要明確分級(jí)管理的責(zé)任，需要建立相應(yīng)的機(jī)制促使縣級(jí)政府和醫(yī)保部門(mén)積極履行繳費(fèi)征繳責(zé)任、做到繳費(fèi)應(yīng)收盡收，以及積極履行監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。”王宗凡認(rèn)為，制度整合后，醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)該會(huì)出現(xiàn)小幅上揚(yáng)，但是從8個(gè)?。▍^(qū)、市）和新疆建設(shè)兵團(tuán)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，費(fèi)用增長(zhǎng)幅度不大，是可控的。

他說(shuō)，隨著城鄉(xiāng)制度的整合，做大醫(yī)?；鸪?，也使得醫(yī)保具有更強(qiáng)有力的影響和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力，能夠更好更有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

“通過(guò)更有效地控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減少醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，也能為提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇騰出空間。”

政策先整合，力爭(zhēng)2017年啟動(dòng)整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

“兩保合一”之前，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)管理，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則是由人社部門(mén)管理。

2013年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的關(guān)于實(shí)施《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》中，提出完成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合的職責(zé)整合，由中央編辦牽頭。

不過(guò)，近3年過(guò)去了，在中央層面至今并沒(méi)有明確三項(xiàng)醫(yī)保合一管理的主管部門(mén)。這次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合文件也沒(méi)有明確整合后的主管部門(mén)，具體到地方執(zhí)行，沒(méi)有明確是由人社部門(mén)還是衛(wèi)生部門(mén)主管，會(huì)不會(huì)影響到改革推進(jìn)效果？

王宗凡說(shuō)，從此前各地的實(shí)踐情況看，理順管理體制往往是城鄉(xiāng)制度整合的前提條件，各地大多是先統(tǒng)一管理職能，再推進(jìn)制度整合。這次出臺(tái)的文件也鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順管理體制，統(tǒng)一管理職能。因此，地方在執(zhí)行文件過(guò)程中，理順管理體制仍然是關(guān)鍵，需要首先明確管理職能的歸屬。也就是通過(guò)整合管理職能，由一個(gè)部門(mén)來(lái)推進(jìn)制度整合。

他認(rèn)為，實(shí)際上，明確了主管部門(mén)，按照統(tǒng)一的理念，統(tǒng)一的辦法，具體整合的政策設(shè)計(jì)實(shí)際是不難的。雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政策存在一定的差異，制度整合需要彌合差異，但是這兩個(gè)制度本身也存在很多相似性，本著“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度的整合還是比較容易過(guò)渡的。

王宗凡分析，如果地方仍然沒(méi)能整合管理職能，就需要一定的過(guò)渡性管理體制安排。例如，福建省就提供了由省醫(yī)改辦來(lái)負(fù)責(zé)制度整合政策擬定的過(guò)渡性辦法的案例。

2015年1月，福建省發(fā)布城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合方案，在各統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)行“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策統(tǒng)一”。在具體操作上，福建省提出，“省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)擬訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集、保障水平、支付結(jié)算和監(jiān)督管理等政策”。

“不過(guò)，這畢竟是權(quán)宜之計(jì)，醫(yī)保最終需要明確其常態(tài)的主管部門(mén)?！蓖踝诜舱f(shuō)。

1月18日，人社部召開(kāi)視頻會(huì)議貫徹落實(shí)《意見(jiàn)》，要求各地抓緊制訂實(shí)施方案，各統(tǒng)籌地區(qū)于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。力爭(zhēng)2017年統(tǒng)一制度正式啟動(dòng)運(yùn)行。