腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

王強(qiáng) 張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京2中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院全軍器官移植研究所泌尿外科

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綜 述

腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

王強(qiáng)1, 2張旭1△

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京2中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院全軍器官移植研究所泌尿外科

△審校者

我國(guó)腎癌發(fā)病率逐年上升，2008年已成為男性惡性腫瘤發(fā)病率第10位的腫瘤。復(fù)雜性腎腫瘤是指具備R.E.N.A.L.評(píng)分≥7、解剖性或功能性孤立腎，且無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床和生物學(xué)特征的一類(lèi)局限性腫瘤。復(fù)雜性腎腫瘤實(shí)施腎部分手術(shù)(PN)是泌尿外科的一次挑戰(zhàn)。近年來(lái)，手術(shù)技巧、手術(shù)設(shè)備、手術(shù)輔助的手段的進(jìn)步使外科手術(shù)在治療復(fù)雜性腎腫瘤方面取得了重要的研究進(jìn)展。開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等PN已逐步取代根治性腎切除術(shù)，并有效地提高了患者的生活質(zhì)量和總體生存率。本文擬對(duì)PN 治療復(fù)雜性腎腫瘤的方法及安全性和有效性作一綜述。

復(fù)雜性腎腫瘤；腎部分切除術(shù)

腎癌占成人惡性腫瘤的2%～3%，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%；2013年美國(guó)新增腎癌病例65 150例，腎癌相關(guān)性死亡病例13 680例[1, 2]。我國(guó)腎癌發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，在2008年已經(jīng)成為我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率第10位的腫瘤，成為威脅健康的腫瘤之一。復(fù)雜性腎腫瘤是指具備R.E.N.A.L.評(píng)分≥7、解剖性或功能性孤立腎，且無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床和生物學(xué)特征的局限性腫瘤，臨床表現(xiàn)包括：R.E.N.A.L.評(píng)分≥7、腎門(mén)部腎癌、腎內(nèi)型腎癌、孤立腎腎癌、多發(fā)性腎癌，其病理分期為T(mén)1a～T2b的腎癌[3]。近年來(lái)，隨著手術(shù)技巧、手術(shù)設(shè)備、手術(shù)輔助手段的進(jìn)步使外科手術(shù)在治療復(fù)雜性腎腫瘤方面取得了重要的研究進(jìn)展。開(kāi)放手術(shù)、普通腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等腎部分手術(shù)(partial nephrectomy, PN)已逐步取代根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy, RN)，并能有效提高患者生活質(zhì)量和總體生存率[4]。此外，針對(duì)PN手術(shù)難度大、熱缺血時(shí)間長(zhǎng)等難題，采用多種新技術(shù)手段以達(dá)到加快PN手術(shù)培訓(xùn)、改進(jìn)手術(shù)方法和縮短熱缺血時(shí)間的目標(biāo)。本文擬對(duì)PN 治療復(fù)雜性腎腫瘤的方法及安全性和有效性作一綜述。

1 復(fù)雜性腎腫瘤及其流行病學(xué)特征

復(fù)雜性腎腫瘤是指具備R.E.N.A.L.評(píng)分≥7、解剖性或功能性孤立腎，且無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床和生物學(xué)特征的局限性腫瘤。臨床表現(xiàn)包括：R.E.N.A.L.評(píng)分≥7、腎門(mén)部腎癌、腎內(nèi)型腎癌、孤立腎腎癌、多發(fā)性腎癌，其病理分期為T(mén)1a～T2b的腎癌。

美國(guó)監(jiān)督、流行病學(xué)和最終結(jié)果(surveillance epidemiology and end results, SEER)研究顯示，54%的腎腫瘤在診斷時(shí)呈器官局限型，25%為局部晚期，20%已出現(xiàn)病情擴(kuò)散；其中約有50%的患者將出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。腫瘤轉(zhuǎn)移的患者，若不予以治療，其2年生存率僅為0%～20%[5]。就復(fù)雜性腎腫瘤而言，T1a～T2b腎癌的發(fā)生率最高，預(yù)后較好；孤立腎腎癌、腎門(mén)部腎癌較為少見(jiàn)，預(yù)后相對(duì)較差；多發(fā)性腎癌、腎內(nèi)型腎癌和R.E.N.A.L.評(píng)分≥7腎癌臨床中較為常見(jiàn)，治療更為復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著現(xiàn)代影像診斷學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和定期體檢的普及，局限性腎腫瘤的診斷檢出率也迅速提高；其中手術(shù)操作更精細(xì)、技術(shù)難度更高的復(fù)雜性腎腫瘤如腎門(mén)型、腎內(nèi)型等也更為常見(jiàn)。如何既能有效地治療復(fù)雜性腎腫瘤，又能最大化保留腎功能，達(dá)到腫瘤控制和生存質(zhì)量改善的最優(yōu)治療目標(biāo)，也是腎腫瘤外科學(xué)研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

2 PN治療復(fù)雜性腎腫瘤的依據(jù)和優(yōu)勢(shì)

RN是治療腎癌的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，近10年來(lái)，呈現(xiàn)出逐步被PN取代的趨勢(shì)。PN已從需保留腎單位絕對(duì)指征患者的一種手術(shù)法演變?yōu)楸苊馔肝?孤立腎，雙側(cè)腎腫瘤或遺傳性腎腫瘤)的手術(shù)方法，進(jìn)而演變?yōu)槟I腫瘤<7 cm患者(即使對(duì)側(cè)腎正常)的優(yōu)選手術(shù)方法。由此可見(jiàn)，PN已經(jīng)成為治療復(fù)雜性腎腫瘤的優(yōu)選的手術(shù)療法。

已有研究證實(shí)，對(duì)于<4 cm(T1a期)乃至<7 cm的腎腫瘤(T1b期)，PN所能達(dá)到的腫瘤學(xué)控制效果與RN相當(dāng)[6, 7]。多項(xiàng)回顧性研究已表明，PN和RN在長(zhǎng)期隨訪中總體存活率和腫瘤轉(zhuǎn)移率方面差異不大或稍具優(yōu)勢(shì)，但PN保留的腎功能更多[8～11]。瘤床內(nèi)復(fù)發(fā)是PN的主要擔(dān)心因素，已有研究顯示PN后罕見(jiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多見(jiàn)于手術(shù)時(shí)切緣陽(yáng)性者[12, 13]。同樣，T1a期腫瘤的多發(fā)性病灶風(fēng)險(xiǎn)小于6%。隨著術(shù)前及術(shù)中成像技術(shù)精度的提高，無(wú)需擔(dān)心遺漏同側(cè)腎的衛(wèi)星腫瘤病灶；同側(cè)腎新發(fā)腫瘤的終生風(fēng)險(xiǎn)小于5%，與對(duì)側(cè)腎的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)[14]。

在長(zhǎng)期改善腎臟和心血管功能方面，現(xiàn)有的證據(jù)也支持PN優(yōu)于RN。過(guò)去認(rèn)為，RN對(duì)腎功能的影響甚微，但其證據(jù)大多來(lái)自精心篩查和備選的腎切除供體患者，無(wú)法推廣至老齡化、慢性腎病(chronic kidney disease, CKD)和死亡風(fēng)險(xiǎn)更大的腎細(xì)胞癌的人群中[15]。此外，研究顯示RN是公認(rèn)的CKD發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素，而PN最大化保留腎單位可明顯減輕這些影響[16]。同時(shí)，PN與RN的回顧性比較研究顯示，PN可降低心血管疾病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，并可保證患者在具有足夠腎功能前提下進(jìn)行后續(xù)的全身性藥物治療[17]。Huang等[16]發(fā)現(xiàn)RN手術(shù)后患者3年內(nèi)未出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate, GFR)低于60 ml·min-1·1.73 m-2的概率為80%，RN后患者的相應(yīng)概率則為35%；多變量分析結(jié)果顯示RN為GFR功能下降的風(fēng)險(xiǎn)因素。Klarenbach等[18]的研究則表明RN與發(fā)生復(fù)雜性腎臟不良結(jié)局(包括急性透析、CKD、快速進(jìn)展性CKD和終末期腎病)有關(guān)；與PN相比較，其風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio, HR)為1.75。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，保留腎單位的PN可實(shí)現(xiàn)腫瘤切緣陰性、腎功能損傷最小和無(wú)泌尿系并發(fā)癥的目標(biāo)，不僅成為治療T1a期腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并成為復(fù)雜性腎癌的優(yōu)選的手術(shù)方式，將比RN獲得更大的優(yōu)勢(shì)[19]。

3 PN治療復(fù)雜性腎腫瘤手術(shù)的選擇

目前，PN治療復(fù)雜性腎腫瘤手術(shù)方式包括開(kāi)放性PN(open partial nephrectomy, OPN)、腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy, RLPN)。OPN切開(kāi)瘤體包囊和健康實(shí)質(zhì)組織之間的天然切面，可較好地保留腎功能，術(shù)后CKD發(fā)生率低，長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)化PN相當(dāng)。對(duì)于復(fù)雜性腎腫瘤，開(kāi)放性簡(jiǎn)單剜除術(shù)可降低手術(shù)復(fù)雜性，腎功能降低幅度小，腫瘤學(xué)結(jié)果較為安全，但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)[20]。在Lucas等[21]開(kāi)展的OPN、LPN和RLPN手術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤的研究中，OPN手術(shù)(共54例)估計(jì)失血量(estimated blood loss, EBL) 為250 ml，熱缺血時(shí)間(warm ischaemia time, WIT)為12.0 min；共發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥4例，術(shù)后并發(fā)癥7例，尿瘺3例(5.6%)。尿瘺是OPN術(shù)后的最常見(jiàn)并發(fā)癥，其他的并發(fā)癥包括出血、輸尿管堵塞和急性或慢性腎功能不足。Campbell等[22]報(bào)道，259例施行OPN腎腫瘤患者中尿瘺發(fā)生率為17%，出血發(fā)生率為2.3%，急性腎透析發(fā)生率為5%，術(shù)中死亡率為1.5%。張雪培等[23]報(bào)道，采用開(kāi)放手術(shù)完成復(fù)雜性腎腫瘤如孤立腎、腎門(mén)腫瘤，大體積腎腫瘤及多發(fā)腎腫瘤的保留腎單位手術(shù)的技術(shù)探討，認(rèn)為OPN是復(fù)雜性腎腫瘤保留腎單位的重要選擇，及其技術(shù)要點(diǎn)包括肝素化、腎蒂血管全阻斷、低溫冷缺血技術(shù)、完整切除腫瘤、最大程度縮短腎臟缺血時(shí)間保留盡可能多的有功能腎組織，手術(shù)安全。

LPN已逐步替代OPN成為T(mén)1期腎腫瘤標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著手術(shù)技巧的革新，LPN將其適應(yīng)證拓展至臨床需保留腎單位的、更復(fù)雜的腎腫瘤[24～26]。例如，Steinberg等[27]報(bào)道了13例多發(fā)性腎腫瘤患者施行LPN手術(shù)(包括3例整塊切除鄰近腫瘤，2例切除獨(dú)立的腫瘤，2例切除1個(gè)腫瘤和腹腔鏡下冷凍消融另1個(gè)腫瘤，6例冷凍消融全部的腫瘤)的結(jié)局。術(shù)中的平均EBL為169 ml，平均WIT為40 min；經(jīng)過(guò)平均16.4個(gè)月的隨訪后，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。Gill等[28]報(bào)道了LPN治療25例腎門(mén)部腫瘤(平均大小為3.7 cm)的結(jié)果，術(shù)中對(duì)22例進(jìn)行了腎盂腎盞的修復(fù)。WIT為36.4 min，EBL為231 ml，手術(shù)時(shí)間為3.6 h。3例出現(xiàn)術(shù)中出血。蒲小勇等[29]報(bào)道對(duì)R.E.N.A.L.評(píng)分≥7的復(fù)雜性腎腫瘤在腹腔鏡下完成腎部分切除術(shù)，經(jīng)腹腔入路32例，經(jīng)后腹腔入路30例，熱缺血時(shí)間經(jīng)腹腔(22.2±8.4)min，經(jīng)后腹腔(23.4±8.9)min，中轉(zhuǎn)開(kāi)放4例(6.5%)。張東旭等[30]報(bào)道后腹腔鏡下對(duì)R.E.N.A.L.評(píng)分7～9的中度復(fù)雜性腎腫瘤完成腎部分切除術(shù)，熱缺血時(shí)間(17.3±4.6)min，平均出血(26.8±7.9)ml。Gill等[31]報(bào)道了22例孤立腎腎癌(瘤體平均大小為3.6 cm)患者施行LPN手術(shù)的結(jié)果：EBL為200 ml，WIT為29 min，手術(shù)時(shí)間為3.3 h，平均住院時(shí)間為2.8 d，其中有2例(9%)需轉(zhuǎn)為開(kāi)放性手術(shù)；術(shù)前和術(shù)后的血清肌酐分別為1.2和1.5 mg/dl，GFR分別為67.5和50 ml·min-1·1.73 m-2。LPN的腫瘤學(xué)結(jié)果與OPN相當(dāng)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。有幾項(xiàng)研究表明：相對(duì)于OPN，LPN具有住院時(shí)間短、總體恢復(fù)快、麻醉需求少、改進(jìn)美容效果及更早恢復(fù)飲食的優(yōu)點(diǎn)。但是，LPN的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較高，熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)，仍然是極富技術(shù)挑戰(zhàn)性的外科手術(shù)。此外，LPN還伴有術(shù)中出血和尿瘺的發(fā)生率增加的缺點(diǎn)[32]。LPN的較長(zhǎng)缺血時(shí)間，可能反映腹腔鏡腎縫合術(shù)的難度。然而，隨著手術(shù)技術(shù)的改善和技術(shù)的進(jìn)步，可使并發(fā)癥發(fā)生率的下降和預(yù)后改善，LPN的應(yīng)用也勢(shì)必更為廣泛。

雖然LPN已得到廣泛的認(rèn)同，但是腹腔鏡下縫合和人體工效學(xué)挑戰(zhàn)仍限制其進(jìn)一步地拓展應(yīng)用。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)具有三維視野、放大的手術(shù)區(qū)域、靈巧的機(jī)械手、相對(duì)少的出血量、手震顫的過(guò)濾、減少外科醫(yī)生疲勞、改善學(xué)習(xí)曲線等優(yōu)點(diǎn)[33]。RLPN在腎功能改善、WIT、住院時(shí)間、RN轉(zhuǎn)換比例等方面均優(yōu)于LPN[34～39]。張旭等[33]帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了RLPN，其適應(yīng)證已進(jìn)一步拓展用于治療巨大腫瘤、腎門(mén)型、腎內(nèi)型和多發(fā)性腎癌等更為困難和更為復(fù)雜的腎腫瘤。在近期一項(xiàng)包含44例PADUA評(píng)分≥10患者的研究再次確認(rèn)了RLPN治療復(fù)雜性腎腫瘤的可行性[40]。研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間為120 min，EBL為150 ml，WIT為16 min，術(shù)后長(zhǎng)期腎功能保持良好；出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥2例，1例為下腔靜脈損傷，1例為腎床出血，均通過(guò)機(jī)器人輔助下縫合，不需中轉(zhuǎn)開(kāi)放；術(shù)后并發(fā)癥10例，其中4例為高Clavien等級(jí)。Long等[38]回顧性比較了182例施行LPN和199例施行RLPN且R.E.N.A.L.評(píng)分≥7的腎腫瘤的治療結(jié)果。作者的結(jié)論為RLPN的術(shù)后功能結(jié)局與LPN相當(dāng)，但需要轉(zhuǎn)變?yōu)镽N手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更低。而Eyraud等[41]則對(duì)294例非腎門(mén)型腎癌和70例腎門(mén)型腎癌開(kāi)展了比較研究，結(jié)果表明腎門(mén)型腎癌在出血、主要并發(fā)癥和術(shù)后早期腎功能下降等方面的風(fēng)險(xiǎn)并未增加，但腎門(mén)型腎癌的手術(shù)時(shí)間和WIT更長(zhǎng)，EBL更多。Hillyer等[42]報(bào)道了5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共26例(占2.9%)孤立腎腎癌的RLPN手術(shù)結(jié)局表明，RLPN治療孤立腎腎癌可有效地保留腎功能，降低手術(shù)并發(fā)癥，并確保其早期的腫瘤學(xué)安全性；WIT中位數(shù)為17 min，僅2例出現(xiàn)并發(fā)癥；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為11.5%；術(shù)后隨訪6個(gè)月，未見(jiàn)腎功能出現(xiàn)明顯改變。至于多發(fā)性腎腫瘤，Abreu等[43]對(duì)多發(fā)性腎腫瘤和單發(fā)性腎腫瘤各33例患者開(kāi)展了施行RLPN的配對(duì)比較研究；結(jié)果表明兩組患者的EBL和WIT均相當(dāng)，但多發(fā)性腎腫瘤患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均更長(zhǎng)。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為33%和21%，但出院時(shí)的腎功能相近。Autorino等[44]分析總結(jié)了RLPN法治療65例腎內(nèi)型腎癌的結(jié)果：平均手術(shù)時(shí)間為175 min，平均EBL為225 ml，平均WIT為21.7 min。病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)為透明細(xì)胞腎癌，其中2例呈陽(yáng)性手術(shù)切緣；但腎內(nèi)型腎癌的瘤體常較小(2.6 cm)，R.E.N.A.L.評(píng)分較高(平均8.7分)。術(shù)中并發(fā)癥、住院時(shí)間、陽(yáng)性切緣率、術(shù)后腎功能改變等方面，與其他的復(fù)雜性腎腫瘤之間未見(jiàn)差異。葉華茂等[45]應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)完成PADUA評(píng)分≥10分的37例腎臟腫瘤腎部分切除術(shù)，熱缺血時(shí)間(26.7±9.9)min，平均出血50～1 000 ml，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.5%。

Wang等[46]對(duì)135例和81例分別施行LPN和RLPN的復(fù)雜性腎腫瘤患者開(kāi)展了比較研究。結(jié)果表明，LPN的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)(149.6vs35.6 min)，EBL更大(220.8vs96.5 ml)；但RLPN 的直接費(fèi)用更高。 兩者在WIT、輸血率、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后6個(gè)月腎功能、3年生存率等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在另一項(xiàng)較大型的研究中，Benway等[47]對(duì)118例和129例分別施行LPN和RLPN的腎腫瘤患者進(jìn)行了療效比較研究；結(jié)果表明施行RLPN的患者WIT明顯縮短(19.7vs.28.4 min)，EBL明顯下降(155vs.96 ml)，住院時(shí)長(zhǎng)明顯減短(2.4vs.2.7 d)。另一方面，雖然RLPN在縮短WIT、降低術(shù)中失血等方面優(yōu)于LPN，但是也因儀器設(shè)備的使用而增加了住院費(fèi)用。

4 PN技術(shù)的新進(jìn)展

4.1 成像導(dǎo)航技術(shù)

腹腔鏡手術(shù)的公認(rèn)缺點(diǎn)為缺乏觸覺(jué)反饋，尤其是RLPN，需依賴(lài)于術(shù)前成像和術(shù)中視覺(jué)線索來(lái)克服這一缺陷。采用螺旋CT掃描或磁共振血管造影三維重建，可清晰地辨別腫瘤與集合系統(tǒng)和腎血管系統(tǒng)的關(guān)系，從而引導(dǎo)腎內(nèi)切除，達(dá)到最大限度保留腎實(shí)質(zhì)并實(shí)現(xiàn)陰性切緣的目標(biāo)[48]。此外，采用免疫組化或細(xì)胞遺傳學(xué)可更好地預(yù)測(cè)腫瘤的生物侵襲性，有利于確定治療的必要性。術(shù)中2D腹腔鏡超聲可實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地描繪腫瘤、正常實(shí)質(zhì)、集合系統(tǒng)和血管的空間關(guān)系[49]。研究表明，LPN術(shù)中超聲可縮短腎盂的切開(kāi)時(shí)間并改變鉗夾方法，但依然受到超聲性能和圖形解釋的依賴(lài)性的局限。增強(qiáng)實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)融合CT或MRI的術(shù)前3D成像的解剖圖像與2D術(shù)中超聲的實(shí)時(shí)信息，可同步觀看實(shí)時(shí)超聲圖像與相應(yīng)的斷層圖像切片[50]。預(yù)測(cè)型手術(shù)導(dǎo)航的原型系統(tǒng)目前尚處于開(kāi)發(fā)探索階段，可為PN術(shù)中提供安全、準(zhǔn)確地腫瘤切除解剖軌跡導(dǎo)航。預(yù)測(cè)型外科導(dǎo)航系統(tǒng)類(lèi)似于車(chē)輛的GPS系統(tǒng)，聯(lián)合使用術(shù)前3D成像和術(shù)中超聲，以便將手術(shù)器械尖端與手術(shù)目標(biāo)(即腫瘤)相關(guān)聯(lián)。目前已開(kāi)發(fā)出一種色碼型區(qū)域?qū)Ш较到y(tǒng)，并與目標(biāo)距離相關(guān)聯(lián)。手術(shù)目標(biāo)在屏幕上呈紅色，目標(biāo)5 mm以?xún)?nèi)的周邊呈黃色，目標(biāo)5～10 mm呈綠色，距離目標(biāo)10 mm以上邊緣呈藍(lán)色。這項(xiàng)技術(shù)尚處于起步階段，但有可能應(yīng)用于RLPN中。

4.2 瘤床的止血和集合系統(tǒng)的閉合

縫合是最有效的止血和防止尿瘺的手段，但既具挑戰(zhàn)性，又較為耗時(shí)。采用Hem-o-lok鉗夾或LAPRA-TY鉗夾代替縫線結(jié)，可確?？p線高效、安全地緊密封閉[41,51～53]。同樣使用帶倒刺的縫合線在腎縫合術(shù)中的應(yīng)用也日益普及。

使用止血藥可將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用拓寬至日益復(fù)雜腫瘤的切除和重建術(shù)。由于對(duì)照品未標(biāo)準(zhǔn)化和采用多種止血?jiǎng)┲寡幕祀s作用，止血?jiǎng)┭芯康慕Y(jié)果往往難以相互比較。將纖維蛋白封閉劑應(yīng)用于不流血的手術(shù)野，可快速地形成凝血塊，誘發(fā)成纖維細(xì)胞遷移，從而形成防水的密封層[54, 55]。Gill等[56]的研究表明，F(xiàn)loseal(人凝血酶和牛明膠)可減少并發(fā)癥和出血事件。此外，F(xiàn)loseal在使用后膨脹，可發(fā)揮機(jī)械填塞的作用?；诰垡叶嫉拿芊鈩┖突诎椎鞍孜於┟芊鈩┻M(jìn)行共價(jià)聚合，可在PN中減少出血和尿瘺。在某些腫瘤中，單用白蛋白戊二醛粘合劑可成功施行“無(wú)縫合”P(pán)N，從而縮短缺血時(shí)間，提高腎臟實(shí)質(zhì)組織的保留量[57]。

4.3 縮短MIT的技術(shù)

研究表明，缺血時(shí)間和喪失腎功能之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性，從而提出珍惜每分鐘缺血這一概念，并提出多種策略努力減少缺血對(duì)腎功能的影響，即盡可能縮短WIT和盡可能提高術(shù)后腎功能[58]。RLPN中，縮短WIT最大的影響因素包括正確的持針、正確的將針?lè)胖迷谀I皮質(zhì)上、將缺損的腎組織靠攏及有效的縫合。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)可以縮短手術(shù)時(shí)間及成型縫合時(shí)間，但是，有時(shí)即使經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者要保持30 min的熱缺血時(shí)間也是非常困難的，尤其對(duì)于復(fù)雜的腎腫瘤。俞鴻凱等[59]針對(duì)腎門(mén)部復(fù)雜性腎腫瘤實(shí)施腎門(mén)缺損裙邊縫合時(shí)，采用進(jìn)針?lè)较蚴菑哪I竇腎盂及腎盞，腎靜脈及其屬支，腎動(dòng)脈及其分支表面進(jìn)針，從腎皮質(zhì)表面出針，最大限度地減少腎竇重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷。Benway等[60]描述了一種滑動(dòng)鉗夾腎縫合技術(shù)，其中術(shù)者在機(jī)器人操作臺(tái)將鉗夾滑動(dòng)到位，從而減少了手術(shù)中打結(jié)的要求，并擺脫了對(duì)術(shù)中助手經(jīng)驗(yàn)的依賴(lài)。Gill等[61]采用早期不阻斷技術(shù)(early unclamping technique)，將LPN的WIT時(shí)間從31.6 min降至14.4 min。San Francisco等[62]采用早期不阻斷技術(shù)，在RLPN術(shù)中將WIT中位數(shù)降至16 min。Viprakasit等[63]描述了RLPN術(shù)中的選擇性腎實(shí)質(zhì)鉗夾技術(shù)，即僅鉗夾計(jì)劃切入的腎實(shí)質(zhì)區(qū)域。作者已于3例患者中成功運(yùn)用該技術(shù)。Gill等[64]近期描述了一種零缺血PN的技術(shù)，其中麻醉師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心血管功能和組織灌流參數(shù)。在切除腫瘤時(shí)，采用醫(yī)學(xué)方法誘發(fā)低血壓，在不鉗夾腎門(mén)血管的條件下完成PN手術(shù)。作者報(bào)道，該技術(shù)已成功運(yùn)用于12例LPN手術(shù)和3例RLPN手術(shù)中。

低溫技術(shù)是縮短MIT的關(guān)鍵技術(shù)，可使熱缺血轉(zhuǎn)變?yōu)槔淙毖?，能延長(zhǎng)腎門(mén)阻斷時(shí)限，為復(fù)雜腎臟手術(shù)爭(zhēng)取更多時(shí)間，同時(shí)盡可能地保護(hù)腎臟功能。臨床中常采用的低溫技術(shù)有逆行插管低溫技術(shù)、冰屑低溫技術(shù)、經(jīng)腎動(dòng)脈灌注低溫技術(shù)等，其中保護(hù)效果以經(jīng)腎動(dòng)脈灌注更優(yōu)，并在臨床中應(yīng)用取得良好的臨床療效[65]。

5 結(jié)論

總結(jié)國(guó)內(nèi)外復(fù)雜性腎腫瘤治療的研究進(jìn)展，①?lài)?guó)內(nèi)外“指南”明確指出：腹腔鏡腎部分切除術(shù)是治療T1a期腎腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)；②基于腫瘤學(xué)結(jié)果和腎功能的改善，對(duì)于T1b腎腫瘤，PN已有取代腎根治性切除的趨勢(shì)；③部分臨床數(shù)據(jù)顯示復(fù)雜性腎腫瘤PN與RN有相同的腫瘤學(xué)控制效果，且有更好的腎功能獲益及較低的代謝和心血管相關(guān)疾病的發(fā)生率；④微創(chuàng)技術(shù)，特別是RLPN，為復(fù)雜性腎腫瘤PN提供了更多的可能性。但目前國(guó)內(nèi)外既缺乏復(fù)雜性腎腫瘤根治性切除術(shù)和保留腎單位手術(shù)的腫瘤學(xué)、生活質(zhì)量和生存率的系統(tǒng)的長(zhǎng)期臨床觀察結(jié)果，又缺少普通腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔技術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤的腫瘤學(xué)、生活質(zhì)量和生存率的系統(tǒng)臨床比較研究。

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Treatment of complex renal tumors with partial nephrectomy: current status and progress

Wang qiang1, 2Zhang Xu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Urology, Organ Transplant Institute of 309th Hospital of PLA)

Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

The incidence of renal cell carcinoma is gradually increased in China, and it has become a kind of tumors with the 10th cancer incidence in men at 2008. Complex renal tumors are defined as a kind of localized tumors with such clinical and biological characteristics as RENAL score ≥7, anatomic or functional solitary kidney, and without local or remote metastasis. Partial nephrectomy (PN) for the complex renal tumors is great challenges for the urology surgery. Recently, some important progresses have been made on the operational therapy of complex renal tumors, along with the developments on the surgery techniques, equipments, and ancillaries. RN surgeries such as open PN, laparoscopic PN, and robot-assisted PN, have gradually replaced radical nephrectomy, and have effectively improved the quality of life and overall survival of patients. In this paper, progress on the methods, safety, and effectiveness in the PN treatment of complex renal tumors was reviewed.

complex renal tumor; partial nephrectomy

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(2014AA020607)

張旭，xzhang@foxmail.com

2016-05-04

R737.11

A

2095-5146(2016)05-314-07