術(shù)前介入栓塞在腎臟巨大腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用(附4例臨床分析)

李學(xué)超 王惠先 曲楠 董金凱 吳世奎陳立軍

1軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 100071 北京2裝甲兵工程學(xué)院門診部

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研 究 報(bào) 告

術(shù)前介入栓塞在腎臟巨大腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用(附4例臨床分析)

李學(xué)超1王惠先2曲楠1董金凱1吳世奎1陳立軍1

1軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 100071 北京2裝甲兵工程學(xué)院門診部

腎癌；動(dòng)脈栓塞；腎切除

腎癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%，早期腎癌首選外科手術(shù)，療效可靠[1]，而中晚期腫瘤較大，手術(shù)切除困難，化療、放療缺乏敏感性，預(yù)后較差。腎動(dòng)脈栓塞技術(shù)自1970年被應(yīng)用以來(lái)，隨著技術(shù)的進(jìn)步及操作經(jīng)驗(yàn)的積累，其不僅應(yīng)用于血尿及腎癌轉(zhuǎn)移灶的治療，也應(yīng)用于術(shù)前腎腫瘤栓塞，血管平滑肌脂肪瘤的治療，血管畸形及腎移植后并發(fā)癥的處理[2]。腎動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于治療中晚期腎癌，以其微創(chuàng)安全等特點(diǎn)成為該領(lǐng)域的常用技術(shù)，明顯地提高了癌腫的切除率；有些腎血管平滑肌脂肪瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)體積較大伴有出血，手術(shù)切除困難，術(shù)前應(yīng)用栓塞治療為手術(shù)時(shí)機(jī)贏得了更充裕的選擇[3]?，F(xiàn)就我們對(duì)近期較大腎臟腫瘤術(shù)前行介入栓塞治療4例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

4例患者中男2例，女2例，年齡36～65歲，平均52歲。腎癌1例(T4N1M1，腫瘤大小約13 cm)，腎盂癌1例(T4N0M0，腫瘤大小約7.2 cm)，腎血管平滑肌脂肪瘤2例(1例腫瘤大小約20 cm；1例腫瘤大小約15 cm)，右腎動(dòng)脈栓塞1例，左腎動(dòng)脈栓塞 3例。

1.2 操作方法

采用 Seldinger 技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)入F5動(dòng)脈鞘，然后插入F4動(dòng)脈導(dǎo)管，在X線透視下行選擇性腎動(dòng)脈造影介入治療。引入導(dǎo)管于腰1椎體平面行腹主動(dòng)脈造影，觀察雙腎動(dòng)脈的位置、形態(tài)和患側(cè)的血供以及側(cè)支血供的情況。將F4導(dǎo)管選擇性插入腹腔-腎動(dòng)脈，然后將F3微導(dǎo)管超選擇性插入腎動(dòng)脈分支，測(cè)量血管內(nèi)徑的大小以確定栓塞物進(jìn)行栓塞(彈簧圈、明膠海綿)。釋放鋼圈或注入明膠海綿條時(shí)，應(yīng)在透視下進(jìn)行，不可有任何反流現(xiàn)象，以防止非靶血管誤栓。術(shù)后腹股溝區(qū)加壓包扎，檢查股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈可捫及搏動(dòng)。

2 結(jié)果

4例患者腎動(dòng)脈于栓塞后1～2 d 進(jìn)行手術(shù)，病變?nèi)壳谐?例腎血管平滑肌脂肪瘤行腎切除。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腎周圍脂肪組織水腫,腎表面血管萎縮，腎顏色蒼白術(shù)中出血少，腎動(dòng)脈1～2級(jí)分支有明膠海綿、鋼圈存在。手術(shù)時(shí)間平均1.5 h，術(shù)中出血平均400 ml；術(shù)后1年進(jìn)行了追蹤觀察，4例患者均健康生存，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

對(duì)于較大腎臟腫瘤，術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞治療可減少腎切除的難度。本組病例中腫瘤較大，與周圍組織粘連嚴(yán)重，術(shù)前介入栓塞后腫瘤周圍脂肪組織出現(xiàn)水腫，腫瘤表面出現(xiàn)萎縮，使得腫瘤與周圍組織容易分離，降低了手術(shù)難度，增加了手術(shù)安全性，確保了周圍組織臟器的完整性，并且可以減少術(shù)中出血及輸血的可能，縮短手術(shù)時(shí)間[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腎動(dòng)脈栓塞術(shù)不應(yīng)作為腎癌切除的術(shù)前常規(guī)治療，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)術(shù)前應(yīng)用腎動(dòng)脈栓塞對(duì)于腎細(xì)胞癌患者行根治性腎切除并未使生存獲益[5]；對(duì)腫瘤較小、周圍無(wú)粘連、活動(dòng)較大、估計(jì)手術(shù)切除困難不大者，均可直接進(jìn)行手術(shù)切除[6]；而中晚期癌腫常體積較大，已向周圍軟組織浸潤(rùn)、粘連或者有附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞處理是一理想的選擇。

腎動(dòng)脈栓塞的方法較多，可分為主干栓塞和分支栓塞，栓塞劑也不盡相同，主要是明膠海綿和鋼圈。腎動(dòng)脈近端栓塞多用于術(shù)前栓塞及腎外傷性栓塞；而周圍性栓塞主要用于腎癌及腎上腺腫瘤的姑息治療和腎血管平脂肪瘤的治療[7]，本組病例我們選擇腎動(dòng)脈主要分支栓塞，明顯阻斷了腎臟及其腫瘤的血供，使得腎臟表面變得蒼白，血管萎縮，明顯減少了術(shù)中出血，縮短了手術(shù)時(shí)間。在考慮了栓塞后觀察栓子相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)繼發(fā)出血及其他栓塞后并發(fā)癥出現(xiàn)(如彈簧圈移位可造成嚴(yán)重后果、移位栓塞、肺栓塞等)，并且考慮如果栓塞后時(shí)間過(guò)久可能出現(xiàn)腎臟壞死物增多、發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)增高、進(jìn)而影響手術(shù)等因素，本組病例均在栓塞后 1～2 d 手術(shù)切除腎臟腫瘤。中晚期較大體積腎癌經(jīng)腎動(dòng)脈栓塞后，使腫瘤組織壞死，腫瘤縮小，有利于擇期手術(shù)治療，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)中出血，對(duì)提高中、晚期體積較大腎腫瘤患者癌腫切除率和提高患者生存時(shí)間、生存質(zhì)量具有重要的價(jià)值。腎動(dòng)脈栓塞治療腎血管平滑肌脂肪瘤也是一種安全可靠、痛苦小和療效持久的方法，能縮小腫塊，平均使腫瘤減小7.2～2.9 cm，預(yù)防腫塊破裂出血，進(jìn)而贏取合適手術(shù)時(shí)機(jī)[3]。

綜上所述，對(duì)于較大的腎臟腫瘤，術(shù)前選擇腎動(dòng)脈栓塞處理，降低了進(jìn)一步手術(shù)切除腎臟腫瘤的難度，增加了手術(shù)安全性及治愈率。

[1]那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:3-5.

[2]Sauk S, Zuckerman DA. Renal artery embolization. Semin Intervent Radiol, 2011,28(4):396-406.

[3]Andersen PE, Thorlund MG, Wennevik GE, et al. Interventional treatment of renal angiomyolipoma: immediate results and clinical and radiological follow-up of 4.5 years. Acta Radiol Open, 2015,4(7):2058460115592442.

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[5]May M, Brookman-Amissah S, Pflanz S, et al. Pre-operative renal arterial embolisation does not provide survival benefit in patients with radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Br J Radiol, 2009,82(981):724-31.

[6]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:487- 488.

[7]鄒英華,謝晟,蔣學(xué)祥,等.57例腎癌術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞和治療性栓塞的療效評(píng)價(jià).中華放射學(xué)雜志,2009,32(5):297-299.

陳立軍，chenlj@163.com

2016-07-03

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2095-5146(2016)05-312-02