左西孟旦聯(lián)合參麥液治療重度失代償性心力衰竭的效果

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左西孟旦聯(lián)合參麥液治療重度失代償性心力衰竭的效果

苑秀芳

(遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院, 遼寧 遼陽, 111000)

關(guān)鍵詞:重度失代償性心力衰竭；左西孟旦；參麥；臨床功效；耐受性

心力衰竭(CHF)是由各種不同病因?qū)е碌男呐K舒縮功能減退，逐漸導(dǎo)致心排出量不能滿足組織、器官代謝需要，最終導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常、神經(jīng)激素系統(tǒng)紊亂的一種臨床綜合征[1]。CHF的失代償成為患者死亡的主要原因，尤其是重度失代償性心力衰竭(SDHF)。目前強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管仍是CHF患者藥物治療的基本原則。而傳統(tǒng)的強(qiáng)心藥，因其在增加心肌收縮力的同時(shí)，使其耗氧量也增加，長期運(yùn)用容易加重或?qū)е滦穆墒С＜靶乃ゼ又?。新型?qiáng)心藥左西孟旦有效解決了上述問題[2]。大量傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究[3]證實(shí)，參麥液對(duì)CHF患者的心臟舒張功能具有顯著改善作用，且與傳統(tǒng)的強(qiáng)心藥聯(lián)用具有很好的功效。本研究探討左西孟旦聯(lián)合參麥液治療SDHF的療效及患者耐受性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月—2015年3月本院收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的SDHF患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡34～78歲的住院患者; ② 明確的心功能不全表現(xiàn)，并符合NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí); ③ 行超聲心動(dòng)圖后證實(shí)LVEF<40%；④確診心功能不全后，采用常規(guī)抗心力衰竭藥物治療(如利尿劑、ACEI或ARB類藥物和洋地黃類藥物等)3 d, 但效果不理想者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 原發(fā)性心瓣膜病變嚴(yán)重者、心包疾病; ② 急性心肌梗死; ③ 甲狀腺疾病未控制者; ④ 肺源性心臟病，需長期服用氨茶堿或糖皮質(zhì)激素者; ⑤ 心律失常嚴(yán)重者; ⑥ 肝、腎功能不全者; ⑦ 心源性休克、血容量不足或不能用血管擴(kuò)張劑者; ⑧ 妊娠、哺乳期婦女; ⑨ 對(duì)本研究藥物或者同一類藥物過敏者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)共106例，按就診順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組53例。其中觀察組男29例，女24例；年齡37～76歲，平均年齡(56.3±8.7)歲；冠心病21 例，高血壓性心臟病14例，瓣膜性心臟病10例，擴(kuò)張型心肌病8例；NYHA心功能分級(jí)Ⅲ 29例，Ⅳ級(jí)24例。對(duì)照組男27例，女26例；年齡34～78歲，平均年齡(55.4±9.2)歲；冠心病25例，高血壓性心臟病13例，瓣膜性心臟病8例，擴(kuò)張型心肌病7例；NYHA心功能分級(jí)Ⅲ 級(jí)31例，Ⅳ級(jí)22例。2組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)病因組成、心功能分級(jí)等方面均無顯著差異(P>0.05)，可比性良好。

1.2方法

2組均予基礎(chǔ)藥物治療，即強(qiáng)心甙類、利尿劑、擴(kuò)血管藥物、ACEI類或ARB類(每位患者運(yùn)用其中的1～3種藥物治療)。觀察組給予左西孟旦注射液(成都圣諾生物制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字: H20110104，規(guī)格為5 mL∶12.5 mg)5 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL靜滴，初始劑量12 μg/kg, 10 min靜脈注射，隨后以0.1 μg/(kg·min)的劑量靜脈維持。若患者能耐受此劑量，2 h后增加到0.2 μg/(kg·min)并持續(xù)22 h，并且給予參麥注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字: Z33020018, 生產(chǎn)規(guī)格: 5 mL)40 mL混入5%葡萄糖250 mL注射液中；對(duì)照組患者給予左西孟旦注射液，該藥品生產(chǎn)批號(hào)及用法均與觀察組一致。

1.3觀察指標(biāo)[5]

1.3.1臨床療效：顯效：臨床癥狀、體征均消失，心功能改善2級(jí)以上；有效：臨床癥狀、體征均明顯改善，心功能改善至少1級(jí)；無效：臨床病癥與體征仍存在，心功能無改善，甚至惡化。

1.3.2輔助檢查指標(biāo)：LVEF、SV，BNP、NE、Hs-CRP水平，以上指標(biāo)均在治療前及治療第7天時(shí)測量，觀察其治療前后的差值。心功能檢查 采用美國通用公司GEVivid7型彩色多普勒超聲心動(dòng)儀，由2名經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師操作，檢測左室LVEF、SV；神經(jīng)激素因子 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測BNP、NE、Hs-CRP水平，試劑盒由上海微蒙生物技術(shù)有限公司提供。

1.3.3不良反應(yīng)情況：低血壓，低血鉀，心律失常，頭痛、頭暈，胃腸道癥狀。

2結(jié)果

治療后，觀察組的顯效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，2組的總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2組治療前相關(guān)指標(biāo) LVEF、SV、BNP、NE、Hs-CR水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組治療后上述指標(biāo)均較治療前顯著改善，但其治療前后的差值觀察組均顯著高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表2、3。

表1　2組治療效果比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2組發(fā)生各種不良反應(yīng)的例數(shù)相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均能緩解或消失。見表4。

表2　2組相關(guān)指標(biāo)治療前后值比較

與同期對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

表3　2組相關(guān)指標(biāo)改善情況比較

與對(duì)照組比較，**P<0.01。

表4　2組藥物不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3討論

CHF因其高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率，特別是SDHF患者，具有極高的死亡率，已成為國內(nèi)外眾多學(xué)者的研究熱點(diǎn)。但因其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全闡明，主要可從影響心臟舒張、收縮功能的兩大方向進(jìn)行探究。其中影響心臟收縮功能的因素可大體歸納為3點(diǎn): ① 各種不利因素引起心肌細(xì)胞凋亡、壞死，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞減少; ② 能量生成和利用障礙，勢必導(dǎo)致或加重心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展; ③ 各種原因?qū)е滦募〖?xì)胞對(duì)Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)及利用障礙，引起興奮-收縮耦聯(lián)障礙[6]。傳統(tǒng)的正性肌力藥物雖可對(duì)癥增加心肌收縮力，使患者近期內(nèi)癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)，但因其增加了心肌耗氧量，從而加重上述致病因素的作用，導(dǎo)致心肌缺血、惡性心律失常甚至增加死亡率，使得傳統(tǒng)的正性肌力藥物在臨床上的運(yùn)用受到了很大的挑戰(zhàn)。

左西孟旦作為一種新型的Ca2+增敏劑，正逐漸替代傳統(tǒng)正性肌力藥物在臨床上的地位。其藥理作用如下: ① 通過其結(jié)合在TnC的末端，增加心肌細(xì)胞細(xì)肌絲對(duì)Ca2+的敏感性，避免了心肌細(xì)胞代償時(shí)因耗氧量增多或胞內(nèi)Ca2+過多導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。② 左西孟旦可通過開放ATP敏感的 K+通道，從而促進(jìn)血管擴(kuò)張，降低左右心室的后負(fù)荷。以上兩點(diǎn)可使心臟在心率及耗氧量無明顯增加的基礎(chǔ)上，增加SDHF患者的LVEF、SV。③ 左西孟旦通過作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)其分泌NO，調(diào)節(jié)血管血流，從而增加冠脈的血流量。④ 左西孟旦通過降低MDA、IL-6、BNP、TNF-Q在血液的水平，使凋亡信號(hào)因子Fas/Fas配體減少，從而起到抗氧化、抗炎、抑制心肌細(xì)胞凋亡的作用[7-8]。本研究表明，運(yùn)用左西孟旦治療后，患者LVEF、SV可顯著改善，使其臨床癥狀、體征明顯消失。

大量基礎(chǔ)研究[9]表明，BNP平時(shí)僅微量存在于血液中，主要是在心力衰竭時(shí)，通過心室肌大量分泌而產(chǎn)生的，并隨心力衰竭的好轉(zhuǎn)而減少，所以在臨床上除了可以根據(jù)BNP來進(jìn)行心力衰竭的輔助診斷和危險(xiǎn)分級(jí)，還可用其評(píng)價(jià)藥物療效和預(yù)后判斷。與BNP相似，Hs-CRP以微量的形式(約為3 mg/L)存在于正常人的血清中。近來研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體有急性炎癥、大的創(chuàng)傷、栓塞梗死時(shí)，Hs-CRP在血清的含量可在6～8 h內(nèi)明顯提高，并在24 h內(nèi)達(dá)到峰值。 經(jīng)研究還發(fā)現(xiàn)，其與心力衰竭的病情及預(yù)后也緊密相關(guān)，心衰時(shí)可導(dǎo)致Hs-CRP迅速增加并激活全身的炎性細(xì)胞，從而破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，最終引起心臟及其他組織器官的損壞，進(jìn)一步導(dǎo)致心臟功能的降低。Hs-CRP在血清的含量與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈明顯的正相關(guān)，成為判斷心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立因子，所以臨床上常通過測定心衰患者血清中Hs-CRP的水平來評(píng)估其病情嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后。NE作為一種強(qiáng)烈的α、β受體激動(dòng)劑，可在心排出量減少時(shí)因交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活使其分泌量顯著增多，增加心肌收縮力的同時(shí)使外周小動(dòng)脈處于收縮狀態(tài)，從而維持血壓的穩(wěn)定。但隨著病情的發(fā)展，NE會(huì)明顯增加心肌耗氧量、心臟后負(fù)荷，最終引起人體組織器官灌注不足，導(dǎo)致缺血缺氧加重；此外NE還對(duì)心肌細(xì)胞有毒性作用，參與心臟重塑及增加心臟心律失常的發(fā)生率[10]。本研究顯示，經(jīng)左西孟旦治療后，患者BNP、Hs-CRP、NE血清水平均較治療前明顯下降，說明左西孟旦在增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)具有很好的保護(hù)心臟的功效。

雖然左西孟旦具有良好的增加心肌收縮力的作用，但其對(duì)心肌舒張功能卻無明顯的改善能力。張善堂等研究指出，心臟收縮功能和舒張功能改變分別屬于中醫(yī)的氣陽兩虛證侯和氣陰兩虛證侯。參麥注射液基本方是由參附湯和生脈散組成，具有良好的益氣溫陽養(yǎng)陰之功效，能明顯改善心肌的舒張功能，此外它能通過降低AngⅡ、內(nèi)皮素、NE的水平，從而抑制外周血管的收縮作用，改善血流動(dòng)力學(xué)[11]。本研究表明，對(duì)于SDHF患者，左西孟旦聯(lián)合參麥注射液可使心臟的LVEF、SV較單用左西孟旦改善得更加顯著(P<0.01), 且血液中與評(píng)估心臟疾病療效及預(yù)后有關(guān)的因子BNP、Hs-CRP、NE均較單用左西孟旦下降更加明顯(P<0.01); 雖聯(lián)合用藥在總有效率上與單用左西孟旦無明顯差異(P>0.05), 但聯(lián)合用藥患者的顯效率顯著高于單用左西孟旦的患者(P<0.05); 2組在不良反應(yīng)方面無明顯差異(P>0.05), 可能與該樣本數(shù)較少有關(guān)。

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收稿日期:2015-09-18

中圖分類號(hào):R 541.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)01-114-03

DOI:10.7619/jcmp.201601040