循證護(hù)理在大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的應(yīng)用

梅培培, 周蘭蘭

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 江蘇 南京, 210029)

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循證護(hù)理在大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的應(yīng)用

梅培培, 周蘭蘭

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的探討循證護(hù)理方法在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中的應(yīng)用效果。方法成立循證小組，利用信息網(wǎng)絡(luò)搜索相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床，選擇最佳的護(hù)理依據(jù)，制訂最符合患者需求的護(hù)理方案，對2012年10月—2014年10月接受大劑量甲強(qiáng)龍沖擊的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者(實(shí)驗(yàn)組)實(shí)施循證護(hù)理，并與2011年9月—2012年9月實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者比較感染率、胃腸道反應(yīng)率、電解質(zhì)變化及睡眠時間。結(jié)果采用循證護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)觀察指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論采用循證護(hù)理方法規(guī)范地對大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進(jìn)行護(hù)理，能降低沖擊治療后感染、胃腸道反應(yīng)及出血、電解質(zhì)紊亂、睡眠型態(tài)紊亂等的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:沖擊療法; 糖皮質(zhì)激素; 紅斑狼瘡; 循證護(hù)理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種自身免疫性結(jié)締組織病，由于體內(nèi)有大量自身抗體和免疫復(fù)合物生成而造成組織損傷，臨床表現(xiàn)為各個系統(tǒng)和臟器的功能損害[1]。SLE處于病情活動期時，本科室常采用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療控制患者病情，常規(guī)使用甲強(qiáng)龍500 mg靜脈滴注1～2 h, 連續(xù)使用3 d。但甲強(qiáng)龍沖擊會引起電解質(zhì)紊亂、血糖異常、出血甚至誘發(fā)或加重感染，最后可導(dǎo)致死亡[2-3]。針對此臨床問題，本科室應(yīng)用循證護(hù)理方法分析大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療過程中可能發(fā)生的相關(guān)問題，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋求最佳的護(hù)理措施，使患者病情盡早恢復(fù)，以達(dá)到縮短住院時間的目的，取得了良好的臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年9月—2014年10月在本科室接受大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者58例，將2011年9月—2012年9月患者分為對照組, 2012年10月—2014年10月患者分為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組共40例，其中男4例，女36例，平均年齡32歲；對照組共18例，其中男2例，女16例，平均年齡34歲。2組患者的年齡、性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具備可比性。

1.2方法

1.3循證護(hù)理

1.3.1成立循證護(hù)理小組，提出臨床護(hù)理問題：循證護(hù)理小組由科室護(hù)士長以及工作5年以上的護(hù)師組成，成員均接受過循證護(hù)理知識的培訓(xùn)。小組針對本組患者情況，通過臨床經(jīng)驗(yàn)和查找文獻(xiàn)資料、咨詢醫(yī)生，在實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，提出幾個重點(diǎn)需要解決的護(hù)理問題: ① 感染的預(yù)防; ② 維持血糖及電解質(zhì); ③ 預(yù)防胃腸道反應(yīng)及出血; ④ 精神異常及睡眠型態(tài)的紊亂; ⑤ 心血管系統(tǒng)疾病的預(yù)防。

1.3.2循證支持：應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、教科書、書刊等，系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關(guān)于大劑量甲強(qiáng)龍沖擊系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理、大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療的護(hù)理措施，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，查閱相關(guān)資料，尋找護(hù)理依據(jù)，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。以“甲強(qiáng)龍沖擊”“大劑量甲強(qiáng)龍”“甲強(qiáng)龍沖擊系統(tǒng)性紅斑狼瘡”“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”和“護(hù)理”為關(guān)鍵詞檢索到相關(guān)文章30多篇。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的需求，制定并實(shí)施最佳護(hù)理方案。

2護(hù)理

2.1預(yù)防感染

2.1.1循證支持：查閱文獻(xiàn)獲知，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者長期使用糖皮質(zhì)激素，且疾病導(dǎo)致自身抵抗力差，大劑量甲強(qiáng)龍的沖擊會抑制骨髓造血功能和白細(xì)胞的生成，誘發(fā)或加重感染，常見感染部位為皮膚、口腔黏膜、泌尿道及呼吸道[4], 因此感染的預(yù)防很關(guān)鍵[5]。

2.1.2干預(yù)措施：創(chuàng)造良好的病房環(huán)境，如開窗通風(fēng)，保持空氣良好，溫濕度適宜；保持床單元清潔、整齊、干燥；嚴(yán)格探陪制度，降低外源性感染的概率。加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用活性銀離子漱口液漱口，囑患者三餐前后含漱3～5 min; 絕對臥床及床上活動的患者需采用稀釋碘附液行會陰護(hù)理，出汗多者做好擦身及更換病員服，及早預(yù)防感染的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無菌原則，接觸患者前后做好六步洗手，已有感染灶的患者，應(yīng)按時按劑量準(zhǔn)確使用抗生素。在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，同時靜脈輸入免疫球蛋白20 g, 連續(xù)使用5 d。此外需嚴(yán)密觀察患者的體溫及感染癥狀的變化，做好預(yù)防感染的健康宣教，治療期間減少走動和外出。

2.2維持血糖及電解質(zhì)

2.2.1循證支持：查文獻(xiàn)[6]獲知，大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療會引發(fā)及加重糖尿病，出現(xiàn)一過性的血糖升高，此外，糖皮質(zhì)激素會促進(jìn)鈉離子的再吸收及鉀離子、鈣離子的流失，從而出現(xiàn)低鈣、低鉀[7-8], 因此，治療期間需密切血糖的調(diào)控及電解質(zhì)的監(jiān)測。

2.2.2干預(yù)措施：首先密切觀察患者有無糖尿病“三多一少”癥狀，監(jiān)測并記錄患者的7段血糖及生化電解質(zhì)水平，準(zhǔn)確記錄出入量。其次指導(dǎo)患者選擇糖尿病飲食，并注意鉀離子的攝入，合理控制飲水量。最后做好藥物護(hù)理，指導(dǎo)及時準(zhǔn)確服用降糖藥、補(bǔ)鉀藥及補(bǔ)鈣劑，盡量維持水電解質(zhì)及血糖的平衡。

2.3預(yù)防胃腸道反應(yīng)及出血

2.3.1循證支持：長期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及疾病本身會造成系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的胃腸道功能減弱及血液系統(tǒng)損害，常見的為血小板減少[9-11], 且有實(shí)驗(yàn)[12]證明，大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療會引發(fā)或加重胃腸道反應(yīng)及出血。

2.3.2干預(yù)措施：密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道反應(yīng)以及有無血尿、血便、出血點(diǎn)等出血癥狀。對于三系減少的患者需強(qiáng)調(diào)預(yù)防跌倒的重要性，告知絕對臥床的必要性，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)提高穿刺術(shù)的成功率，盡可能減少患者出血的可能性。飲食上指導(dǎo)進(jìn)食清淡、易消化的軟食或半流質(zhì)，平時避免用力大便、劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓驟增的動作，并重視患者的自覺癥狀?？深A(yù)防性使用護(hù)胃、保肝藥，并根據(jù)患者凝血功能及時使用凝血藥。

2.4精神異常及睡眠型態(tài)的紊亂

2.4.1循證支持：糖皮質(zhì)激素會提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，大劑量沖擊治療期間患者會出現(xiàn)興奮、煩躁、欣快感及失眠等癥狀[13]。余靜等[14]實(shí)踐證明患者沖擊治療后出現(xiàn)輕度興奮失眠，對癥治療后緩解，而且會導(dǎo)致患者食欲及食量增加，嚴(yán)重時會誘發(fā)癲癇的發(fā)生[15]。

2.4.2干預(yù)措施：加強(qiáng)與患者的溝通，建立彼此的信任感，鼓勵患者說出心中所想，隨時掌握患者的情緒變化，觀察患者的面色有無潮紅，指導(dǎo)患者活動及飲食，預(yù)防性使用鎮(zhèn)靜安眠藥，減輕患者的躁動及興奮感。密切觀察患者的病情變化，做好家屬的健康宣教，發(fā)生意外時立即呼救，防止癲癇的發(fā)生，床邊備好搶救器材做好搶救的準(zhǔn)備，記錄患者每天睡眠時間。

2.5心血管系統(tǒng)疾病的預(yù)防

2.5.1循證支持：文獻(xiàn)[16-18]報(bào)道，甲強(qiáng)龍沖擊治療較嚴(yán)重的不良反應(yīng)為心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，常表現(xiàn)為胸悶、心慌、心悸、心前區(qū)不適感、面部潮紅、心率增快或減慢、血壓升高或降低，甚至?xí)?。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會導(dǎo)致水鈉潴留，從而引發(fā)或加重高血壓。綜上，心血管系統(tǒng)疾病的預(yù)防很重要。

2.5.2干預(yù)措施：嚴(yán)密觀察患者的生命體征，予24 h心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、心率的變化，重視主訴，觀察患者有無頭痛、頭暈、乏力、心悸、胸悶等早期癥狀，預(yù)防性間斷低流量吸氧。治療期間需靜脈用藥時嚴(yán)格控制輸液速度，特別靜脈輸入大劑量甲強(qiáng)龍時，調(diào)節(jié)滴速至40滴/min，原有高血壓患者按時準(zhǔn)確服用降壓藥并記錄患者脈壓情況。

3結(jié)果

3.1沖擊治療誘發(fā)感染及胃腸反應(yīng)情況

應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊療法后，實(shí)驗(yàn)組40例患者中有6例發(fā)生不同程度的感染(占15.0%)、9例發(fā)生不同程度的胃腸反應(yīng)(占22.5%)，對照組18例患者中有6例出現(xiàn)不同程度的感染(占33.3%)、有8例出現(xiàn)不同程度的胃腸反應(yīng)(占44.4%)。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組感染和胃腸反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3.22組生命體征、睡眠時間及電解質(zhì)比較

實(shí)驗(yàn)組脈壓、血鉀、血糖及睡眠時間顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 但是2組患者血鈣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

±s)

與對照組比較，*P<0.05。

4討論

循證護(hù)理觀念的核心思想是應(yīng)用最先進(jìn)、最好的研究依據(jù)為患者提供最適合的護(hù)理措施[19], 循證護(hù)理實(shí)踐要求護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理措施時將科研與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求結(jié)合。甲強(qiáng)龍一般被作為沖擊治療的首選藥，短療程的沖擊治療能有效抑制亢進(jìn)的體液免疫，減輕免疫性損傷，但是其不良反應(yīng)在臨床上較常見。綜合相關(guān)資料，甲基強(qiáng)的松龍大劑量沖擊療法治療SLE的適應(yīng)證為狼瘡性腎病、狼瘡性腦病、持續(xù)性高熱、心包積液、心肌損害伴心衰以及長期劑量治療無效的病例。本研究依據(jù)循證護(hù)理模式，對大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療的常規(guī)護(hù)理進(jìn)行了一系列的優(yōu)化，在提高患者生活質(zhì)量及生存質(zhì)量上取得了明確的效果。循證護(hù)理措施明顯減輕了不良反應(yīng)，如感染、電解質(zhì)紊亂、血糖異常、消化道出血、精神異常等。在大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療的過程中，護(hù)理人員需對患者及家屬進(jìn)行心理護(hù)理及健康教育[20], 及時發(fā)現(xiàn)早期不良反應(yīng)并做好對癥處理，良好的護(hù)理工作可以最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。SLE至今病因尚未明確，大劑量甲強(qiáng)龍沖擊是目前用于病情活動效果較好的治療措施，臨床護(hù)理人員可通過網(wǎng)絡(luò)、期刊等資料為患者提供最佳的護(hù)理措施，以達(dá)到提高患者生存質(zhì)量的目的。

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Application of evidence-based nursing in systematic lupus erythematosus patients treated with large dose methylprednisolone

MEI Peipei, ZHOU Lanlan

(TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the application efficacy of evidence-based nursing in systematic lupus erythematosus patients．MethodsThe evidence-based group was established to choose the best nursing measures according to patients′ demand. Patients with systematic lupus erythematosus in experimental group who received a large dose of methylprednisolone from October 2012 to October 2014 implemented evidence-based nursing, and patients from September 2011 to September 2012 in control group received conventional nursing．The rate of infection, gastrointestinal reaction, electrolyte changes and sleep duration of two groups were compared．ResultsAfter evidence-based nursing, the indicators in the observation group were significantly better than that in the control group(P<0.05). Conclusion Evidence-based nursing can reduce infection, gastrointestinal reaction and bleeding, electrolyte disorders, and sleep disorders of patients with systematic lupus erythematosus.

KEYWORDS:shock therapy; glucocorticoid; systematic lupus erythematosus; evidence based nursing

通信作者:周蘭蘭, E-mail: zllfsmyk@163. com

收稿日期:2015-09-07

中圖分類號:R 473.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-018-03

DOI:10.7619/jcmp.201602006