醫(yī)患門診交際中診斷的會話分析研究

牛 利

(信陽師范學(xué)院文學(xué)院，河南信陽，464000)

語言學(xué)研究

醫(yī)患門診交際中診斷的會話分析研究

牛 利

(信陽師范學(xué)院文學(xué)院，河南信陽，464000)

診斷是醫(yī)療互動實(shí)踐的重心，是醫(yī)患會話整體結(jié)構(gòu)的重要組成部分，是患者期待的決定性時刻。本階段中患者參與程度低，醫(yī)生權(quán)威性體現(xiàn)明顯。準(zhǔn)確的診斷能很好地解釋患者疾病的原因，對診斷一致性意見的達(dá)成又是合理治療建議給出的前提。文章基于真實(shí)醫(yī)患語料，以會話分析為理論框架，考察診斷階段的位置特征、互動方式以及醫(yī)生不同診斷類型對患者回應(yīng)的影響等。文章發(fā)現(xiàn)，診斷任務(wù)不是由醫(yī)生單獨(dú)完成，其需要患者的互動回應(yīng)與配合。醫(yī)生對簡單告知式的高頻使用會導(dǎo)致患者對非擴(kuò)展型回應(yīng)的高頻使用。本研究可為促進(jìn)醫(yī)患互動實(shí)踐提供語言學(xué)實(shí)證支持。

醫(yī)患；診斷；會話；分析

一、 引 言

診斷是醫(yī)院門診中醫(yī)生在病史詢問、信息搜集完成的基礎(chǔ)上，依據(jù)特定數(shù)據(jù)和專業(yè)知識對患者疾病所作的特定結(jié)論[1]。它處于醫(yī)患會話整體結(jié)構(gòu)的第四個階段，是互動過程的重心，在醫(yī)患交際中起著不可或缺的作用。準(zhǔn)確的診斷能很好地解釋患者的疾病原因，同時也是合理治療建議給出的前提，而且具有預(yù)測功能[2]。

診斷的研究成果主要在國外。Byrne and Long最早對社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的診斷進(jìn)行了經(jīng)典性研究。其以2000多個醫(yī)療采訪案例為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，考察了醫(yī)生診斷風(fēng)格以及患者在診斷過程中的參與程度[3]。也有學(xué)者探究了診斷中的醫(yī)患互動、患者如何拒絕診斷、診斷的合理性，以及權(quán)威和責(zé)任的平衡等內(nèi)容，取得了顯著成果?？傮w來講，國外對診斷的研究涉及語言學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)等多個學(xué)科，研究成果全面且深入。相比而言，國內(nèi)對診斷交際的研究相對薄弱，學(xué)界對該問題的關(guān)注度還不是很高，亟待對其交際細(xì)節(jié)及互動特征等內(nèi)容進(jìn)行考察。

醫(yī)患互動交際中診斷處于怎樣的位置？其特征如何？醫(yī)生診斷類型有哪些？患者如何對醫(yī)生診斷進(jìn)行回應(yīng)？醫(yī)生診斷類型對患者回應(yīng)會產(chǎn)生哪些影響？本文擬對這些問題進(jìn)行考察，嘗試以真實(shí)醫(yī)患語料為基礎(chǔ)，以會話分析為理論框架，細(xì)致分析醫(yī)患雙方于診斷階段互動的細(xì)節(jié)特征和過程。語料源于某醫(yī)院醫(yī)患會話的實(shí)地錄音轉(zhuǎn)寫，涉及內(nèi)科、五官科、兒科等多個科室，形成了近十萬字的書面語料。為研究之便，隨機(jī)選取70個醫(yī)患會話作為研究對象。語料轉(zhuǎn)寫采用Heritage(2010)的轉(zhuǎn)寫系統(tǒng)[4]。

二、 診斷的位置和特征

Heritage認(rèn)為，機(jī)構(gòu)性會話不是雜亂無章、毫無次序的，其擁有完整的會話結(jié)構(gòu)和有規(guī)律的序列組織，醫(yī)患會話也不例外[5]。Byrne and Long把醫(yī)患會話整體結(jié)構(gòu)分為六個組成部分：開頭、病情陳述、病史詢問、診斷、治療建議和結(jié)束[6]。診斷處于整體結(jié)構(gòu)的第四個階段，在病情陳述和病史詢問之后。醫(yī)生依據(jù)前面搜集的信息和數(shù)據(jù)，對患者疾病作出專業(yè)判斷，即給出相應(yīng)診斷結(jié)論，診斷的確定又為下一步治療建議的協(xié)商奠定了基礎(chǔ)。因此，診斷在醫(yī)患互動任務(wù)完成過程中起著承上啟下的銜接作用。

醫(yī)患會話不同于日常會話，其屬于典型的機(jī)構(gòu)性話語。機(jī)構(gòu)性會話是以特定機(jī)構(gòu)背景作基礎(chǔ)的、由共享相同價(jià)值體系的個人代表組織實(shí)施的一種行為，其有獨(dú)特的話語特征。醫(yī)患會話整體結(jié)構(gòu)六個組成部分在互動中出現(xiàn)的順序不同、地位不同、作用不同、可缺省的情況也不同。診斷序列一般出現(xiàn)在會話后半部分，但也有出現(xiàn)于會話開頭的案例，例如皮膚科疾病，患者某些癥狀表現(xiàn)在面部、手部等比較明顯的部位，因此醫(yī)生沒有詢問病史，而是直接對該癥狀進(jìn)行觀察，然后給出推斷性結(jié)論。這時，診斷就處于會話結(jié)構(gòu)的開頭，這體現(xiàn)了科室間會話結(jié)構(gòu)的差異性特征。機(jī)構(gòu)性會話的另一個重要特征就是其有特定的機(jī)構(gòu)性任務(wù)需要完成，醫(yī)患會話的機(jī)構(gòu)性任務(wù)就是發(fā)掘患者疾病原因，給出合理治療建議，使患者得以康復(fù)。醫(yī)患交際過程中，開頭、病情陳述、病史詢問和結(jié)束等序列結(jié)構(gòu)都可依特定場景而省略，而診斷作為醫(yī)患互動實(shí)踐的重心，在任何醫(yī)患會話結(jié)構(gòu)中都是必不可少的。診斷不確定或不能達(dá)成一致性意見等情況，都會導(dǎo)致會話的延長或不流暢等交際問題，進(jìn)而影響醫(yī)患會話過程向治療建議階段的推進(jìn)，醫(yī)患互動的機(jī)構(gòu)性任務(wù)就不能順利完成。因此，診斷這一階段性任務(wù)的完成，既可對患者疾病原因進(jìn)行解釋，又可為治療建議的協(xié)商奠定基礎(chǔ)。

三、 醫(yī)生診斷類型

診斷是醫(yī)生就患者疾病給出肯定或否定結(jié)論，或者對患者疾病進(jìn)行命名。醫(yī)生有時在觀察、詢問疾病癥狀后，立即給出診斷結(jié)果；有時需在患者身體檢查之后，依特定數(shù)據(jù)和化驗(yàn)報(bào)告再給出診斷結(jié)論。醫(yī)患交際中，醫(yī)生任何話語都會對患者產(chǎn)生重要影響。診斷信息的告知對患者來說是決定性時刻，其直接決定了患者疾病的狀況、性質(zhì)或程度等。因此，醫(yī)生在給出診斷信息時不是隨心所欲、無所顧忌的，他們會謹(jǐn)慎考慮診斷信息給出的時間節(jié)點(diǎn)、位置、詞語的選擇和話語方式等諸多問題。醫(yī)生給患者疾病命名時，已經(jīng)在診斷結(jié)論和事實(shí)依據(jù)的推理之間建立了合理的聯(lián)系。經(jīng)考察大量語料后，通過梳理歸納發(fā)現(xiàn)醫(yī)生主要采用三種診斷方式告知信息：簡單告知式、隱含推理式和附帶解釋式[7]。

(一) 簡單告知式

簡單告知的診斷方式是醫(yī)生直接對患者疾病進(jìn)行命名，給出一個確定的疾病名稱。醫(yī)生采用的這種診斷方式一般不解釋診斷的推理過程，也不給患者闡釋診斷結(jié)論和疾病癥狀之間的關(guān)聯(lián)。因此，該方式具有簡潔省事、節(jié)約時間的特點(diǎn)。所以頗受醫(yī)生的青睞，在醫(yī)患互動中比較普遍。例如：

(1) (背景：男性、三十多歲、玫瑰糠疹患者) 1 患者：這是啥病??？ 2 醫(yī)生：玫瑰糠疹。 3 患者：是不是：濕熱引起的？ 4 醫(yī)生：病毒感染引起哩。(YHHH-204)

例(1)中，在患者詢問下，醫(yī)生給出專業(yè)診斷名稱“玫瑰糠疹”(第2行)，但沒有涉及其他的任何解釋、推理及說明?；颊呖赡軐υ擃愋图膊〔惶私?，因此對疾病原因進(jìn)行詢問(第3行)。這時醫(yī)生才告知是由病毒感染引起的。這種類型的診斷信息傳遞方式就是簡單告知式。醫(yī)生采用這種診斷方式似乎暗示，診斷推理是其獨(dú)有的知識或權(quán)利，沒必要對外行的患者進(jìn)行解釋或分享，并且認(rèn)為自己的知識和診斷絕對沒有問題，不需要質(zhì)疑。Byrne and Long在20世紀(jì)70年代的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，英國醫(yī)生經(jīng)常使用兩秒鐘左右的診斷信息傳遞方式，而且醫(yī)生很少會參與到向患者解釋疾病的活動中去[8]。這種診斷方式常使用“(這是)×”、“你這是×”等話語模式。

(二) 隱含推理式

隱含推理的診斷方式是醫(yī)生在給出診斷結(jié)果的同時，對疾病癥狀特征也進(jìn)行了說明。這種診斷方式暗示，醫(yī)生把患者的癥狀信息輸入了自己的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識系統(tǒng)，經(jīng)過對比梳理后確定了診斷結(jié)果。但是，醫(yī)生并沒有對其推理過程的細(xì)節(jié)作詳細(xì)解釋。其運(yùn)用的推理過程是內(nèi)在的、隱含的，具有不可觀察、不可解的特征。例如：

(2)(背景：女性、二十多歲、皮炎患者) 1 患者：我這臉上兩邊也長了很多包。 2 醫(yī)生：你這個呀(·)，好像是皮炎。 3 患者：皮炎呀？ 4 醫(yī)生：發(fā)紅(·)的是皮炎，長包的是痤瘡。你這是兩種病。(YHHH-138)

例(2)中患者陳述疾病癥狀后，醫(yī)生立即給出了診斷結(jié)論(第2行)，且其診斷言論中的“好像”一詞說明醫(yī)生有一個內(nèi)在的推理過程。第4行，醫(yī)生對患者的疾病癥狀進(jìn)行了說明，“發(fā)紅的是皮炎”“長包的是痤瘡”。但是，癥狀和結(jié)論之間的推理過程醫(yī)生并沒有闡明。這種信息給出的方式就是隱含推理的診斷方式。這種診斷方式常用“好像”、“可能”、“應(yīng)該”等表示判斷、估計(jì)或推理的詞語。

(三) 附帶解釋式

附帶解釋的診斷方式是指醫(yī)生不僅給出診斷結(jié)果，而且對其所依據(jù)的事實(shí)進(jìn)行解釋說明。有時醫(yī)生先分析癥狀或數(shù)據(jù)等疾病信息，然后給出診斷結(jié)論。有時醫(yī)生在給出診斷結(jié)果之后，再用相關(guān)癥狀進(jìn)行描述、補(bǔ)充或說明。醫(yī)生對診斷結(jié)論的事實(shí)依據(jù)進(jìn)行解釋的行為，可使推理過程具有可觀察性、可理解性的語用特征，能得到患者更多的支持和認(rèn)可。例如：

(3) (背景：二十多歲、女性、疑似腎炎患者) 1 患者：醫(yī)生，你看(·)我這情況怎么樣？ 2 醫(yī)生：是這樣的，你這個情況，尿檢的情況不是特別好。主要在蛋白 3 尿。蛋白尿呢：怕有腎炎的可能。久站之后也會引起蛋白尿， 4 但是……到底是腎炎的原因，還是尿路感染，因?yàn)槟氵@尿里有 5 輕微的感染,有蛋白尿兩個加號，這個情況比較嚴(yán)重。我們建 6 議……你要知道腎炎在腎功能衰竭中占首位，反正我建議你住 院。跟家里人商量一下，好吧？ 7 患者：那個：：，先開點(diǎn)藥行不行？(YHHH-113)

例(3)中，醫(yī)患交際進(jìn)入診斷階段，醫(yī)生給出了可能性診斷結(jié)論腎炎或尿路感染(第3、4行)，這是一個不太確定的診斷結(jié)論。這種性質(zhì)的診斷結(jié)論如果沒有解釋就會影響醫(yī)生的權(quán)威和患者對醫(yī)生的信任度。因此，醫(yī)生不僅詳細(xì)分析了患者的癥狀(第4、5行)，而且結(jié)合癥狀分析了該結(jié)論的推理過程和得出原因。這些解釋性行為既讓患者了解了自己的疾病，又充分體現(xiàn)了醫(yī)生的耐心和責(zé)任心。因此，此例中醫(yī)生行為得到了患者的理解和支持，其主動把會話過程推向下一階段，詢問相關(guān)治療建議(第7行)。

門診互動實(shí)踐中，醫(yī)生此三種診斷方式的使用頻率存在差異性。對語料庫中隨機(jī)選取的70個醫(yī)患會話樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、梳理和歸納之后，得出這樣的結(jié)論：簡單告知式使用頻率最高，共31個，占44個百分點(diǎn)；隱含推理式使用頻率最低，共12個，占17個百分點(diǎn)；附帶解釋式使用頻率稍高，共有27個，占39個百分點(diǎn)。Per?kyl?(1998)認(rèn)為，簡單告知式是醫(yī)生給出診斷信息的默認(rèn)模式[9]。這種診斷方式只需告知結(jié)論，無須解釋說明，因此具有節(jié)約時間、提高坐診效率的特征，頗受醫(yī)生歡迎，故其使用頻率也最高。隱含推理的診斷方式雖暗示其中包含了一個內(nèi)在的推理過程，但它依然具有不可理解性，因此使用頻率較低。附帶解釋式因醫(yī)生對事實(shí)依據(jù)和推理過程進(jìn)行了詳細(xì)闡釋或說明，這充分體現(xiàn)了醫(yī)生的耐心、責(zé)任心和職業(yè)道德。醫(yī)生并沒有宣揚(yáng)其和患者相處時的無條件權(quán)威性，而是體現(xiàn)了以患者為中心的定位傾向，因此該方式是患者最為期待的，但其使用頻率不是很高，只有不到一半的比率。另需指出的是，簡單告知結(jié)論的診斷方式如果緊跟在癥狀陳述之后，那么醫(yī)生的推斷距離就較短，這就使其依然具有可理解的特征，此時醫(yī)生的權(quán)威和責(zé)任交織并存。此外，診斷方式形成診斷風(fēng)格，我國醫(yī)生的診斷風(fēng)格仍然是以醫(yī)生為中心，而不是以患者為中心。

四、 患者回應(yīng)方式

有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)患之間過大的專業(yè)知識差距，導(dǎo)致醫(yī)生對診斷過程和治療建議的決定有至高無上的權(quán)威性。他們擁有專業(yè)的技術(shù)和科學(xué)的知識，這賦予他們診斷疾病的權(quán)力以及給出治療建議和實(shí)施手術(shù)的許可。因此，醫(yī)生無須與患者商量，只用自我決定即可。也有一些學(xué)者指出，患者雖然沒有專業(yè)知識，但他們對疾病的特征、來源及可能的補(bǔ)救措施都有自己的看法和見解。因此，診斷是一種協(xié)商行為，醫(yī)生應(yīng)將自己的看法和患者的見解進(jìn)行交叉融合。雖然患者在診斷階段的參與程度較低，但在實(shí)際互動中，診斷任務(wù)并不是由醫(yī)生單獨(dú)完成，它離不開患者的互動配合。從信息傳遞的角度來看，醫(yī)生給出診斷結(jié)論就是向患者傳遞其推斷的信息，下一個會話行為就是等待患者對該信息進(jìn)行回應(yīng)?？傮w來看，患者態(tài)度有接受和拒絕兩種，而其采用的方式主要有沉默式、確認(rèn)性符號式和擴(kuò)展式回應(yīng)等。

(一) 沉默式

沉默是人們在言語交際中以時間的控制來傳遞信息的一種手段，是人類運(yùn)用超語言力量的一種高級策略的轉(zhuǎn)換方式[10]。會話中的沉默不等于說話者意志的消失或缺省，而是說話者有意識或潛意識地運(yùn)用沉默這一手段傳遞更為豐富的思想內(nèi)涵[11]。醫(yī)患交際中，沉默能實(shí)現(xiàn)多種語用功能，如說話者拒絕態(tài)度的表達(dá)、流露不滿的情緒、互動交流的逃避或者對交際話語的不理解等。診斷階段，患者也會用沉默方式進(jìn)行回應(yīng)，用這種相對消極的無聲言語方式可表達(dá)對醫(yī)生診斷結(jié)論的默認(rèn)。例如：

(4) (背景：男性、五十多歲、膽結(jié)石患者) 1 患者：我這是什么問題??？ 2 醫(yī)生：膽結(jié)石并膽囊炎。 3 患者：((沉默)) 4 醫(yī)生：開點(diǎn)藥吃吧？(YHHH-190)

例(4)中，醫(yī)生給出診斷結(jié)論(第2行)，之后患者用無話語的沉默方式進(jìn)行回應(yīng)(第3行)。這種方式使醫(yī)生以為患者默認(rèn)了其給出的結(jié)果，因此醫(yī)生馬上結(jié)束診斷，把會話進(jìn)程推向治療建議階段(第4行)。沉默的含義比較豐富，有時患者的沉默可能是對醫(yī)生診斷的無聲反抗。有時患者的沉默可能是內(nèi)心憂慮或極度低沉情緒的體現(xiàn)。會話中醫(yī)患沉默雖時有發(fā)生，但在診斷階段患者用沉默回應(yīng)的頻率不是很高。

(二) 確認(rèn)性符號式

診斷階段是醫(yī)患會話整體結(jié)構(gòu)中最體現(xiàn)醫(yī)生權(quán)威的階段。由于專業(yè)知識的差異、患者對醫(yī)生的信任以及特殊機(jī)構(gòu)背景下權(quán)利的不對稱等因素，患者一般不會對醫(yī)生的診斷進(jìn)行質(zhì)疑。當(dāng)患者基本肯定醫(yī)生診斷結(jié)論時，除了用沉默方式表示默認(rèn)外，也常用一些極小的確認(rèn)性符號，如“嗯”、“哦”、“好”等。例如：

(5) (背景：女性、四歲、線狀苔蘚患者) 1 醫(yī)生：其他地方有沒有？ 2 家屬：身上也有。她這屬于啥？ 3 醫(yī)生：=線狀苔蘚。 4 家屬：哦。 5 醫(yī)生：抹點(diǎn)藥(·)，啊。(YHHH-184)

例(5)中，醫(yī)生給出診斷結(jié)論“線狀苔蘚”(第3行)，患者對醫(yī)生診斷結(jié)論沒有異議，就用了極小的確認(rèn)性符號“哦”進(jìn)行回應(yīng)(第4行)。醫(yī)生收到確認(rèn)性信息后把會話進(jìn)程推向治療建議階段(第5行)。患者在使用這些確認(rèn)性符號時一般音高較低，且多用降調(diào)，體現(xiàn)了患者較弱參與互動的特點(diǎn)。與沉默式相比，確認(rèn)性符號式的表意和態(tài)度更加清晰。

(三) 擴(kuò)展式

患者對診斷言論的回應(yīng)不只局限于沉默式和確認(rèn)性符號式，他們有時也會設(shè)計(jì)一個較長的話輪，用較復(fù)雜的話語表達(dá)自己的態(tài)度，這種類型的回應(yīng)模式就叫擴(kuò)展式回應(yīng)。擴(kuò)展式回應(yīng)依說話者態(tài)度的不同，可分為肯定型擴(kuò)展式和否定型擴(kuò)展式。兩種類型的擴(kuò)展回應(yīng)分別有各自不同的方式，下面詳細(xì)分析。

A 肯定型擴(kuò)展?？隙ㄐ蛿U(kuò)展指患者不僅贊同醫(yī)生的診斷結(jié)論，而且采用比較積極的態(tài)度和醫(yī)生進(jìn)行互動。例如：患者或者主動推進(jìn)會話進(jìn)程，詢問治療建議；或者引用相關(guān)癥狀對醫(yī)生給出的結(jié)論進(jìn)行印證；或者詢問疾病原因等。例如：

(6)(背景：女性、五十多歲、糖尿病患者) 1 患者：我這問題不大吧？ 2 醫(yī)生：你是糖尿病初期，問題不大。〉餓哩快、吃哩多〈，但體重會減輕。 3 患者：怪不得這段時間瘦了好幾斤。 4 醫(yī)生：先開點(diǎn)藥吃吃吧。(YHHH-102)

例(6)中，醫(yī)生給出了診斷結(jié)論“糖尿病”(第2行)，并列舉了該疾病的一些癥狀?；颊邔︶t(yī)生給出的診斷信息比較認(rèn)可，并用自己目前的一些癥狀進(jìn)行印證(第3行)。前文例(1)中，患者肯定醫(yī)生診斷，于是用擴(kuò)展型方式詢問疾病原因(第3行)。例(3)中，醫(yī)生詳細(xì)解釋診斷結(jié)論后，患者立即詢問相關(guān)治療建議?；颊哌@些反應(yīng)都屬于積極性擴(kuò)展回應(yīng)?；颊叻磻?yīng)方式與醫(yī)生的告知方式、醫(yī)患雙方性格及患者疾病性質(zhì)、程度等因素都有密切關(guān)系?；觽€體性格外向開朗，互動就相對積極；或者診斷結(jié)果是好消息，患者反應(yīng)也相對積極。

B 否定型擴(kuò)展。否定型擴(kuò)展指患者不滿意醫(yī)生診斷結(jié)論，于是采用各種不同的擴(kuò)展方式對其進(jìn)行回應(yīng)。例如：患者舉出與診斷結(jié)論不吻合的當(dāng)前癥狀；或者陳述患者曾經(jīng)的相似疾病經(jīng)驗(yàn)；或者給出過去其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷結(jié)果等。例如：

(7)(背景：疑似感冒發(fā)燒患者) 1 醫(yī)生：感冒了。 2 家屬：還：：是感冒了？ 3 醫(yī)生：吃點(diǎn)中藥(·)，吃點(diǎn)西藥哩？ 4 家屬：(4.2)星期二就開始發(fā)燒。(YHHH-289)

例(7)中，對醫(yī)生給出診斷結(jié)論(第1行)，患者家屬不太滿意，因此用問句表示質(zhì)疑。因?yàn)樵撁颊甙l(fā)燒多日，于鄉(xiāng)村診所求醫(yī)無果后才到醫(yī)院就醫(yī)，但醫(yī)生給出的診斷結(jié)論依然是感冒。因此，患者認(rèn)為其可能沒有找到疾病的真正根源，所以用擴(kuò)展方式進(jìn)行否定。此例中，醫(yī)生忽視患者的質(zhì)疑，沒有對診斷依據(jù)的事實(shí)證據(jù)和推理過程進(jìn)行解釋和說明，依然將會話過程推向治療建議階段(第3行)。但是，患者并沒有回答醫(yī)生的問題，拒絕協(xié)商治療建議，然后強(qiáng)調(diào)近期的疾病癥狀(第4行)，希望醫(yī)生慎重或重新考慮其診斷結(jié)論。由此可見，診斷能否達(dá)成一致意見直接影響下個階段治療建議的協(xié)商。

五、 醫(yī)生診斷類型對患者回應(yīng)的影響

診斷行為主要是醫(yī)生的行為，疾病信息及數(shù)據(jù)的搜集與梳理、與專業(yè)知識的對照及匹配、診斷結(jié)果的確定、方式的選擇以及結(jié)論的告知等活動都是由醫(yī)生來實(shí)施完成的。醫(yī)生擁有全部診斷信息，患者對此所知甚少。所以，醫(yī)患雙方在本階段對信息知識擁有程度上的差距較大，而且患者在本階段的參與程度較低，醫(yī)生的權(quán)威性特征體現(xiàn)得也更加明顯。因此，這極大影響醫(yī)患雙方的溝通和交流，尤其是醫(yī)生選擇的告知行為方式會嚴(yán)重影響患者的反應(yīng)。因此，兩者之間的關(guān)聯(lián)性是本部分著重探討的問題。

隨機(jī)選取70個醫(yī)患會話語料作為研究對象，通過對診斷及回應(yīng)類型的梳理歸納、記錄統(tǒng)計(jì)，最后得出如下結(jié)論：簡單告知診斷方式下，患者非擴(kuò)展回應(yīng)21個，擴(kuò)展回應(yīng)10個；隱含推理方式下，非擴(kuò)展回應(yīng)8個，擴(kuò)展回應(yīng)4個；解釋事實(shí)方式下，非擴(kuò)展回應(yīng)9個，擴(kuò)展回應(yīng)18個。 數(shù)據(jù)顯示，患者反應(yīng)類型中，擴(kuò)展式回應(yīng)(32個)略少于非擴(kuò)展式(38個)，即沉默式和符號確認(rèn)式。沉默是無任何言語的回應(yīng)方式，其在不同語境下蘊(yùn)含內(nèi)容的復(fù)雜性不利于與醫(yī)生的溝通。確認(rèn)性符號的回應(yīng)方式一般非常短暫，僅有一兩個音節(jié)，而且音高往往較低。因此，非擴(kuò)展式回應(yīng)是患者消極被動特點(diǎn)的表現(xiàn)。而擴(kuò)展式反應(yīng)是患者積極參與會話活動的表現(xiàn)，無論是肯定型擴(kuò)展還是否定型擴(kuò)展?；颊叻e極參與會話，就能把自己的態(tài)度和內(nèi)心深處的想法傳遞給醫(yī)生，就能獲得更詳細(xì)的解釋或者醫(yī)患雙方愉快的合作交流過程。因此，從某種意義上講，患者參與程度與其滿意度有著密切的關(guān)聯(lián)。總體而言，擴(kuò)展型回應(yīng)方式的使用頻率稍低。

從醫(yī)生診斷類型與患者回應(yīng)之間的關(guān)系來看，簡單告知和隱含推理的診斷方式都容易引起患者的非擴(kuò)展回應(yīng)，非擴(kuò)展回應(yīng)數(shù)目是擴(kuò)展回應(yīng)的兩倍。解釋事實(shí)的診斷方式更能激發(fā)患者的擴(kuò)展回應(yīng)，因?yàn)樵撛\斷方式能使患者獲得較多的尊重感和激起更多的參與熱情。但從總體來看，簡單告知式的使用頻率最高，隱含推理的使用頻率最低，其次是附帶解釋的診斷方式。因此，為了提高患者的滿意度、促進(jìn)醫(yī)患互動實(shí)踐，建議醫(yī)生轉(zhuǎn)變診斷風(fēng)格，盡量減少簡單告知診斷方式的使用頻率，較多使用附帶解釋的診斷方式?；颊咭矐?yīng)積極參與到診斷活動中來，熟悉診斷特征，配合醫(yī)生工作，盡快就診斷達(dá)成一致意見，完成診斷任務(wù)。

六、 結(jié) 語

醫(yī)患關(guān)系緊張、矛盾沖突時有發(fā)生，這導(dǎo)致患者對醫(yī)生的信任度缺失、滿意度下降。究其原因，除制度等因素外，醫(yī)患溝通不暢是重要原因之一。醫(yī)患會話從開頭到結(jié)束有一個完整的結(jié)構(gòu)，整體結(jié)構(gòu)中不同階段都有其不同的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)如能被醫(yī)患所了解，便能為促進(jìn)雙方的互動和交流提供語言學(xué)實(shí)證支持?；诖搜芯恳饬x，我們運(yùn)用會話分析的研究方法探討診斷的特征、醫(yī)患互動方式過程以及診斷方式對患者回應(yīng)的影響等重要問題。數(shù)據(jù)表明，患者在診斷階段表現(xiàn)過于消極被動，多用沉默或確認(rèn)性符號回應(yīng)醫(yī)生的診斷言論。這與醫(yī)生高頻率使用簡單告知的診斷方式有密切關(guān)系。因此，為更多體現(xiàn)醫(yī)生的耐心和責(zé)任感、讓患者獲得更多的尊重和滿足感，建議醫(yī)生盡量多使用附帶解釋的診斷方式，患者也應(yīng)積極參與到診斷活動中來。

醫(yī)生診斷方式和患者回應(yīng)方式是否會因個體性格和性別的差異而不同，是否會因科室的差異而不同，是否會因城鄉(xiāng)的差別而不同，如有差別，差別的原因是什么，有待下一步深入研究。

*本文是河南省哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“會話分析視角下醫(yī)患溝通的結(jié)構(gòu)模式、障礙及措施研究”【項(xiàng)目批準(zhǔn)號：2015CYY008】、河南省教育廳人文社科項(xiàng)目“醫(yī)患門診會話的交際障礙及應(yīng)對策略研究”【項(xiàng)目批準(zhǔn)號：2015-QN-465】的階段性成果。

注釋：

[1] V.T.Gill，A.Pomerantz，P.Denvir，“Pre-emptive Resistance：Patients’ Participation in Diagnostic Sense-making Activities”，SociologyofHealth&Illness，1，2010，p.1.

[2] H.H. Maung，“To What do Psychiatric Diagnoses Refer? A Two-dimensional Semantic Analysis of Diagnostic Terms”,StudiesinHistoryandPhilosophyofBiologicalandBiomedicalSciences,55，2016，p.1.

[3] Patric S.Byrne，Barrie E.L.Long,DoctorsTalkingtoPatients：AStudyoftheVerbalBehavioursofDoctorsintheConsultation，London：Her Majesty’s Stationery Office，1976，p.106.

[4] 參見H.John and S. Clayman，TalkinAction：Interactions，Identities，AndInstitutions，West Sussex:Wiley-Blackwell，2010，pp.283-287.“(·)”表示停頓時間較短，不超過0.2秒；“(0.0)”表示停頓時間，以秒為單位；“—”下劃線表明話語中的明顯重音；“：”表明語音延長；“：：”表明延長時間更長；“=”表示話輪之間連接較緊；“ ((…))” 表示對事件的描述；“〉…〈”表示語速較快的話語。

[5] Heritage，John and Steven Clayman，TalkinAction：Interactions，Identities，andInstitutions，West Sussex:Wiley-Blackwell，2010，p.9.

[6] Patric S.Byrne，Barrie E.L.Long,DoctorsTalkingtoPatients：AStudyoftheVerbalBehavioursofDoctorsintheConsultation，London：Her Majesty’s Stationery Office，1976，p.85.

[7] Per?kyl? Anssi，“Authority and Accountability：The Delivery of Diagnosis in Primary Health Care”，SocialPsychologyQuarterly,4,1998，p.305.

[8] Patric S.Byrne，Barrie E.L.Long,DoctorsTalkingtoPatients：AStudyoftheVerbalBehavioursofDoctorsintheConsultation，London：Her Majesty’s Stationery Office，1976，p.50.

[9] Per?kyl? Anssi，“Authority and accountability：The Delivery of Diagnosis in Primary Health Care”,SocialPsychologyQuarterly,4,1998，p.309.

[10] 彭艷虹：《意義沉默的語用解讀》，《外語與外語教學(xué)》2007年第9期，第26頁。

[11] 范蘊(yùn)華、李杰群：《實(shí)用體態(tài)語》，北京：北京出版社，1991年，第181頁。