杜氏肌營養(yǎng)不良患兒生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀

劉洪欣　綜述　吳士文　審校

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杜氏肌營養(yǎng)不良患兒生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀

劉洪欣綜述吳士文審校

100039北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】Duchenne型肌營養(yǎng)不良；生存質(zhì)量；健康相關(guān)生存質(zhì)量；量表

隨著疾病譜的改變和醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，健康觀念和醫(yī)學(xué)模式隨之改變，健康不再只是沒有疾病，疾病的治療也很難用單純的治愈率、生存率進行評價，需要一個符合生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的綜合評價指標(biāo)；能綜合評價人的生理、心理和社會功能狀態(tài)及疾病的影響的指標(biāo)——生存質(zhì)量(quality of life)，于20世紀(jì)80年代初期開始在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域掀起研究熱潮[1]。何謂生存質(zhì)量，1993年世界衛(wèi)生組織(WHO) 給生存質(zhì)量下的定義為：生存質(zhì)量是不同文化價值體系中的個體對于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)，以及所關(guān)心的事情和有關(guān)生存狀況的體驗[2]。生存質(zhì)量由與健康相關(guān)的因素(如身體，功能，情緒，精神健康)和非健康相關(guān)因素(如工作，家庭，朋友及其他生活情形)共同決定，健康相關(guān)生存質(zhì)量主要是從醫(yī)療角度出發(fā)，致力于說明與疾病或治療有關(guān)或受其影響的自我感知的幸福感[3]。

Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥(duchenne muscular dystrophy, DMD)是一種常見的致死性的X連鎖隱性遺傳病，由位于X染色體的Xp21區(qū)域Dystrophin基因缺陷導(dǎo)致抗肌萎縮蛋白(Dystrophin蛋白)完全缺失所致，發(fā)病率約為1/3500活產(chǎn)男嬰[4-6]。通常3～5歲隱襲起病，典型的癥狀為下肢近端及軀干無力，通常表現(xiàn)為走路慢、步態(tài)異常、易跌跤、蹲起困難；大多數(shù)患兒到5歲時力量及運動功能有所提升，但仍低于正常同齡兒童，10歲左右便喪失行走能力[7-9]。大部分患者于10歲以后表現(xiàn)出心肌、呼吸肌損害，20歲左右死于心力衰竭或呼吸衰竭[10,11]。目前尚無治愈方法，糖皮質(zhì)激素可有效延長DMD患者步行時間，改善心肺功能，延長壽命，提高生存質(zhì)量[12,13]。DMD嚴(yán)重威脅這一特殊人群的健康，不僅造成軀體的痛苦，也嚴(yán)重影響患兒心理、行為、社會活動等生存質(zhì)量。筆者對DMD患兒生存質(zhì)量的相關(guān)研究進行綜述，為DMD患兒生存質(zhì)量評價提供參考。

1生存質(zhì)量評價的意義及常用量表

DMD是遺傳性難治性疾病，隨著患兒年齡的增長，病情逐漸加重，并陸續(xù)出現(xiàn)各種并發(fā)癥；究其根源是Dystrophin基因突變，目前尚無有效的治愈方法，針對基因的研究正在世界范圍內(nèi)開展，外顯子跳躍治療還在臨床觀察階段，需要時間來評價其療效[14]。目前對DMD患者受益最大的是以糖皮質(zhì)激素為主的綜合治療，治療目的是減緩病情發(fā)展，維持心肺功能，延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)時間，對已出現(xiàn)并發(fā)癥的患者對癥治療[12,13]。因此，DMD對此病患兒的健康影響是多面的：一方面，DMD致殘率、致死率極高，病程長，容易出現(xiàn)心肺功能低下、肺部感染、骨折、脊柱畸形、關(guān)節(jié)攣縮、營養(yǎng)不良、血栓形成、胃腸功能紊亂等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響DMD患兒的生理功能；另一方面，DMD的治療要求患兒堅持服藥、康復(fù)治療、定期至醫(yī)院就診進行相關(guān)檢查，并根據(jù)患兒機體狀況進行肌肉關(guān)節(jié)的治療、呼吸管理、心臟管理、營養(yǎng)管理，對不能物理方法矯正的脊柱側(cè)彎和關(guān)節(jié)攣縮甚至要進行外科手術(shù)治療，這種疾病治療模式容易使DMD患兒產(chǎn)生悲觀和失望情緒，并因無治愈方法而自暴自棄、情緒不穩(wěn)；此外，由于DMD患兒運動能力的逐漸喪失以致外出活動變得越來越少，大部分時間都是在家中看電視、上網(wǎng)、玩電子游戲度過，缺乏同伴交往而變的自卑、孤獨，容易造成負面的自我認知，有些DMD家庭因發(fā)現(xiàn)孩子患有DMD變得不和諧，甚至父母離異，患兒由單親或由祖父母撫養(yǎng)而缺乏完整家庭的帶來關(guān)愛與呵護，這些因素都嚴(yán)重影響患兒的心理健康。由于生理、心理的長期痛苦，患兒不能很好地適應(yīng)家庭角色和社會角色，影響身心發(fā)育及生存質(zhì)量。這些因素相互影響、相互關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致對 DMD治療及評價的綜合性和復(fù)雜性。

隨著生存質(zhì)量研究及應(yīng)用的不斷進展，對于特殊人群生存質(zhì)量的研究逐漸得到發(fā)展。早在20世紀(jì)六七十年代，生存質(zhì)量研究用于兒童群體就已有報道，多是兒科腫瘤領(lǐng)域，隨著醫(yī)療水平不斷提高，兒科腫瘤的治愈率也顯著提高，從而引起了醫(yī)學(xué)工作者對兒童生存質(zhì)量的研究興趣，生存質(zhì)量也開始用于兒童神經(jīng)肌肉病的病情、療效及隨訪的評價[15,16]。

適合DMD患者生存質(zhì)量測評的量表較少，國際上較常用的主要是兒童生存質(zhì)量測定量表系列(pediatric quality of life inventory measurement models，PedsQLTM)，它主要用于測定2～18歲健康兒童或患某些急慢性疾病的兒童及青少年的生存質(zhì)量，由一套測量兒童生存質(zhì)量共性部分的普適性核心量表和多套測量不同疾病兒童生存質(zhì)量的疾病特性異量表構(gòu)成，其中疾病特異性量表有神經(jīng)肌肉病模塊，普適性核心量表已修訂至第4版，疾病特異性表修訂至第3版[17]。相關(guān)研究已證實中文版PedsQLTM4.0普適性核心量表及PedsQLTM3.0神經(jīng)肌肉病量表均具有良好的信度及效度，可用于中國兒童及DMD人群[18,19]。其他量表還有兒童健康問卷(children health questionnaire，CHQ)、KIDSCREEN健康相關(guān)生存質(zhì)量問卷等；相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)反應(yīng)CHQ信度的Cronbach’s α系數(shù)介于0.69～0.92，通過驗證性因子分析及計算量表各條目與各方面得分間的Pearson 相關(guān)系數(shù)r發(fā)現(xiàn)其效度較好[20,21]；對于中文版KIDSCREEN健康相關(guān)生存質(zhì)量問卷的信度、效度有關(guān)研究證實尚可接受，但由于語言文化的因素導(dǎo)致其與原始版本存在差異，還需進一步研究[22]。

上述量表的內(nèi)容各有特點，需要強調(diào)的是由于文化環(huán)境、風(fēng)俗習(xí)慣的差異國外量表的翻譯及引進需遵循一定規(guī)則，并對性能進行評價，達標(biāo)后方可使用，以保證生存質(zhì)量評價結(jié)果具備科學(xué)性及代表性。

2生存質(zhì)量評價的應(yīng)用

生存質(zhì)量已開始用于神經(jīng)肌肉疾病的研究領(lǐng)域，比如治療方法的選擇、療效的評價及影響因素的評價等方面。

2.1用于DMD患兒生存質(zhì)量測評及影響因素研究Simon等[23]使用青少年生活滿意度指數(shù)(LSI-A)，對95例處于不同疾病階段且已接受激素治療的DMD患者(5～17歲)進行生存質(zhì)量的評估；依據(jù)年齡將研究對象劃分為四組(5～7歲，8～10歲，11～13歲，14～17歲)，隔3個月1次共進行4次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不同年齡組間的生存質(zhì)量沒有差異，即隨著年齡增長及病情進展，生存質(zhì)量并沒有降低。Houwen-Van Opstal等[24]使用KIDSCREEN-52量表，對40名DMD患兒(19名處于行走期，21名喪失行走能力)進行健康相關(guān)生存質(zhì)量與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些孩子除生理功能外健康相關(guān)生存質(zhì)量與健康同齡人相似，并沒有受病情的影響。Karen等[25]使用PedsQLTM4.0普適性核心量表及DMD特異性量表對203個家庭(包括200名家長和117名DMD患兒)進行生存質(zhì)量調(diào)查，DMD患者及其父母分別完成調(diào)查后將普適性核心量表的數(shù)據(jù)與健康兒童的對比，結(jié)果顯示DMD患兒的生理及社會心理功能較健康兒童差；喪失行走能力依賴輪椅移動的患兒其社會心理功能并沒有因輪椅的使用變的更差；使用激素能有效改善患兒日常活動能力，同時患兒的焦慮情緒也有所改善。胡君等[26]采用中文版兒童生存質(zhì)量量表PedsQLTM3.0神經(jīng)肌肉疾病模塊對39例確診病例進行生存質(zhì)量調(diào)查，隨訪發(fā)現(xiàn)病情的輕重是影響生存質(zhì)量的主要因素，DMD患兒普遍缺乏良好的交流能力，家庭經(jīng)濟狀況也較差。

2.2用于DMD患者本人對于生存質(zhì)量的評估與父母評估的一致性研究Bray等[27]采用PedsQLTM4.0普適性核心量表對35個DMD家庭進行研究，發(fā)現(xiàn)父母報告的患兒生理及心理健康相關(guān)生存質(zhì)量得分低于患兒自己所評。Lim等[28]使用PedsQLTM4.0對63個DMD家庭進行調(diào)查，通過經(jīng)典測試?yán)碚?CTT)和Rasch分析對量表得分層面和條目層面進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)在量表得分層面的同類相關(guān)系數(shù)患兒和父母有較好的一致性，但是父母通常會低估患兒的健康相關(guān)生存質(zhì)量。

2.3為健康教育、護理干預(yù)及綜合治療提供依據(jù)陳銀紅等[29]用兒少主觀生活質(zhì)量問卷(ISLQ)對32名行走期DMD患兒進行調(diào)查，并將結(jié)果與52名健康同齡兒童進行比較，發(fā)現(xiàn)DMD患兒的生存質(zhì)量較健康同齡兒童低下，具體表現(xiàn)為DMD患兒生存質(zhì)量的總體滿意度、認知滿意度明顯低于健康同齡兒童，其中學(xué)校生活、同伴交往、生活環(huán)境這3個方面的滿意水平明顯低于健康同齡兒童，提示行走期DMD患兒的生存質(zhì)量相對較低，提高認知水平和家長的照護能力、加強健康教育能有效提高患兒生存質(zhì)量。

3研究注意事項

無論是在社會科學(xué)還是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，生存質(zhì)量研究均已達到較高水平；但由于兒童在認知、生理、心理等方面隨著發(fā)育水平迅速改變，導(dǎo)致對DMD患兒生存質(zhì)量進行研究時需要注意很多方面：如DMD患兒的生存質(zhì)量評價需要年齡校正；對于年齡太小、病情太重及存在認知障礙等情況自我評價缺乏有效性，需要代理人，兒童與代理人之間應(yīng)答一致性問題；對于可以配合完成調(diào)查的兒童，由于心智發(fā)育尚不成熟，對于問題的理解不夠充分影響真實情況時，是否選擇了兒童易懂、有趣等有效可靠研究方式；國外對兒童生存質(zhì)量的研究已基本成熟，而對于DMD患兒生存質(zhì)量的研究，僅有少數(shù)報道；國內(nèi)對兒童生存質(zhì)量的研究起步晚，且尚未建立合適的兒童生存質(zhì)量測評量表體系，更是缺乏合適的DMD患兒生存質(zhì)量評價量表體系，目前已有的調(diào)查研究所使用的量表或問卷大都是引進國外相關(guān)量表，翻譯成中文，但由于文化體系、語言環(huán)境、風(fēng)俗習(xí)慣、經(jīng)濟水平等因素的差異，需要對翻譯后的量表進行改造以適合中國國情，那么改造后的量表是否會影響其信度、效度及可行性，就需要大樣本調(diào)查資料進行統(tǒng)計分析做出驗證。

DMD嚴(yán)重威脅患兒的生存質(zhì)量，隨著健康相關(guān)生存質(zhì)量研究的廣泛應(yīng)用，將生存質(zhì)量研究應(yīng)用于DMD患兒的病情、療效的評估，能為疾病的治療、干預(yù)及衛(wèi)生資源分配提供綜合依據(jù)。

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(2016-01-10收稿2016-03-22修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

作者簡介：劉洪欣，碩士研究生，醫(yī)師。 通訊作者：吳士文，E-mail：wu_shiwen@yahoo.com

【中國圖書分類號】R746.2