冉穎
濕性AMD的治療進(jìn)展
冉穎
濕性AMD即年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)是一種危害人體眼睛正常視覺(jué)的疾病,目前已經(jīng)被WHO列入世界三大防盲重點(diǎn)之中。本文的主要目的是針對(duì)疾病的機(jī)制和臨床特點(diǎn),探討臨床關(guān)于該疾病的治療藥物和方法。當(dāng)前,該疾病的治療方法有:激光治療、藥物治療以及手術(shù)治療等,從文獻(xiàn)綜述分析得出臨床治療的有效率正在逐漸上升,并且醫(yī)師的實(shí)踐還處于不斷深入的進(jìn)程中,期望未來(lái)將取得更新的成果,突破現(xiàn)狀,能更加有效控制和預(yù)防該疾病,以改善患者的生活質(zhì)量,并使得治療手段得到廣泛的推廣。
濕性AMD;藥物;手術(shù);激光;基因
濕性AMD主要發(fā)病人群為老年患者,年齡一般在65歲以上,患者的視力功能逐漸衰退。根據(jù)WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),目前該疾病的發(fā)病率仍然在不斷攀升,已經(jīng)引起臨床的廣泛關(guān)注。但是,對(duì)于該疾病的起病原因,尚無(wú)準(zhǔn)確的論斷,有學(xué)者認(rèn)為可能是遺傳基因、生活習(xí)慣等造成,還有學(xué)者認(rèn)為是慢性光損傷造成。由于疾病的機(jī)制的復(fù)雜性,給臨床針對(duì)性治療帶來(lái)極大地挑戰(zhàn)。
AMD分為兩種,即干性和濕性。干性主要表現(xiàn)在性色素上皮萎縮,而濕性引起滲出、瘢痕等,本文就不同的治療方法進(jìn)行綜述。
激光主要是針對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行凝光治療,作用機(jī)制是在眼底熒光血管影(FFA)和吲哚青綠血管造影(ICGA)圖像的指導(dǎo)下,對(duì)眼部病灶去進(jìn)行激光。通過(guò)激光激活脈絡(luò)視網(wǎng)膜,促進(jìn)脈絡(luò)膜的生長(zhǎng),以新替舊,逐漸讓脈絡(luò)膜釋放自己的能量,進(jìn)而使病灶部位組織逐瘢痕化,防止和遏制其滲漏。
早期該方法的應(yīng)用取得了一定的成果。王小琴等人[1]的研究中顯示,激光放射刺激脈絡(luò)膜,患者病灶得到進(jìn)展控制,且45%的患者滲漏明顯縮小,黃斑部中心凹200μm顯示瘢痕化。根據(jù)黃斑光凝研究的診斷標(biāo)準(zhǔn),濕性AMD患者病灶的CNV(脈絡(luò)膜新生血管組織)通過(guò)光凝,有13%~26%的組織能得到控制,并有適應(yīng)證。表明光凝對(duì)濕性AMD具有一定的作用,是臨床上取得的一項(xiàng)進(jìn)展。
隨著放射技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展,激光放射技術(shù)在臨床中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛,經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委熓欠派渲委煹男峦黄?。與王小琴等人[1]研究不同,傅博[2]通過(guò)分析患者玻璃體液中IL-8、IL-13含量及與VEGF關(guān)系,發(fā)現(xiàn)在高溫條件下,患者瞳孔附近組織不會(huì)被高溫灼傷,且被照射的區(qū)域病灶組織會(huì)被扼殺,不僅使CNV受到破壞,同時(shí),CNV周圍血栓逐漸使細(xì)胞死亡。其主要作用機(jī)制是通過(guò)溫度抑制血管生成因子。對(duì)于瞳孔溫?zé)岬闹委熜Чm然得到證實(shí),但是有學(xué)者對(duì)于治療中周圍組織是否均無(wú)傷害存在疑問(wèn),還需要進(jìn)一步的證實(shí)。
針對(duì)疾病機(jī)制和疾病多種因子進(jìn)行分析,該疾病除了激光等科技治療外,藥物治療的研究也在不斷深入中。文獻(xiàn)綜述表明,CNV進(jìn)展中,炎癥發(fā)揮著重要的助推作用[3]。正如馬臻[3]在其研究中發(fā)現(xiàn),患者通過(guò)注射曲安奈德玻璃體,濕性AMD能得到明顯的控制,且通過(guò)隨訪半年發(fā)現(xiàn),患者接受治療后,視網(wǎng)膜以及眼底組織得到明顯改善。作用原理是由于曲安奈德玻璃體能改善AMD患者的視力和眼底組織表現(xiàn),激活組織細(xì)胞,且相關(guān)研究將玻璃體用于治療白內(nèi)障,且取得滿意的治療效果。但是,臨床對(duì)于該治療方法還存在另一個(gè)疑問(wèn),即曲安奈德玻璃體對(duì)周邊組織的損傷情況,治療給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),所以,還需要實(shí)踐證實(shí)該方法的安全性和風(fēng)險(xiǎn)性,暫時(shí)不適合在臨床上推廣。
上述曲安奈德玻璃體屬于糖皮質(zhì)激素,由于存在一定的缺陷,臨床針對(duì)CNV進(jìn)展,對(duì)抗VEGF類藥物進(jìn)行試驗(yàn),通過(guò)李岱[4]的研究發(fā)現(xiàn),加他尼鈉能有效作用于CNV,是一種選擇性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的抑制劑,能有效控制CNV的進(jìn)展,并且降低滲漏。但是,其中部分研究也表明,2%的患者在接受治療后,仍然失明??赡苁怯捎谒幬镏委熯€存在不穩(wěn)定性,未來(lái)可以研究聯(lián)合用藥,從而提升治療的可行性和有效性。例如,相關(guān)文獻(xiàn)記載的PDT聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射抗新生血管生成藥物類固醇藥物,相較于單純用藥效果更加明顯。張軍軍[5]在研究中隊(duì)22例患者進(jìn)行聯(lián)合藥物治療,其中13例患者的視覺(jué)質(zhì)量明顯改善,注射后的危險(xiǎn)發(fā)生率也明顯下降,患者視力得到提高。因此,聯(lián)合用藥是臨床值得深入探討的一個(gè)研究方向。
手術(shù)也是眾多疾病治療的手段之一。隨著眼科顯微鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,濕性AMD的CNV手術(shù)治療也取得很大的突破和發(fā)展,常用的手術(shù)方式有脈絡(luò)膜下新生血管摘除術(shù),在黃斑病灶區(qū)行360°轉(zhuǎn)位術(shù),例如,臨床上經(jīng)過(guò)試驗(yàn)被推出的自體RPE細(xì)胞移植術(shù)以及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜移植術(shù)等,這些傳統(tǒng)的手術(shù)方法在臨床上的使用,已經(jīng)逐漸被患者和臨床質(zhì)疑,患者不僅需要承受手術(shù)帶來(lái)的痛苦,且手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性很高。李衛(wèi)平[6]在研究中,選擇12例患者進(jìn)行臨床回顧性分析,5例患者行行360°轉(zhuǎn)位術(shù),3例行自體RPE細(xì)胞移植術(shù),另外4例患者行視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜移植術(shù);患者在術(shù)后均伴有撕裂等不良的情況,且實(shí)驗(yàn)選擇對(duì)象的樣本數(shù)太少,對(duì)于手術(shù)有效性和安全性的佐證不夠充分。手術(shù)治療最大的風(fēng)險(xiǎn)是患者術(shù)后的并發(fā)癥和預(yù)后質(zhì)量,對(duì)于不同手術(shù)方法治療的相關(guān)報(bào)道較少,其中視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜移植術(shù)的治療報(bào)道更少,因此,手術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜功能的改善效果,還需要在科技的進(jìn)步下,不斷進(jìn)行驗(yàn)證,未來(lái)玻璃體切割術(shù)將作為研究的一個(gè)大的方向,重點(diǎn)應(yīng)該探討移植術(shù)和切割術(shù)對(duì)患者生命安全的威脅,并且如何控制術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥,也是一個(gè)重要的研究課題。
隨著濕性AMD發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入,臨床將通過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)研究關(guān)于AMD的疾病原理,將不斷取得新的成果,例如基因工程治療方面的實(shí)踐[7]?;蛘呤羌す狻⑺幬锏绕渌矫娴难芯?,例如VEGF類受體抑制劑的研發(fā),或者是整合素抑制劑等,都將為濕性AMD治療帶來(lái)新的曙光和希望[8]。
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[3] 馬臻.年齡相關(guān)性黃斑變性的藥物治療[J].中國(guó)藥業(yè),2012, 21(18):97-98.
[4] 李岱,李青春,孫明,等.新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性的治療進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展,2010,30(8):797-800.
[5] 張軍軍,張美霞.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性治療方法的新選擇[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2012,30(11):961-964.
[6] 李衛(wèi)平,湯君燕.年齡相關(guān)性黃斑變性的研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī), 2013,28(7):1517-1520.
[7] 李銘,魏偉.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的治療進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志,2015,23(2):251-254.
[8] 欒蘭,姚勇.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的治療進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展, 2013,33(4):397-400.
10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.005
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