白內障術后視覺滿意度的影響因素分析

郭宇燕，查　旭，張遠平，趙學英，馬林昆

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·文獻綜述·

白內障術后視覺滿意度的影響因素分析

郭宇燕，查旭，張遠平，趙學英，馬林昆

白內障超聲乳化摘除術目前在臨床上已得到廣泛應用?；颊咝g后視覺滿意度成為眼科醫(yī)生關注的重點。白內障手術作為一種復明手術，勢必會受到生物、社會及心理因素的綜合影響，本文將對其影響因素作詳盡的闡述以便用于指導臨床，提高術后視覺滿意度。

白內障；視覺滿意度；影響因素

引用：郭宇燕，查旭，張遠平，等.白內障術后視覺滿意度的影響因素分析.國際眼科雜志2016;16(9):1648-1650

0引言

白內障作為我國致盲性眼病的首要病因，在致盲性眼病中占的比例高達51%，隨著社會結構的老齡化進展，到2020年全球預估達3000萬人被白內障所困擾[1]。白內障分類中以年齡相關性白內障最為常見，手術是其最主要的治療方式。自美國Kelman(1967)首次將超聲乳化技術應用于白內障手術以來，隨著用于白內障手術的新設備和新技術不斷涌現(xiàn)，白內障手術已從單純復明手術發(fā)展為屈光性手術。隨著社會進步，人們日常生活中對視覺需求也逐漸提高，白內障患者對手術治療的期望也從單純的看得到(視力水平)，向看的更清晰、更舒適和更持久(視覺質量)方面轉變。在醫(yī)學模式從“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉變的今天，獲得最佳視覺質量也成為白內障手術追求的重要目標。但是白內障患者間對視覺的需求是不完全相同的，由于技術水平和條件差異，每位白內障患者的手術及術后的屈光矯正還不能達到完全的量身定制，加上白內障患者間的病情也不完全一致，因此，不同個體白內障患者術后視覺質量也不可能一致，不滿意情況也時有發(fā)生。為此，本文就現(xiàn)階段影響白內障術后視覺滿意度的生物、社會、心理相關因素[2]進行總結,以期為今后白內障患者獲得更滿意的術后視覺質量提供參考。

1術后視覺滿意度影響因素

1.1患者術前情況

1.1.1陳舊性眼部病變及全身基礎疾病患者術前已存在角膜白斑、玻璃體混濁、眼底疾病，如出血、滲出及視網(wǎng)膜脫離、老年性黃斑變性等眼部疾患，術后視覺滿意度勢必會受到影響。瞳孔大小或反射異常同樣也會影響到患者術后光線的進入以及人工晶狀體的調節(jié)能力，因此，全面的術前檢查以及真實地告知患者可減低患者術后視覺滿意度預期值，避免不必要的糾紛。對于有全身基礎性疾病(如高血壓、糖尿病、腎炎等疾病)的患者而言，眼底病變的程度是術后視力恢復的主要依據(jù)。張菁菁[3]學者的研究表明患者術前血糖值稍高不影響手術，但血糖過高則會增加術后一過性高眼壓的發(fā)生率以及感染的風險。此外，因之前的白內障而被掩忽略的眼后段疾病(如視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變、玻璃體高度混濁等)造成患者術后視力不佳。

1.1.2人群特征患者的術后視覺滿意度還受到術后年齡、職業(yè)、文化程度、病程、最佳矯正視力等多種因素影響。陳力迅[4]的多因素回歸研究表明：病程越長，年紀越大，文化程度越低對術后視力視覺滿意度越好；術前最佳矯正視力越好、越年輕、文化程度及職業(yè)層次越高、植入的晶狀體越好尤其是多焦人工晶狀體,其術后視覺滿意度越低?？赡芟狄蚧颊邔κ中g期望值過高所致。Pager[5]研究也表明白內障患者術前的期望值與術后視覺滿意度呈負相關。年齡與視覺滿意度呈正相關,可能是由于老人術后視力較年輕人更容易滿足其生活需求導致[6]。

1.1.3社會心理因素國外研究表明，26%患者不愿意接受術前教育，還有28%患者認為術前教育容易引發(fā)焦慮[7]。Pager[8]國外學者表明適當?shù)母深A措施，如通過錄像帶等向患者解釋他們在術中可能經(jīng)歷的感覺以及可能的風險，可以有效減輕患者的焦慮，提高患者滿意度。Mokashi等[9]也認為術中和患者適當?shù)慕涣骺梢跃徑馄渚o張情緒,提高患者對手術整體的視覺滿意度。黃美娜等[10]通過研究還發(fā)現(xiàn)術中疼痛也是導致術后視覺滿意度不高的重要因素。無論術后視力是否提高，越是疼痛，患者越會認為手術不成功，這也提示我們有效的麻醉同樣是提高術后視覺滿意度的重要措施。Mester等[11]學者的最新研究表明：強迫型、秩序井然型人格與術后光暈、眩光有很強的關聯(lián)，這提示我們患者術后視覺滿意度與人格特質存在關聯(lián)。那么，根據(jù)不同人格特質個性化地選擇適合的晶狀體類型將為臨床上個性化選擇人工晶狀體提供新的參考依據(jù)。

1.2人工晶狀體的選擇單焦點型球面型人工晶狀體因增大了角膜正球差而出現(xiàn)客觀視力佳，但主觀視覺質量較差的現(xiàn)象，尤其是夜間視力；而非球面人工晶狀體具有較優(yōu)越的視覺質量以及實惠的價位而被廣泛接受，但因其不可變焦，在相對年輕的人群中應用受限。與傳統(tǒng)的單焦點人工晶狀體相比,多焦點人工晶狀體可使患者的全程視力(遠視力、中視力及近視力)明顯改善,提高脫鏡率。多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)的設計利用同時知覺原理,即通過MIOL的遠近物體發(fā)出或反射的光線在視網(wǎng)膜上會產(chǎn)生兩個不同的焦點,當其屈光力之差在3.00D以上,兩個物像因難以通過大腦皮質融合為一個物像,故選擇清晰的物像,而抑制模糊的物像，即選擇性抑制[12]。據(jù)光學面不同的成像原理,MIOL可以分為折射型、衍射型及折射衍射型三類。Jacobi等[13]發(fā)現(xiàn)術后多焦組和單焦組的未矯正及矯正的遠視力無差異，多焦組未矯正近視力明顯優(yōu)于單焦組，而矯正近視力是無顯著差異。Javitt等[14]的研究通過對比植入多焦點和單焦點人工晶狀體兩組患者顯示：患者術后戴鏡率和對視力的視覺滿意度存在顯著性差異。Cillino等[15]的研究也表明,多焦組術后近視力的視覺滿意度要遠遠高于單焦組,尤其是在看小字和精細操作上。Martin的研究印證了以上觀點的同時也提出并非所有的患者都適合植入多焦人工晶狀體[16]。MIOL因光線被分配到不同的焦點,必然導致視覺對比敏感度下降；視物清晰度下降,還容易產(chǎn)生光暈、眩光等不良視覺現(xiàn)象[17-18]。Ravalico等[19]報道, 多焦點人工晶狀體的術后視力效果會受散光程度影響，雖然>1.00D的散光經(jīng)矯正后在視網(wǎng)膜上形成的圖像由之前的焦線變?yōu)榻裹c，但與矯正前相比，進入眼內的光線強度下降了約20%, 可以導致視力下降、對比敏感度顯著下降, 引起不良視覺。有研究認為，引起植入多焦點人工晶狀體患者術后視覺癥狀的三大主要原因為：術后殘留散光及屈光不正[19-20]、后發(fā)性白內障、大瞳孔。故因多焦晶狀體全程視力要依賴瞳孔大小變化，且抗偏中心能力被減弱，其在臨床上的發(fā)展空間受到了一定程度的限制[21]。

歐美地區(qū)的研究也表明：生存質量視覺滿意度問卷調查因眩光下非球面多焦人工晶狀體的對比敏感度顯著下降而顯示出現(xiàn)夜間光干擾現(xiàn)象患者占患者總數(shù)的33.4%,故司機及常夜間開車的患者不建議植入。此類患者可考慮通過非球面單焦人工晶狀體提高術后的尤其是在大瞳孔、弦光狀態(tài)下對比敏感度。相關文獻報道非球面單焦點晶狀體可改善術后患者夜間,尤其是弦光下的視敏度。同時還有研究表明,非球面單焦人工晶狀體可以增加夜間駕駛車輛能見距離,假設車速為55km/h的車輛對前方的行人有可能造成威脅時,司機可以增加至少0.5s的反應時間,有利于及時采取措施，避免交通事故的發(fā)生[22-24]。

1.3患者術后情況

1.3.1術后角膜水腫和干眼癥狀一些老年人或有基礎病的患者術后可能因內皮功能差、水封切口等原因導致切口周圍角膜水腫，進而輕微影響視力，但角膜水腫多可很快恢復。此外，術后很多患者尤其是老年人較易出現(xiàn)干澀不適等癥，這與術中切口的選擇密切相關。其中對淚膜穩(wěn)定性影響最大、持續(xù)時間最長的是透明角膜切口，鞏膜隧道切口影響時間較短，角鞏膜邊緣切口對淚膜穩(wěn)定型基本無影響。但無論哪種切口，術后均會出現(xiàn)干眼、異物感等癥狀，故術中應盡量減少對眼表面上皮組織的機械損傷，控制麻藥的用量，術后盡量減少眼藥的使用次數(shù)以減輕對眼表的創(chuàng)傷，必要時使用人工淚液維持眼表濕度，盡早恢復淚膜穩(wěn)定性[25]。

1.3.2術后屈光不正及殘留散光因白內障混濁程度過重而采用A超測的眼軸因測量者手法的差異及患者配合程度不同導致人工晶狀體度數(shù)測量出現(xiàn)誤差，術后因近視或遠視未完全矯正，存在屈光不正進而影響術后視覺質量。此外，很多患者術前則存在散光，應予盡量糾正散光，主要糾正方法包括：(1)越小的角膜切口造成的術后角膜散光也就越小，故微切口將成為白內障手術新的發(fā)展趨勢。(2)角膜切口選擇因人而異，根據(jù)術前角膜地形圖或角膜曲率情況個性化選擇切口方向。(3)植入散光矯正型人工晶狀體等。目前，使用較多的是Toric晶狀體，可以在恢復由白內障造成的視力損害的同時矯正角膜源性散光，使視功能最終恢復到正常狀態(tài)。研究表明其術后未矯正的近、中、遠視力均得到有效改善，大大降低了戴鏡率[26]。若經(jīng)積極矯正后散光仍未得到完全矯正，可以建議患者配戴眼鏡或角膜接觸鏡改善視覺質量。

1.3.3單眼視單眼視(monovision，MV)是指一只眼視遠，另一只眼視近的屈光狀態(tài)。模糊抑制是其主要發(fā)生機制，通過大腦皮質選擇性地抑制模糊像的眼傳入的圖像，而接受清晰像眼的圖像,以獲得較清晰遠、近的物像。MV是由Westsmith等[27]提出，目的是幫助老視患者設計接觸鏡,同時獲得較滿意的遠近視力是其主要優(yōu)點。

理論上，MV等于單眼清晰視力范圍的累加，即為雙眼清晰視力范圍,而不受產(chǎn)生模糊像的另一眼干擾。然而，Couins發(fā)現(xiàn)個體對模糊像的抑制程度存在個體差異,視覺系統(tǒng)抑制來自離焦眼產(chǎn)生的模糊像的能力是決定MV成功的重要因素。通過的單眼視方式有意使術后形成屈光參差狀態(tài)的白內障手術有一定臨床意義，但雙眼焦點不同,需要適應過程是其主要不足。單眼視滿足了患者術后同時視遠、視近的要求,是發(fā)達國家最常用、成功率最高的接觸鏡矯正老視的方式。近期單眼視也開始被放入國外屈光手術中應用,研究表明3.00D以下的屈光參差較少引起不適，相對安全[28]。

此外，Handa等通過研究得出滿意組較非滿意組主視眼的優(yōu)勢程度明顯提高，故認為主視眼的優(yōu)勢程度與患者對單眼視術后的視覺滿意度密切相關[29]。Shoji也報道在單眼植入多焦人工晶狀體時，選擇在主視眼內植入多焦點人工晶狀體組視覺滿意度更高[30]。Senol等研究認為多數(shù)患者可能因在視近時主視眼較非主視眼動用的調節(jié)力相對較大，故主視眼常常先發(fā)生白內障[31]。同時有研究[32]指出超微結構也存在顯著差異，即主視眼較非主視眼晶狀體囊膜的上皮細胞密度明顯降低，較早出現(xiàn)病理變化，故主視眼往往先發(fā)生白內障。

1.3.4黃斑水腫黃斑水腫(macular edema，ME)是白內障超聲乳化術后較少的并發(fā)癥之一，由Irvine首先發(fā)現(xiàn)[33]。系因黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)層內的細胞間隙的液體聚集，尤其是在疏松的黃斑中心凹周圍的纖維聚集，將纖維束推開,形成囊腔。Gass等對其進行了深入研究，并將ME分為兩類：一類表現(xiàn)為患者常無明顯臨床表現(xiàn)，眼底熒光造影提示黃斑部水腫；另一類則表現(xiàn)為黃斑部改變及視力下降同時存在。預后一般較好，病程多在6mo以內，但也有極少數(shù)患者遺留視力損害，糖皮質激素、非甾體抗炎劑等可輔助治療，但迄今尚無統(tǒng)一治療方案[34]。

1.3.5后發(fā)性白內障隨著時間的延長，晶狀體后囊膜混濁是白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術后最常見的并發(fā)癥，王秀英等研究也表明后發(fā)性白內障是術后1a影響視力的最主要因素，但經(jīng)YAG激光切開后囊膜后均可獲得滿意視力[35]。其發(fā)生率與手術中是否有殘留的晶狀體皮質、人工晶狀體的材料、設計等因素有關。研究表明，新型親水丙烯酸和疏水丙烯酸AcrysofTM人工晶狀體可降低后囊膜混濁的發(fā)生率，系其材料有良好的生物相容性和黏附性能。小切口白內障超聲乳化摘除術、連續(xù)環(huán)形撕囊以及凸型的人工晶狀體、光學邊緣直角設計的人工晶狀體可以減少后發(fā)性白內障的發(fā)生率[36]。由于多焦點人工晶狀體光學設計的特殊性，輕微的后囊膜混濁便會對視力產(chǎn)生一定的影響。后囊膜上散在的纖維組織或是輕度的皺褶便會阻擋折射衍射型多焦人工晶狀體光線的傳播，產(chǎn)生干擾性衍射現(xiàn)象，影響視功能。

2小結

影響白內障術后視覺滿意度的因素眾多，臨床醫(yī)師關心最多的往往是生物學上的問題，而很容易忽略社會、心理方面因素，但人作為一個整體，心理因素起著舉足輕重的地位，同時心理、人格等因素對預后有何影響，影響有多大之類的問題也為我們提供了嶄新的研究思路，只有對各因素有了充分的認識并予以恰當?shù)念A防或處理，才可以使手術更加令患者滿意。

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Analysis of visual satisfaction after cataract surgery in biology, society and psycology

Yu-Yan Guo, Xu Zha, Yuan-Ping Zhang, Xue-Ying Zhao, Lin-Kun Ma

Applied Basic Research in Yunnan Province (No.2013FB107)

Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650000, Yunnan Province, China

Correspondence to:Lin-Kun Ma. Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650000, Yunnan Province, China. mlk_ynkm@163.com

2016-05-30Accepted：2016-08-08

Abstract

?Phacoemulsification has been widely used in clinical practice. Patients’ postoperative visual satisfaction has become the focus of ophthalmology doctors. Cataract surgery is certain to affected by biological, social and psychological factors as a sight restoring surgery. In this paper, we would elaborate the relevant factors in detail in order to guide the clinical work and improve the postoperative satisfaction.

?cataract; degree of visual satisfaction; affecting factors

云南省應用基礎研究(昆醫(yī)聯(lián)合專項)項目(No.2013FB107)

(650000)中國云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科

郭宇燕，女，碩士，研究方向：白內障、眼底病。

馬林昆，畢業(yè)于東南大學醫(yī)學院，主任醫(yī)師，院長，研究方向：眼底病、晶狀體病.mlk_ynkm@163.com

2016-05-30

2016-08-08

Guo YY, Zha X, Zhang YP,etal. Analysis of visual satisfaction after cataract surgery in biology, society and psycology.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1648-1650

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.12