浸潤麻醉肝床在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

周承剛，王 彬，王 鶯，楊增剛

(1.蘭州市第二人民醫(yī)院普外一科，甘肅 蘭州 730046;2.Department of mechanical in engineering University of Ddelaware U.S.A;3.蘭州市第二人民醫(yī)院普外三科,甘肅 蘭州 730046）

浸潤麻醉肝床在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

周承剛1，王 彬2，王 鶯3△，楊增剛1

(1.蘭州市第二人民醫(yī)院普外一科，甘肅 蘭州 730046;2.Department of mechanical in engineering University of Ddelaware U.S.A;3.蘭州市第二人民醫(yī)院普外三科,甘肅 蘭州 730046）

過對(duì)580例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中病人使用羅哌卡因進(jìn)行肝床浸潤麻醉，通過麻醉肝臟表面肝薄膜神經(jīng)，從而減少患者術(shù)后右上腹痛以及右側(cè)肩背部不適，促進(jìn)患者快速康復(fù)并出院。評(píng)價(jià)術(shù)中使用羅哌卡因進(jìn)行肝床浸潤麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值及對(duì)患者術(shù)后腹痛減輕加速患者快速康復(fù)出院。回顧性分析研究580例腹腔鏡膽囊切除中病人使用羅哌卡因進(jìn)行肝床浸潤麻醉的臨床資料。本組580例患者均使用羅哌卡因浸潤肝床，425例患者術(shù)后無右側(cè)肩背部不適及腹痛，24h內(nèi)出院；72例患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肩背部不適但無疼痛，48h內(nèi)出院；83例患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肩背部疼痛以及腹脹等不適，術(shù)后72h以后出院。很多腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)右上腹痛以及右側(cè)肩背部不適疼痛多是因?yàn)殡姷峨娔未矊?dǎo)致肝薄膜的瘢痕形成以及熱灼傷肝薄膜神經(jīng)所造成。術(shù)中使用羅哌卡因進(jìn)行肝床浸潤麻醉可以明顯減輕患者術(shù)后右上腹痛、右側(cè)肩背部不適及疼痛，從而加快患者康復(fù)，減少住院天數(shù)，值得在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中推廣應(yīng)用。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；肝薄膜；浸潤麻醉；羅哌卡因

膽囊結(jié)石是外科的常見病、多發(fā)病，它的治療以手術(shù)切除膽囊為主。由于腹腔鏡的發(fā)展，大部分膽囊切除術(shù)都在腹腔鏡下完成[1]，但很多患者因?yàn)樾g(shù)中電凝肝床以及熱灼傷肝薄膜神經(jīng)使患者術(shù)后右上腹痛、右側(cè)肩背部不適疼痛導(dǎo)致患者不能康復(fù)、出院，不但增加了患者不適程度，而且加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)中使用羅哌卡因進(jìn)行肝床浸潤麻醉可以明顯減輕患者術(shù)后右上腹痛、右側(cè)肩背部不適及疼痛，從而加快患者康復(fù)，減少住院費(fèi)用以及住院天數(shù)，值得在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中推廣應(yīng)用。筆者等從2015年7月至2016年5月共進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中肝床浸潤麻醉580例效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組580例手術(shù)中全部使用羅哌卡因進(jìn)行肝床浸潤麻醉。其中男性265例，女性315例，年齡在25～77歲。病程1d到20年。術(shù)前均行B超檢查及其它常規(guī)檢查，其中慢性膽囊炎并膽結(jié)石患者321人；急性膽囊炎并膽囊結(jié)石87例；慢性膽囊結(jié)石并2型糖尿病患者74例；急性膽囊結(jié)石并2型糖尿病患者63例，其它手術(shù)后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者35例。

1.2 術(shù)中麻醉浸潤方式及注意事宜

術(shù)中電凝肝床后，檢查肝床無滲血及活動(dòng)性出血后，在肝床上鋪明膠海綿并用輸液器導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)track進(jìn)入腹腔，用注射器通過導(dǎo)管將稀釋后的羅哌卡因（0.9%氯化鈉10ml+20mg羅哌卡因10mL）浸濕明膠海綿使明膠海綿完全貼在肝床上，或者將明膠海綿在體外用稀釋后的羅哌卡因 （0.9%氯化鈉10ml+20mg羅哌卡因10mL）浸濕后放入腹腔并貼于肝床上。術(shù)中僅將明膠海綿浸濕，不能使羅哌卡因流入腹腔以及膽囊窩內(nèi)。

2 結(jié)果

本組患者425例 （包括慢性膽囊結(jié)石患者265例、急性膽囊結(jié)石患者58例、慢性膽囊結(jié)石合并2型糖尿病患者37例、急性膽囊結(jié)石合并2型糖尿病

患者35例，其他手術(shù)合并膽囊結(jié)石患者30例）術(shù)后無右側(cè)肩背部不適及疼痛，24h內(nèi)出院；72例患者（包括慢性膽囊結(jié)石患者35例、急性膽囊結(jié)石患者10例、慢性膽囊結(jié)石合并2型糖尿病患者15例、急性膽囊結(jié)石合并2型糖尿病患者8例，其它手術(shù)合并膽囊結(jié)石患者4例）術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肩背部不適但無疼痛，48小時(shí)內(nèi)出院；83例患者（包括慢性膽囊結(jié)石患者25例、急性膽囊結(jié)石患者19例、慢性膽囊結(jié)石合并2型糖尿病患者22例、急性膽囊結(jié)石合并2型糖尿病患者30例，其他手術(shù)合并膽囊結(jié)石患者1例）術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肩背部疼痛以及腹脹、右上腹痛等不適，術(shù)后72h時(shí)以后出院。

3 討論

3.1 術(shù)中使用羅哌卡因進(jìn)行肝床浸潤麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值

很多文獻(xiàn)報(bào)道，患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后有近60%患者出現(xiàn)右側(cè)肩背部疼痛、腹痛，術(shù)后需要給予口服止痛治療，有的患者甚至給予靜脈或者肌肉注射止痛藥物才能緩解[4]。術(shù)中使用羅哌卡因進(jìn)行肝床浸潤麻醉可以最大限度減輕電凝和熱能對(duì)肝薄膜神經(jīng)造成的神經(jīng)性疼痛，降低患者的疼痛感，加快患者康復(fù)，使得患者早日出院。

3.2 術(shù)中使用羅哌卡因進(jìn)行肝床浸潤麻醉的指征

結(jié)合本組病理的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為對(duì)于慢性膽囊炎并結(jié)石患者、急性膽囊炎并結(jié)石患者以及其他手術(shù)后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥輕、滲出較少的患者均可以使用肝床浸潤麻醉，術(shù)后患者右側(cè)肩背部不適及疼痛明顯緩解。對(duì)于炎癥重、粘連重、滲出較多的患者避免使用，特別是急性膽囊炎并結(jié)石合并有2型糖尿病患者不適用。此類患者往往炎癥重，腹腔粘連嚴(yán)重，術(shù)中膽囊炎性滲出較多，分離粘連容易出血，滲血[5]，如果給予局麻，容易導(dǎo)致肝床表面以及分離粘連組織表面血管擴(kuò)張，導(dǎo)致術(shù)后肝床以及分離粘連組織表面出血以及滲血，如果進(jìn)行肝床麻醉，容易造成腹腔積液，甚至有可能出現(xiàn)膈下膿腫等可能，造成腸蠕動(dòng)慢以及感染。因此肝床浸潤麻醉可能導(dǎo)致患者炎性滲出吸收緩慢從而延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間；部分病人出現(xiàn)腸蠕動(dòng)減慢以及腹脹等不適，同時(shí)急性膽囊炎并結(jié)石因?yàn)檠装Y重，肝床血管豐富，局部麻醉可能會(huì)使肝床血管擴(kuò)張導(dǎo)致術(shù)后出血、滲血。

綜上所述，術(shù)中使用羅哌卡因進(jìn)行肝床浸潤麻醉可以最大限度減輕電凝和熱損傷對(duì)肝薄膜神經(jīng)造成的神經(jīng)性疼痛，降低患者的右上腹痛、右側(cè)肩背部不適及疼痛感，特別對(duì)肝床較大的患者（后面的不要了），術(shù)中使用局部浸潤麻醉，能使患者術(shù)后右上腹不適疼痛以及肩背部不適明顯減輕。因此肝床局部浸潤麻醉可以減輕患者術(shù)后右上腹不適疼痛以及右側(cè)肩背部不適，加快患者康復(fù)，使得患者早日出院。

[1] 廖允軍,王成友,張敏杰,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)胰腺炎的原因分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008;14(1):47-49.

[2] LIAO YJ,WANG CY,ZHANG MJ,et al.Analysis and treat mentfor pancreatitis after laparoscopic cholecystectomy[J]. China Journal of Endoscopy,2008,14(1):47-49.Chinese；

[3] TAN JM,GENG XQ,FAN Ⅺ,et al.Diagnosis and treatment of acute pancreatitis after laparoscopic cholecystectomy[J].Ab dominalSurg,1999,12(1):28-29.Chinese

[4] CHENG JH.The analysis of two cases complicated acute pan creatitis after laparoscopic cholycystectony[J].Chinese Journal of Practical Surgery,1995,15(3):162.Chinese.

[5] 程建華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎2例分析[J].中國實(shí)用外科雜志,1995,15(3):162.

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△通訊作者：王鶯，zhouchgg2@aliyun.com