山西上下聯(lián)動對分級診療的推動與不足
——以太原市為例

高美蘭，張 錦，鄭建中

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西大醫(yī)院，山西 太原 030001)

山西上下聯(lián)動對分級診療的推動與不足
——以太原市為例

高美蘭1，張 錦2，鄭建中1

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西大醫(yī)院，山西 太原 030001)

簡要回顧了山西省太原市多年的上下聯(lián)動建設(shè)及所取得的成績。認(rèn)為在上下聯(lián)動工作中一方面上級醫(yī)院不愿意放手下轉(zhuǎn)病人；另一方面，病人下轉(zhuǎn)后缺醫(yī)少藥，信息化建設(shè)不足導(dǎo)致上級醫(yī)院無法延伸服務(wù)，分級診療宣傳不到位，就醫(yī)仍然無序。據(jù)此提出相關(guān)配套政策，建立嚴(yán)格規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度，調(diào)整藥品目錄，加強各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的培養(yǎng)和信息化的建設(shè)，拉開各級醫(yī)院報銷比例，大力宣傳分級診療，鞏固聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)配合，探索建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，從而進(jìn)一步推動分級診療的實施等建議。

分級診療；上下聯(lián)動；人才培養(yǎng)；山西省

分級診療是在我國居民對于基層醫(yī)院的不信任，大病小病盲目擠往大醫(yī)院就診導(dǎo)致“看病貴，看病難”以及衛(wèi)生資源利用不合理的情形下提出的，本質(zhì)就是通過基層首診判斷，按照疾病的輕重緩急及疑難程度將患者分到各級醫(yī)院就診的過程，核心內(nèi)容還涉及“雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”。山西省在上下聯(lián)動方面一直努力探索，2014年7月山西省衛(wèi)計委決定選擇部分病種，在部分縣市進(jìn)行分級診療試點工作。太原市所屬的清徐、陽曲、婁煩3個縣及古交市，作為部分試點在上下聯(lián)動中取得了不錯的成績。2015年底，山西省基本上實現(xiàn)了兩個“全覆蓋”，即：全省三級醫(yī)院都已開展了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，全省大部分縣級綜合醫(yī)院納入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)范圍。雖然目前上級醫(yī)院向下級醫(yī)院提供了專家和技術(shù)支持，但還未實現(xiàn)真正的整合，存在著“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”、基層服務(wù)跟不上等一系列的問題。此前山西省的其他上下聯(lián)動措施也為分級診療奠定了良好的基礎(chǔ)，但距離到2017年底，力爭實現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%的目標(biāo)還是相差甚遠(yuǎn)。文章對太原市上下聯(lián)動的效果進(jìn)行研究，分析山西分級診療中存在的問題并提出建議。

1 太原市上下聯(lián)動的效果及主要進(jìn)展

1.1 省人民醫(yī)院與清徐縣醫(yī)院建立了多年幫扶關(guān)系

合作五年多以來，省人民醫(yī)院就清徐縣全面提升二級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村一體化醫(yī)療服務(wù)能力及管理能力建設(shè)進(jìn)行幫扶，派出專家到縣醫(yī)院定期坐診、查房、外科技術(shù)指導(dǎo)、手術(shù)培訓(xùn)，并派出專家進(jìn)行管理。成為聯(lián)合體后，省人民醫(yī)院對其開展了更為精準(zhǔn)的科對科、專家對主任、科員對科員等點對點的幫扶。沒有建立合作之前，清徐縣人民醫(yī)院年門診量是3000余人次，年住院患者1.2萬人次，年收入3000多萬元；幫扶以后年門診量現(xiàn)在已超過3萬人次，住院人數(shù)高達(dá)17萬人次，年平均收入超過8000多萬元[1]。目前，在省人民醫(yī)院的幫扶下清徐縣新農(nóng)合推行分級診療的病種達(dá)到201種。

1.2 太原“千醫(yī)千村牽手”精準(zhǔn)幫扶鄉(xiāng)村醫(yī)生

2015年3月，太原市衛(wèi)生局在全市二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中選擇1000名執(zhí)業(yè)醫(yī)師與1000名村醫(yī)開展精準(zhǔn)結(jié)對幫扶。太原市選擇高年資內(nèi)科、中醫(yī)科的主治醫(yī)以上的醫(yī)師通過上門幫扶和定期出診、會診、在線指導(dǎo)來手牽鄉(xiāng)醫(yī)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。2015年首批32家醫(yī)院450名執(zhí)業(yè)醫(yī)師與471名鄉(xiāng)村醫(yī)生結(jié)對前期工作已完成[2]，在很大程度上改進(jìn)了村醫(yī)常見病、多發(fā)病的診治能力，并為指導(dǎo)簽約服務(wù)和轉(zhuǎn)診患者方面提供幫助。

1.3 山西省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作

2015年底，國家衛(wèi)計委對2005-2013年的對口支援工作進(jìn)行檢查并將結(jié)果進(jìn)行通報：山西省成績優(yōu)秀，位居全國首位。截至目前，山西省共有39所三級醫(yī)院支援113所縣級醫(yī)院，累計派駐三級醫(yī)院醫(yī)師門急診診療超過40多萬人次，手術(shù)帶教6千余臺，開展新技術(shù)、新項目1159項，支援醫(yī)院捐款捐物近千萬元。2011年，太原市中心醫(yī)院對婁煩縣人民醫(yī)院實施“幫扶式托管”，使婁煩縣人民醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、管理、服務(wù)水平大幅提高。同年11月，婁煩縣人民醫(yī)院順利晉級二甲醫(yī)院。近年來，山西省通過對口幫扶和支援，112所縣級綜合醫(yī)院中，有100所達(dá)到了二甲水平[3]。

此外，2016年2月太原大醫(yī)院又在醫(yī)療、護(hù)理、院感方面精準(zhǔn)幫扶社區(qū)診所，進(jìn)一步提高基層服務(wù)能力。

2 上下聯(lián)動急需要解決的問題

2.1 政策及體制機(jī)制問題

2014年山西省衛(wèi)生計生委公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，山西省級醫(yī)院床位平均使用率達(dá)104.3%，最高的達(dá)147%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率不足50%[4]。一方面大醫(yī)院出于自身對患者數(shù)量的需求，一般不會主動考慮與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)動；另一方面，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都實行醫(yī)保總額控制，導(dǎo)致患者在下轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，需要占用該機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費用，下級醫(yī)院便不愿多接收下轉(zhuǎn)病人，所以上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間很難構(gòu)建具有實質(zhì)意義的分級診療體系[5]。不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在沒有形成合理分工前提的聯(lián)動機(jī)制下，很難建立嚴(yán)格而規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度[6]。同時因為沒有詳細(xì)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)構(gòu)間缺乏信息溝通最終影響了雙向轉(zhuǎn)診的效果[7]。

2.2 基本藥物目錄內(nèi)藥品不能滿足患者的需要

聯(lián)合體內(nèi)病人轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院以后，藥品種類和數(shù)量上的差異使得病人治療無法銜接，基本藥物目錄內(nèi)不少藥物并非基層醫(yī)生和群眾習(xí)慣用藥，不少常用藥因各種原因不能進(jìn)入基本藥物目錄，如兒科藥品和一些專科用藥(婦科、皮膚科)嚴(yán)重不足，不少患有慢性病和常見病的患者因為配不到適合自己長期服用的藥品而紛紛轉(zhuǎn)投大醫(yī)院。

2.3 基層人才短缺

由于基層衛(wèi)生人員缺乏編制和崗位管理政策支持[8]，生活條件又異常艱苦，如交通不便、氣候不佳、待遇差，職業(yè)前景堪憂，留不住人才。上下聯(lián)動雖為基層醫(yī)院派下去部分骨干醫(yī)生與護(hù)士，在一定程度上緩解了看病難現(xiàn)狀，但是基層人手依然不足。到基層醫(yī)院幫扶的高年資主治、主任醫(yī)師，因大醫(yī)院分科過細(xì)、專業(yè)性過強，其知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)技能與基層醫(yī)院工作需求不匹配，同時也因為基層醫(yī)院也不具備開展?？菩暂^強疾病的診治與手術(shù)，也挫傷了下鄉(xiāng)支援人員工作的積極性[9]。各大醫(yī)院本身人力資源也不足，大醫(yī)院在職醫(yī)生護(hù)士面對分級診療制度下著重于急危重癥的治療自身也需要學(xué)習(xí)高難技術(shù)，需要為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更高端的服務(wù)。

2.4 信息化建設(shè)不足

沒有形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者信息共享，可能導(dǎo)致重復(fù)的檢查，藥物的不合理使用等，三級、二級醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理人員延伸服務(wù)無法到位?；鶎俞t(yī)生也是無力接住下轉(zhuǎn)病人，遠(yuǎn)程醫(yī)療更難實現(xiàn)。

2.5 宣傳力度不夠

具體在分級診療的行為中，患者能從大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更高質(zhì)量和更全面的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致了大醫(yī)院門庭若市，小病大看，基層醫(yī)院醫(yī)生無病人可看，所以聯(lián)合體內(nèi)上下級醫(yī)院要大力宣傳分級診療，避免資源的不科學(xué)不合理使用。

3 進(jìn)一步完善山西分級診療上下聯(lián)動的建議

3.1 政府與各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)齊努力，共創(chuàng)效

3.1.1 政府要加強對分級診療的監(jiān)管

衛(wèi)生行政部門要明確區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和就診范圍，加強對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立以患者需求為中心的醫(yī)療服務(wù)體系，監(jiān)督各地分級診療框架的落實，合理分布衛(wèi)生資源。衛(wèi)生行政部門可以將上級醫(yī)院的下轉(zhuǎn)率，對口下級醫(yī)院的上轉(zhuǎn)率及診療能力，作為考核大醫(yī)院的剛性指標(biāo)。只有同時建立起經(jīng)濟(jì)、行政、技術(shù)等紐帶，大醫(yī)院才會有內(nèi)在動力幫助下級醫(yī)院成長形成真正意義上的上下聯(lián)動[5]。

3.1.2 三級大醫(yī)院必須回歸公益性

大醫(yī)院需跳出市場經(jīng)濟(jì)體制，切斷醫(yī)院收入與藥品，檢查和手術(shù)等的利益聯(lián)系[5]。對于三級醫(yī)院政府要設(shè)定高難度病種的起點，評價其服務(wù)的質(zhì)量、效果。引導(dǎo)三級醫(yī)院不與基層醫(yī)院爭奪常見病、多發(fā)病患者，而是為急、危、重、疑難癥患者服務(wù)，并幫助下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)全科人才，最終形成完善的醫(yī)療服務(wù)體系[7]。大型公立醫(yī)院必須瞄準(zhǔn)國際醫(yī)學(xué)技術(shù)前沿，積極開展臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)，研發(fā)原創(chuàng)性的技術(shù)，做大做強核心技術(shù)，形成醫(yī)院的特色?？破放坪秃诵母偁幜10]。

3.1.3 拉開各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)保報銷比例

通過費用調(diào)節(jié)來引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)，最重要的是拉開各層級醫(yī)院常見病、多發(fā)病的報銷比例，拉開幅度必須要大(除急診急癥外)。產(chǎn)婦、兒童也需要制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)診優(yōu)惠政策。據(jù)山西某大型醫(yī)院2015年全年檢測，下病危通知書最多的是急診，兒科、產(chǎn)科次之，因此，產(chǎn)婦和新生兒的健康是值得關(guān)注的熱點之一。

3.1.4 建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體

一所三級醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域內(nèi)有若干所二級醫(yī)院和若干所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[11]，居民可選擇自己所屬地的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或城市社區(qū)醫(yī)院、一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院進(jìn)行簽約，制定簽約優(yōu)惠政策，逐步引導(dǎo)基層首診。并開展讓簽約的基層全科醫(yī)生“管費用”，簽約醫(yī)生可調(diào)閱簽約居民在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)記錄，并對已發(fā)生的全部醫(yī)療費用進(jìn)行監(jiān)管，隨時發(fā)現(xiàn)不合理的就診、費用使用情況，提交給醫(yī)保等相關(guān)部門審核，真正成為衛(wèi)生費用的“守門人”。其次，在基層建立慢病管理中心，建立居民個人健康檔案，對其實施一體化、專業(yè)化、精細(xì)化的全程健康管理，與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院實現(xiàn)健康檔案共享、藥品耗材調(diào)配、檢查結(jié)果傳輸、數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報、雙向轉(zhuǎn)診信息交換等功能[12]。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部也要建立嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，并實行統(tǒng)一運行管理，明確分工，密切合作，體內(nèi)優(yōu)先就診、優(yōu)先服務(wù)，形成橫向到邊、縱向到底的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[13]。

3.2 需調(diào)整藥品使用目錄

保證基本藥物的使用及供應(yīng)，其余用藥，尤其是常見病、?？撇　⒙圆〉扔盟幣c上級醫(yī)院同步，即醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院開出的藥方，在二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房可以全部配齊[14]，并享有與基藥同樣的藥品報銷政策。

3.3 提高各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的能力

3.3.1 加強培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平

大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)今后主要以收治疑難、急、危、重癥患者為主。通常情況下，下級醫(yī)院的重癥患者大多因治療失敗才轉(zhuǎn)入城市醫(yī)院，這無疑對相關(guān)專業(yè)醫(yī)療護(hù)理人員構(gòu)成極大的挑戰(zhàn)。因此，重癥醫(yī)生護(hù)士必須經(jīng)過重癥專科醫(yī)生護(hù)士培訓(xùn)和各科室轉(zhuǎn)崗，提高器官功能支持和監(jiān)測技術(shù)水平，才能提高救治率，保證轉(zhuǎn)診的可持續(xù)性發(fā)展。由于三級醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士將承擔(dān)技術(shù)難度更高的醫(yī)療護(hù)理工作，所以需重新調(diào)整醫(yī)生護(hù)士績效考核制度，提高醫(yī)療護(hù)理人員待遇，從而提高工作積極性，展現(xiàn)三級醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理優(yōu)勢，提高患者的滿意度[15]。

二級醫(yī)院也急需提高人才綜合能力，重視對各科醫(yī)師的培養(yǎng)。醫(yī)院管理人才的培養(yǎng)，每年選送若干名醫(yī)師到全國各大醫(yī)院及國家臨床重點學(xué)科培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、進(jìn)修，并每年選派一名二級醫(yī)院院長到國內(nèi)外醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)先進(jìn)管理知識與經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平及醫(yī)院的管理水平。

3.3.2 吸引更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生到基層醫(yī)院工作

首先建立合理的補償機(jī)制、激勵機(jī)制和家庭全科醫(yī)生的績效考核機(jī)制，提高其待遇，許他們一個美好的職業(yè)前景，體現(xiàn)醫(yī)生的自身價值和抗風(fēng)險能力[5]。放寬基層職稱評定條件，按照“市招、市培養(yǎng)、縣適應(yīng)、鄉(xiāng)工作”的原則，通過定期參加培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、交流，全面提高全科醫(yī)生基層首診能力，實施全科醫(yī)生特設(shè)崗位計劃，引導(dǎo)和鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層服務(wù)；其次，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，增加醫(yī)療設(shè)備，引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，留住人才。實行醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)專家共享、醫(yī)生定期下鄉(xiāng)執(zhí)業(yè)、多點執(zhí)業(yè)作為職稱評定的條件等多種方式激勵高層次人才參與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。

3.4 區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)

在全省所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立互通互聯(lián)的“山西分級診療信息化平臺”在太原建立一個分級診療綜合管理平臺，推進(jìn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄以及不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享，確保轉(zhuǎn)診信息暢通。同時按照地理位置劃分，幾個城市社區(qū)醫(yī)院或幾個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共用一個檢查中心，對檢查中心的設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)，設(shè)備技術(shù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。規(guī)定片區(qū)內(nèi)患者所需檢查在同一個中心進(jìn)行，檢查更加專業(yè)化，更加方便，數(shù)據(jù)也能更好的調(diào)度使用。鼓勵聯(lián)合體內(nèi)二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電圖診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)[16]。

3.5 發(fā)揮公共媒體作用

公共媒體要廣泛宣傳疾病防治知識，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的宣傳，逐步樹立患者科學(xué)就醫(yī)理念，改變就醫(yī)觀念和習(xí)慣，從而選擇就近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。在基層衛(wèi)生院、縣市社區(qū)開展以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員為指導(dǎo)的家庭醫(yī)生簽約儀式，給群眾解讀分級診療制度。

4 結(jié)語

分級診療使得群眾的看病難問題得到了一些解決。對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常見病、多發(fā)病、慢性病管理提供了很好的機(jī)會，看病也更加的方便，但疾病的綜合防治，須依靠政府、專家、群眾相結(jié)合，媒體、企業(yè)、社會齊動員。醫(yī)學(xué)不能只滿足于治療疾病，而是要通過救治過程，讓患者認(rèn)識到健康的真正含義，形成有利于健康的生活模式，從而在一定程度上遠(yuǎn)離了疾病，提高了工作效率，為社會創(chuàng)造更多的價值，也減少了醫(yī)療資源的不合理使用。各級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員要從患者的角度出發(fā)進(jìn)行換位思考，真情實意為患者考慮，采取最優(yōu)的治療方案來縮短患者住院時間、減少就醫(yī)費用、提高治愈率，同時也真正達(dá)到了分級診療的最終目的。

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(本文編輯：閆云麗)

Promotion and inadequate of vertical linkage to hierarchical diagnosis treatment in Shanxi province—— A case study of Taiyuan

GAO Mei-lan1，ZHANG Jin2，ZHENG Jian-zhong1

(1.ShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China；2.ShanxiHospital，TaiyuanShanxi030001，China)

A brief review vertical linkage construction and the achievement in these years in Taiyuan. It thinks that superior hospitals don’t will to transfer patients to lower hospitals，on another hand，there is lack of doctors and drugs after the patients transfer. Lack of infromatization construction lead to superior hospitals couldn’t extend service. The publicity of hierarchical diagnosis treatment is not in place. Seek treatment is still unordered. So it puts forward relevant policy. Establish strict and normative transfer treatment system. Adjust drug catalogue. Strengthten personnels training and infromatization construction in medical institutes. Pull the reimbursement ratio in different level hospitals. Conduct vigorous propaganda hierarchical diagnosis treatment system. Consolidate the coordination among the medical institutes in the union. Explore to set up closely medical union so as to further promoting the implement of hierarchical diagnosis treatment.

hierarchical diagnosis treatment，vertical linkage，personnels training，Shanxi province

2016-03-29

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.004

高美蘭(1985-)，女，山西太原人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

鄭建中(1961-)，男，山西太原人，博士生導(dǎo)師，教授，主要從事衛(wèi)生服務(wù)方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)09-0013-04