運(yùn)用多種手段構(gòu)建內(nèi)科基本技能操作培訓(xùn)體系

聶小蒙，陳 杰，武 寧，薄陸敏，高 磊，白 沖，徐茂錦

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

運(yùn)用多種手段構(gòu)建內(nèi)科基本技能操作培訓(xùn)體系

聶小蒙，陳 杰，武 寧，薄陸敏，高 磊，白 沖，徐茂錦

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異，但胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等內(nèi)科基本操作技能仍是各級(jí)醫(yī)生必備的。本文提出運(yùn)用示教、觀看操作錄像及多媒體課件、見習(xí)、實(shí)踐、考核、評(píng)價(jià)等多種手段相結(jié)合模式，構(gòu)建內(nèi)科基本技能操作培訓(xùn)體系，培養(yǎng)基本功扎實(shí)、技能操作熟練的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

內(nèi)科；基本技能操作；培訓(xùn)體系

在醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展、技術(shù)日新月異的今天，胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等內(nèi)科基本操作技能仍是各級(jí)醫(yī)生必須具備的。這些操作雖然器材簡(jiǎn)單、成本低，但對(duì)疾病診斷及治療具有相當(dāng)重要的價(jià)值，因而在內(nèi)科臨床工作中具有不可取代的作用。其應(yīng)用的正確性及熟練程度直接影響醫(yī)生診療效率，關(guān)系患者安危。如何使各級(jí)醫(yī)生熟練掌握內(nèi)科基本技能操作，已成為教學(xué)的重要課題。

目前在各級(jí)醫(yī)院中，內(nèi)科醫(yī)生只能進(jìn)行所在科室的相關(guān)操作、外科醫(yī)生無(wú)法進(jìn)行內(nèi)科基本技能操作現(xiàn)象屢見不鮮。究其原因，主要是外科醫(yī)生對(duì)內(nèi)科基本技能操作，在學(xué)習(xí)階段沒(méi)有切實(shí)掌握，執(zhí)業(yè)期間沒(méi)有主動(dòng)學(xué)習(xí)[1]。（1）國(guó)家出臺(tái)的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，加強(qiáng)了對(duì)患者的保護(hù)，使得各醫(yī)療單位為減少醫(yī)療糾紛，紛紛減少了實(shí)習(xí)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。（2）教學(xué)內(nèi)容沒(méi)有隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變而調(diào)整，學(xué)生缺乏系統(tǒng)性的訓(xùn)練和考核。（3）臨床醫(yī)生帶教水平參差不齊，加之臨床工作繁忙，講授不夠規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致部分學(xué)生操作不規(guī)范，甚至錯(cuò)誤。（4）已獲得執(zhí)照的醫(yī)生對(duì)某些操作因日常應(yīng)用較少而生疏，為避免醫(yī)療糾紛，常出現(xiàn)推諉現(xiàn)象。

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外各醫(yī)院都注重醫(yī)學(xué)生及低年資住院醫(yī)生基本操作技能培訓(xùn)。Duncan D R等[2]應(yīng)用模擬人、能力測(cè)試、反饋評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法訓(xùn)練胸腔穿刺操作，明顯降低了醫(yī)源性氣胸的發(fā)生率。李謐等[3]應(yīng)用各種人體模型，對(duì)實(shí)習(xí)生穿刺操作采用摸底考核、觀摩、操作、培訓(xùn)、再操作、再考核方式，比較培訓(xùn)前后考核成績(jī)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生常規(guī)穿刺的術(shù)前準(zhǔn)備、操作具體步驟、操作手法規(guī)范程度、操作熟練程度、無(wú)菌觀念、術(shù)后事項(xiàng)及總成績(jī)均有明顯提高。王小超[4]也采用了模擬人和患者相結(jié)合方法訓(xùn)練骨髓穿刺操作，取得了良好效果。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院實(shí)際，我們對(duì)內(nèi)科基本技能操作培訓(xùn)體系進(jìn)行了創(chuàng)新，具體如下。

（1）示教及練習(xí)：在臨床實(shí)習(xí)階段，由帶教教師按照操作規(guī)范進(jìn)行小組授課，分別講述胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等內(nèi)科基本技能操作的理論知識(shí)，然后在模擬人身上逐一講解操作步驟和要點(diǎn)，并用臨床上使用的器械進(jìn)行示范，引導(dǎo)學(xué)生思考這些操作之間有哪些共同點(diǎn)與不同點(diǎn)。最后帶教教師指出這些操作的共同點(diǎn)：都要知道穿刺的適應(yīng)證、禁忌證、與患者溝通、簽知情同意書、定穿刺部位、消毒、戴手套、鋪巾、局麻、穿刺結(jié)束標(biāo)本的處理、交代患者、自始至終的無(wú)菌觀念；不同點(diǎn)就是各自的操作及技巧。這樣就把內(nèi)科基本技能操作理論知識(shí)串起來(lái)，簡(jiǎn)化內(nèi)容，加深記憶，做到舉一反三。講解完畢讓學(xué)生逐一練習(xí)，帶教教師監(jiān)督，指出每位學(xué)生操作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題或錯(cuò)誤，并予以糾正。

（2）光盤及多媒體制作：由帶教教師對(duì)患者進(jìn)行各種穿刺操作，專業(yè)人員進(jìn)行錄像，并制作內(nèi)科基本技能操作教學(xué)光盤，配以講解，使學(xué)生直觀地看到操作過(guò)程，加深認(rèn)識(shí)。在此光盤基礎(chǔ)上制作內(nèi)科基本操作多媒體課件，用圖片和動(dòng)畫模擬各種穿刺過(guò)程，適時(shí)提問(wèn)，提高學(xué)生興趣，進(jìn)一步鞏固操作技能。比如腹腔積液穿刺多媒體課件，由學(xué)生在物品柜圖片上點(diǎn)擊即可獲得需要準(zhǔn)備的物品，點(diǎn)擊患者左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)選擇進(jìn)針部位，點(diǎn)擊安爾碘進(jìn)行消毒，此時(shí)屏幕可彈出提問(wèn)，詢問(wèn)消毒范圍，學(xué)生可以輸入直徑15 cm，軟件即在患者穿刺點(diǎn)周圍畫出15 cm的消毒范圍，再開包，戴手套，鋪洞巾，然后逐層浸潤(rùn)麻醉。進(jìn)針后顯示腹腔的矢狀切面，由外向內(nèi)依次為皮膚—皮下組織—壁層腹膜—腹膜腔—腹腔臟器。學(xué)生可以直觀地看到進(jìn)針深度，在進(jìn)入每一層時(shí)可選擇繼續(xù)進(jìn)針、拔針或注射利多卡因，在進(jìn)入腹膜腔后停止進(jìn)針，拔出麻醉針。沿原路插入穿刺針，穿刺針尾部注意夾閉，進(jìn)入腹腔后接50 ml空針，進(jìn)行負(fù)壓抽吸，可以看到腹水量逐漸減少，此時(shí)可詢問(wèn)抽取腹水的總量。穿刺完畢后拔針，覆蓋無(wú)菌紗布。如果穿刺過(guò)程中學(xué)生遺漏了必需的步驟或顛倒了操作順序，如忘記鋪洞巾即開始麻醉，或沒(méi)有夾閉穿刺針，屏幕會(huì)顯示紅色警告，提醒學(xué)生注意并自行思索錯(cuò)誤原因，糾正后才能繼續(xù)演示。操作完畢還可提出相關(guān)問(wèn)題供學(xué)生自學(xué)。

（3）見習(xí)：在病房進(jìn)行內(nèi)科基本技能操作時(shí)，帶教教師組織學(xué)生以小組為單位全程見習(xí)觀摩，包括談話簽字、檢驗(yàn)申請(qǐng)單的書寫、物品準(zhǔn)備、操作全過(guò)程、操作完畢后標(biāo)本及廢棄物的處理等，著重講解操作要點(diǎn)。

（4）實(shí)踐：在模擬人身上練習(xí)、觀看光盤及病房見習(xí)后，最終學(xué)生還是要在患者身上實(shí)踐。學(xué)生在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，帶教教師必須全程指導(dǎo)，注意學(xué)生的無(wú)菌操作，對(duì)穿刺中不規(guī)范、操作不到位之處及時(shí)糾正，必要時(shí)帶教教師接手操作，做到手把手地教導(dǎo)。操作結(jié)束后教師和學(xué)生一起探討成功或失敗的經(jīng)驗(yàn)，做到因人施教。通過(guò)觀察，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生在初次進(jìn)行內(nèi)科操作時(shí)主要有3種狀況：①學(xué)生心理素質(zhì)好，動(dòng)手能力強(qiáng)，好表現(xiàn)，操作時(shí)不怯場(chǎng)，但缺點(diǎn)是理論不夠扎實(shí)。對(duì)這些學(xué)生要肯定其長(zhǎng)處，表?yè)P(yáng)的同時(shí)提醒他們提高理論水平。②學(xué)生基礎(chǔ)理論扎實(shí)，動(dòng)手能力稍差，初次操作時(shí)有害怕心理。對(duì)這類學(xué)生在表?yè)P(yáng)其基礎(chǔ)理論扎實(shí)的同時(shí)，鼓勵(lì)其克服畏懼心理。③學(xué)生基礎(chǔ)理論不扎實(shí)，動(dòng)手能力也差。對(duì)這類學(xué)生帶教教師不能打擊和批評(píng)他們，要善于發(fā)現(xiàn)其優(yōu)點(diǎn)，對(duì)他們多費(fèi)心、多示范、多給動(dòng)手機(jī)會(huì)。

（5）考核：培訓(xùn)完畢后利用模擬人對(duì)每位學(xué)生進(jìn)行考核，細(xì)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。包括操作前準(zhǔn)備工作、操作具體步驟與方法、無(wú)菌觀念、正確留置標(biāo)本、術(shù)后注意事項(xiàng)、操作相關(guān)知識(shí)等方面的量化評(píng)分。由兩位教師同時(shí)評(píng)分。

（6）評(píng)價(jià)：考核完畢，針對(duì)存在的問(wèn)題給予評(píng)價(jià)糾正，肯定長(zhǎng)處，指出不足，鼓勵(lì)學(xué)生提問(wèn)，師生相互討論，進(jìn)一步加深學(xué)生印象，保證其熟練掌握內(nèi)科基本技能操作。

綜上所述，內(nèi)科基本技能操作是每位醫(yī)生必須熟練掌握的技能，既往的教學(xué)模式導(dǎo)致許多學(xué)生操作不夠規(guī)范甚至有誤。我們通過(guò)示教、觀看操作錄像及多媒體課件、見習(xí)、實(shí)踐、考核、評(píng)價(jià)等多種手段相結(jié)合模式，構(gòu)建內(nèi)科基本技能操作培訓(xùn)體系，以使醫(yī)學(xué)生正確、熟練掌握內(nèi)科基本技能操作，制作的錄像及多媒體課件對(duì)于各級(jí)醫(yī)生復(fù)習(xí)并進(jìn)一步規(guī)范操作程序也非常有益。

[1]褚旭霞，蔡巧玲，李元玲.優(yōu)化整合“臨床基本技能”的課程設(shè)置[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16（4）：813-815.

[2]Duncan D R，Morgenthaler T I，Ryu J H，et al.Reducing Iatrogenic Risk in Thoracentesis：Establishing Best Practice Via Experiential Training in a Zero-Risk Environment[J].Chest，2009（135）：1315-1320.

[3]李謐，冉素娟，田杰，等.應(yīng)用模型強(qiáng)化培訓(xùn)常規(guī)穿刺技術(shù)的研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（9）：860-862.

[4]王小超.以骨髓穿刺術(shù)為突破口，提高實(shí)習(xí)生內(nèi)科技能操作水平[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30（5）：30-32.

G420

A

1671-1246（2016）13-0093-02

注：本文系上海長(zhǎng)海醫(yī)院院級(jí)教改基金資助項(xiàng)目（CHJG2015012）