三甲醫(yī)院醫(yī)療檔案的信息化建設(shè)初探

王珊珊

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院， 河北 秦皇島 066000）

三甲醫(yī)院醫(yī)療檔案的信息化建設(shè)初探

王珊珊

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院， 河北 秦皇島 066000）

醫(yī)療檔案； 信息化管理； 三甲醫(yī)院

1 醫(yī)療檔案信息化管理現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療檔案信息化的概念和發(fā)展：醫(yī)療檔案，狹義上僅指患者就醫(yī)過程中形成的所有醫(yī)療文字、圖表、音像等信息文件，并經(jīng)醫(yī)療人員加工、整理、整合所形成的具有參考價(jià)值的檔案。廣義上還包括醫(yī)院人事檔案、醫(yī)療開發(fā)研究檔案、醫(yī)療設(shè)備檔案等。隨著科技發(fā)展和辦公自動(dòng)化，對醫(yī)療檔案資源進(jìn)行有效整合以達(dá)到最佳利用效果具有重要意義。醫(yī)療檔案信息化的發(fā)展分為三個(gè)階段。第一階段，醫(yī)療檔案形式由傳統(tǒng)形式向電子文件形式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，依托計(jì)算機(jī)的電子病歷清晰易懂，易于保存特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)病歷電子化。第二階段，醫(yī)療電子文件標(biāo)準(zhǔn)逐步走向統(tǒng)一，對已經(jīng)實(shí)現(xiàn)電子化的檔案進(jìn)行底層數(shù)據(jù)格式的統(tǒng)一。第三階段，醫(yī)院各部門之間由封閉走向聯(lián)合，加強(qiáng)資源信息共享，促進(jìn)數(shù)據(jù)交流，努力打破醫(yī)療檔案信息孤島［1］。

1.2 醫(yī)療檔案信息化管理的基本特點(diǎn)

1.2.1 醫(yī)療檔案信息的真實(shí)性。醫(yī)療檔案信息記錄了患者自身的情況和患者近期或長期的身體各方面的狀態(tài)，如實(shí)地反映了醫(yī)務(wù)人員為病人診治的全過程，保證了日后借鑒與利用的真實(shí)性。是司法鑒定的重要憑證和醫(yī)保取證的基礎(chǔ)性材料，所以其真實(shí)性是醫(yī)療檔案最重要的特點(diǎn)。

1.2.2 醫(yī)療檔案信息的準(zhǔn)確性。醫(yī)療檔案信息的準(zhǔn)確性主要指書寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性，醫(yī)務(wù)人員在書寫患者醫(yī)療檔案時(shí)，要根據(jù)患者各方面化驗(yàn)結(jié)果、影像報(bào)告、物理診斷等多方面信息綜合后下達(dá)執(zhí)行醫(yī)囑，所以醫(yī)療檔案信息的準(zhǔn)確性是極其重要的。

1.2.3 醫(yī)療檔案信息的安全性。醫(yī)療檔案利用電子加密等技術(shù)進(jìn)行加密處理，設(shè)置專門網(wǎng)絡(luò)安全保障、身份識別等方法，防止數(shù)據(jù)泄密及重要機(jī)密性文件內(nèi)容泄露；各類醫(yī)療檔案的電子文件可存儲(chǔ)于計(jì)算機(jī)或其他電子終端上，并根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置訪問權(quán)限，全面提高醫(yī)療檔案信息安全性。

1.3 醫(yī)療檔案信息化管理重要性

1.3.1 是醫(yī)院提升整體發(fā)展水平的必然趨勢：三甲醫(yī)院擁有大量的醫(yī)療檔案材料。醫(yī)療檔案信息資源在醫(yī)療、科研、教學(xué)等方面都具有十分重要的價(jià)值，不僅記錄了患者問診、治療的詳細(xì)信息，還是教學(xué)的基本材料以及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行決策、醫(yī)院進(jìn)行管理的重要依據(jù)，因此醫(yī)療檔案信息化的建設(shè)受到廣泛的關(guān)注和重視。

1.3.2 是優(yōu)化醫(yī)療檔案資源開發(fā)利用的必要途經(jīng)：醫(yī)療檔案管理工作是整個(gè)醫(yī)療體系中工作量最大最繁瑣的工作。每位患者到醫(yī)院就診都會(huì)形成相應(yīng)的病歷檔案，但目前來說絕大多數(shù)的醫(yī)院都采用的是傳統(tǒng)人工來整理的紙質(zhì)檔案，耗費(fèi)大量的人力物力財(cái)力。由于日久天長以及受到保存條件的影響，紙質(zhì)醫(yī)療檔案會(huì)出現(xiàn)受潮、霉變、蟲噬等，造成字跡模糊、內(nèi)容缺失、磨損等情況，從而嚴(yán)重影響醫(yī)療檔案的使用價(jià)值。在做好醫(yī)療檔案收集、歸納、整理的基礎(chǔ)工作上，加強(qiáng)信息化建設(shè)，能夠更加便利對醫(yī)療檔案信息資源多途徑、多渠道的開發(fā)，達(dá)到高效利用的目的，從而充分發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

1.3.3 是提升醫(yī)院綜合管理水平的必由之路：信息化建設(shè)能夠縮減檔案的存放空間，減少醫(yī)療檔案管理人員的工作時(shí)間，大幅度提高了工作效率，使醫(yī)療檔案得到完整的保護(hù)。作為醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)之一，醫(yī)療檔案管理的水平直接關(guān)系到醫(yī)院整體的管理水平。只有對三甲醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療檔案信息化建設(shè)才能真正提升醫(yī)療檔案管理水平，進(jìn)一步提升醫(yī)院整體的管理水平。

2 途徑與方法

2.1 國家政策給予醫(yī)療檔案信息有力支持。目前，國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展高度重視，提出建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化體制，全面支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)字化建設(shè)。先后出臺了《電子病歷基本規(guī)范》、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》、《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療信息資源共享、交流、統(tǒng)計(jì)、分析起到了政策上的有力支持。

2.2 科技發(fā)展給予醫(yī)療檔案信息技術(shù)支持?，F(xiàn)代科技的發(fā)展，可以讓人們從簡單的將紙質(zhì)信息資料拍照留存發(fā)展為智能采集所需數(shù)據(jù)的階段。智能輸入技術(shù)、人工智能、自動(dòng)控制設(shè)備采集、工業(yè)自動(dòng)化的發(fā)展，能夠很好地為醫(yī)療檔案信息提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

2.3 社會(huì)發(fā)展給予醫(yī)療檔案信息現(xiàn)實(shí)需求。隨著社會(huì)的發(fā)展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的學(xué)術(shù)交流、遠(yuǎn)程互動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)咨詢等尤為常見，醫(yī)療檔案信息互聯(lián)互通，對醫(yī)務(wù)人員的診斷、治療實(shí)踐、診療水平以及診療技術(shù)提高起到了快速推動(dòng)作用［2］。

3 對 策

3.1 加大醫(yī)療檔案信息化建設(shè)投入力度：醫(yī)療檔案信息化所帶來的高效、快捷顯而易見，這都要依賴計(jì)算機(jī)的使用。軟硬件及相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是醫(yī)療檔案信息化建設(shè)的重要內(nèi)容，是區(qū)別于傳統(tǒng)手段檔案管理的物質(zhì)條件。因此，醫(yī)療檔案信息化建設(shè)必須加大對基礎(chǔ)設(shè)施的投入，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際需求配備相應(yīng)的軟硬件設(shè)施。2010年，我國投入27億元于醫(yī)療信息化建設(shè)，提出了衛(wèi)生信息化建設(shè)整體框架，其中包括建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷等內(nèi)容。據(jù)2012年至2013年度中國財(cái)經(jīng)發(fā)布國家財(cái)政部財(cái)政支出中可以看出：2012全國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出增長12.7%；支持建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，投資43000千萬推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，投入250000千萬支持醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地建設(shè)項(xiàng)目［3］總體來說，我國對醫(yī)療檔案信息化建設(shè)的投入在逐步增加。

3.2 對醫(yī)療檔案信息化管理制度和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范：醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身工作特點(diǎn)，建立符合發(fā)展要求的醫(yī)療檔案信息化管理規(guī)章制度，制定出一系列切實(shí)可行的標(biāo)準(zhǔn)，例如輸出共享標(biāo)準(zhǔn)等。隨著醫(yī)療體制改革，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨于多樣化，因此有必要對醫(yī)療檔案管理信息化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。可以通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)專門的醫(yī)療檔案數(shù)字圖書館，建立統(tǒng)一集中的數(shù)字化醫(yī)療檔案集散地，加強(qiáng)數(shù)字化醫(yī)療檔案管理，深入挖掘數(shù)字化檔案的價(jià)值，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案信息共享，積極推廣醫(yī)療檔案信息化服務(wù)。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療檔案信息化管理人才培養(yǎng)：改善醫(yī)療檔案信息化管理必須充分認(rèn)清人才培養(yǎng)的關(guān)鍵性作用。一是要充分挖掘醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的、熟悉醫(yī)療設(shè)備操作和相關(guān)檔案管理知識的專業(yè)人才，根據(jù)其崗位需求，制定任務(wù)，強(qiáng)化培訓(xùn)，要求其學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)知識、熟練掌握基本的操作技能。二是鼓勵(lì)高校增加醫(yī)療檔案信息化管理等方面專業(yè)課程，編寫實(shí)用性、指導(dǎo)性強(qiáng)的專業(yè)教材，為人才培養(yǎng)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。三是提高檔案管理人員的工作素養(yǎng)，對相關(guān)人員定期進(jìn)行的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，努力培訓(xùn)高素質(zhì)專業(yè)化的醫(yī)療檔案管理人才。

3.4 推動(dòng)三級甲等醫(yī)院醫(yī)療檔案信息共享：要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案信息共享首先必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部檔案信息的充分共享，根據(jù)各臨床科室的工作特點(diǎn)，對醫(yī)療工作的數(shù)據(jù)采集、歸檔、通訊、輔助診斷進(jìn)行管理，包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等進(jìn)行有機(jī)配置與整合，將整合后的信息按照權(quán)限分配到全院各個(gè)科室，實(shí)現(xiàn)科室內(nèi)部、業(yè)務(wù)科室之間、臨床科室與職能科室數(shù)據(jù)完全共享。

［1］ 石曉琦.醫(yī)療檔案和計(jì)算機(jī)信息化管理和應(yīng)用［J］.中國科技信息，2013，12：799～801.

［2］ 慕曉燕.醫(yī)療檔案信息化管理存在的問題及對策探討［J］.山西檔案，2014，5：566～567.

［3］ 財(cái)政支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的情況（2012～2013）［J］.中華人民共和國財(cái)政部，2014.

1006-6233（2016）08-1407-02

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.076