急性非靜脈曲張上消化道出血的內(nèi)鏡治療

茍菊花 綜述， 張秉強(qiáng) 審校

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016

急性非靜脈曲張上消化道出血的內(nèi)鏡治療

茍菊花 綜述， 張秉強(qiáng) 審校

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016

內(nèi)鏡作為臨床上急性非靜脈曲張上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVU-GIB)治療的首選，在不同條件下選擇的方法存在差異，其中內(nèi)鏡噴灑主要用于彌漫性滲血、靜脈出血等疾病，常作為其他內(nèi)鏡治療的輔助治療方法；內(nèi)鏡注射常用于大面積滲血、活動(dòng)性出血難以明確的病變；內(nèi)鏡凝固治療常用于活動(dòng)性滲血、注射治療難以止血的病變；鈦夾及套扎器械止血廣泛適用于各種出血病灶；聯(lián)合治療可有效提高止血率及再出血率。本文旨在為臨床醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確選擇內(nèi)鏡止血方法提供依據(jù)。

急性非靜脈曲張上消化道出血；內(nèi)鏡止血方法；內(nèi)鏡補(bǔ)救措施

急性非靜脈曲張上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVU-GIB)是指屈氏韌帶以上消化道(包括食管、胃、十二指腸、胰膽管及胃空腸吻合術(shù)后吻合口)的非靜脈曲張性疾病引起的出血，占消化道出血的80%～90%，是下消化道出血的5倍左右[1]。以消化性潰瘍最常見，占31%～67%[2]，其次為動(dòng)靜脈畸形、胃或十二指腸炎、賁門黏膜撕裂綜合征、消化道腫瘤、食管炎或食管潰瘍、杜氏病(Dieulafoy disease)及無明確出血來源[3]。ANVU-GIB臨床上常見，屬于消化系統(tǒng)急癥，7%～16%患者可能出現(xiàn)再出血或持續(xù)性出血[2，4]，病死率達(dá)5%～10%[5]。對(duì)于急性胃黏膜病變、食管賁門黏膜撕裂綜合征等病變表淺的出血，可在發(fā)病后2～3 d自行愈合，錯(cuò)過此時(shí)間可能導(dǎo)致出血原因及出血部位難以確定[6]，因此需行急診內(nèi)鏡，資料顯示行內(nèi)鏡最佳時(shí)間為24 h內(nèi)[2，5]。林定賽等[7]證實(shí)急診內(nèi)鏡對(duì)ANVU-GIB患者有效止血率明顯高于擇期內(nèi)鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1 內(nèi)鏡治療前準(zhǔn)備

內(nèi)鏡前準(zhǔn)備包括一般治療和藥物治療，一般治療主要指患者臥床休息、禁飲禁食、監(jiān)測生命體征、補(bǔ)液、輸血治療(血紅蛋白<70 g/L)，必要時(shí)給予留置胃腸管、避免嘔吐誤吸。藥物治療主要指質(zhì)子泵抑制劑[8]及止血藥物使用。

2 內(nèi)鏡治療方法

2.1 內(nèi)鏡噴灑 作為最基本的止血措施，是通過內(nèi)鏡治療通道直接用止血藥物噴灑或沖洗出血病灶，常用藥物為冰鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶、孟氏液等，主要用于黏膜糜爛、活檢后或腫瘤破潰后引起的滲血，尤其是彌漫性滲血、消化性潰瘍引起的靜脈出血。該方法操作簡單、方便、費(fèi)用較低，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)易于配備。但是該方法僅用于少量滲血病灶，且止血效果不穩(wěn)定，再出血率高，多用于其他內(nèi)鏡止血措施的輔助手段[4]。當(dāng)有大量新鮮血液潴留，且出血部位尚不完全確定時(shí)，需慎用止血藥物噴灑，因藥物噴灑后出血部位常被迅速形成的血凝塊掩蓋而延遲治療，此時(shí)可以先用冰鹽水沖洗，以保證視野清晰，明確出血部位。

2.2 內(nèi)鏡注射 在內(nèi)鏡直視下于出血血管或其周圍注射止血藥物直至周圍黏膜腫脹變白而達(dá)到止血目的。多用于大面積滲血的病變、血管顯露的活動(dòng)性出血、活動(dòng)性出血點(diǎn)難以明確的病變或鈦夾固定不穩(wěn)定的病變。其止血率達(dá)80%～100%，再出血率9%～36%[9]，常需聯(lián)合其他內(nèi)鏡治療方法如鈦夾、熱凝或聯(lián)合治療。常用藥物為稀釋的腎上腺素、凝血酶、無水乙醇、硬化劑、生物組織膠等，有資料[2]顯示注射不同藥物的療效無明顯差異，但腎上腺素高滲氯化鈉溶液較無水乙醇或硬化劑穿孔風(fēng)險(xiǎn)低，故臨床上常用，而有心血管基礎(chǔ)疾病患者需慎重。

2.3 凝固止血

2.3.1 接觸性凝固止血：常用的是高頻電凝法，通過熱吸收效應(yīng)提供同流壓力，使組織水腫、膨脹，壓迫血管使血管內(nèi)腔變小或閉塞，至血栓形成達(dá)到止血效果，對(duì)于血管顯露、有血凝塊、活動(dòng)性滲血或小出血效果為佳，如內(nèi)鏡治療后小的活動(dòng)性出血、腫瘤出血或血管畸形等[5]，止血率達(dá)92%～98.6%。但對(duì)于深洞潰瘍，尤其在十二指腸、小腸部位的潰瘍不適用，穿孔幾率較大[4]，且對(duì)于凝血功能異常的患者可能引發(fā)出血不止。

2.3.2 非接觸性凝固止血：上世紀(jì)80年代氬氣刀凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)首先用于開放性的外科手術(shù)止血。APC是將探頭送達(dá)出血灶上方0.3～0.5 cm，利用高頻電極與目標(biāo)組織間形成的超過5 000 V/mm電場強(qiáng)度，將通過的氬氣流電離產(chǎn)生導(dǎo)電的氬離子束，借助氬離子束的電傳導(dǎo)將高頻電能量傳遞至目標(biāo)組織從而達(dá)到安全止血的目的。該方法主要用于有活動(dòng)性滲血或局部注射藥物治療效果欠佳的病變，如腫瘤表面的滲血、潰瘍邊緣滲血、血管發(fā)育異常或胃竇血管擴(kuò)張引起的出血[4]。劉倩怡等[10]提出內(nèi)鏡注射與APC治療ANVU-GIB有效率均較高，無明顯差異，但APC具有安全快速、并發(fā)癥少、患者痛苦小等優(yōu)勢(shì)。然而APC因凝固效應(yīng)作用表淺，可能漏掉更深的血管，術(shù)后需復(fù)查內(nèi)鏡。

2.4 器械止血

2.4.1 內(nèi)鏡鈦夾止血：內(nèi)鏡鈦夾為應(yīng)用最廣泛的器械治療方法，其原理與外科結(jié)扎相同，通過機(jī)械夾閉血管斷端起到機(jī)械止血的目的。廣泛用于各種病變出血，如動(dòng)脈顯露噴血者、黏膜撕裂、瘺、穿孔或注射及APC治療效果欠佳者，對(duì)于活動(dòng)性、噴射性小動(dòng)脈出血(直徑<3 mm)，如畸形的小動(dòng)脈出血、Dieulafoy病、抗凝、抗血小板藥物使用患者，鈦夾為最優(yōu)選擇[5]。其具體方法即在內(nèi)鏡視野中張開鈦夾至最大角度，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)器到最佳軸線位置，對(duì)準(zhǔn)出血灶，與撕裂軸線相垂直，深度適中，適當(dāng)?shù)謮?，將病灶連同附近組織箍緊后收緊鈦夾，聽到咔嚓聲后退出鈦夾操作器，鹽水沖洗病灶，觀察出血情況。鈦夾治療的主要優(yōu)點(diǎn)是適用范圍廣、止血率高、損傷小、不會(huì)形成較大的瘢痕。楊慶文等[11]報(bào)道30例非靜脈曲張上消化道出血患者鈦夾治療即時(shí)止血率達(dá)100%，最終止血率90%。但是鈦夾也有其自身的局限性：撕裂創(chuàng)面寬度較大，超過鈦夾最大張角時(shí)，無法夾閉；當(dāng)病變周圍組織質(zhì)脆時(shí)，夾閉的鈦夾容易脫落，引起再出血；病變位于消化道切線或翻轉(zhuǎn)視野時(shí)，鈦夾操作困難，難以夾閉妥當(dāng)，如食管賁門處、胃底、胃遠(yuǎn)端、十二指腸球后等。因此，鈦夾治療需操作者熟練掌握，術(shù)后嚴(yán)密觀察，提高永久止血率。

2.4.2 內(nèi)鏡套扎止血：內(nèi)鏡套扎作為另一重要的器械止血方法，其作用機(jī)制與鈦夾治療相同，利用透明帽、圈套器及負(fù)壓吸引對(duì)出血的血管及周圍組織結(jié)扎、機(jī)械收縮，使局部血管血栓形成及纖維組織增生，而達(dá)到止血的目的。該方法主要適用于出血病灶直徑<2 cm的局灶性病變、病變周圍組織彈性好、無明顯疤痕形成的病例，如胃十二指腸潰瘍、胃腸吻合口潰瘍、Mallory-Weiss綜合征、Dieulafoy病、食管潰瘍、血管發(fā)育異常等病變引起的出血[12]。Higuchi等[13]報(bào)道內(nèi)鏡套扎治療非靜脈曲張上消化道出血有效止血率達(dá)95%以上，和鈦夾治療總有效率相近。且套扎圈聯(lián)合透明帽，病灶及周圍組織通過負(fù)壓吸入套扎圈內(nèi)，可完成內(nèi)鏡鈦夾、注射等治療困難的出血病灶，如胃小彎側(cè)、十二指腸球部后壁、十二指腸降段、食管賁門連接處等。但因套扎圈需同時(shí)對(duì)出血病灶及其周圍部分組織套扎，因此對(duì)浸潤性生長的腫瘤出血病灶、慢性胼胝潰瘍病灶、彌漫性病灶不適用，可能引發(fā)遲發(fā)性出血或再出血。當(dāng)出血病灶面積過大時(shí)，會(huì)引起套扎不全或不能充分吸引，需在鄰近位置多處結(jié)扎。

2.5 聯(lián)合治療 內(nèi)鏡聯(lián)合治療是指除內(nèi)鏡藥物噴灑外，同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上內(nèi)鏡治療方法，不僅提高內(nèi)鏡止血的有效率，還減少再出血率及死亡率[14]。常用聯(lián)合方法為鈦夾聯(lián)合注射、鈦夾聯(lián)合凝固、注射聯(lián)合凝固。Enestvedt等[15]提示單一內(nèi)鏡注射治療消化道潰瘍出血內(nèi)鏡重復(fù)率明顯高于內(nèi)鏡注射聯(lián)合凝固治療，但是內(nèi)鏡注射加其他并不優(yōu)于單獨(dú)鈦夾或熱凝治療。

3 內(nèi)鏡治療新方法

3.1 止血粉噴灑 作為一種創(chuàng)新的內(nèi)鏡治療方法，它是將一種無機(jī)粉噴灑在病變處，激發(fā)凝血機(jī)制、促進(jìn)血小板聚集、形成血栓而達(dá)到止血的目的，多用于潰瘍或腫瘤出血。該止血?jiǎng)┮虿唤佑|非出血表面，對(duì)周圍組織影響較小。該方法操作簡單有效，Changela等[16]證實(shí)在234例消化道出血患者中應(yīng)用止血粉噴灑，止血成功率為88.5%，再出血率為16.2%，而沒有血栓形成、腸梗阻、過敏反應(yīng)等不良事件發(fā)生，證實(shí)它在消化道出血治療中是可行的，但仍需大樣本進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 鏡外鉗夾(over-the-scope-clip，OTSC) OTSC作為鈦夾的另一種版本，具有尺寸大、閉合力強(qiáng)、可控性優(yōu)等特點(diǎn)，直接夾閉出血血管達(dá)到止血目的。Brechmann等[17]成功應(yīng)用OTSC治療1例十二指腸球后潰瘍大出血患者，從操作位置、安全性方面證實(shí)OTSC優(yōu)于普通鈦夾治療，但尚需大量前瞻性多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

4 內(nèi)鏡補(bǔ)救措施

當(dāng)ANVU-GIB患者出現(xiàn)急性大出血、失血性休克、積極使用內(nèi)鏡治療方法治療24 h以上仍止血失敗或出現(xiàn)再出血時(shí)，應(yīng)積極尋求介入治療或手術(shù)治療[18]。常用介入療法為經(jīng)動(dòng)脈栓塞法，即在血管造影明確診斷的基礎(chǔ)上針對(duì)病變血管直接用栓塞劑阻塞出血?jiǎng)用}，相對(duì)手術(shù)來說侵略性更少、創(chuàng)傷小、易耐受、操作簡便，最初止血率為52%～98%，再出血率為10%～38%[19]，且該方法可重復(fù)操作，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者、膽胰管病變患者治療效果較好[20]。若動(dòng)脈栓塞療法作為微創(chuàng)法仍不能有效止血，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[21]。蘭永廷等[22]將43例非靜脈曲張上消化道出血患者分為介入組和手術(shù)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)介入組總有效率為90.9%，手術(shù)組為95.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但介入組在平均住院時(shí)間、住費(fèi)費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均較低，因此，相同治療效果下動(dòng)脈栓塞術(shù)可能優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

5 內(nèi)鏡后藥物治療

內(nèi)鏡止血治療后需繼續(xù)予以質(zhì)子泵抑制劑以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，具體劑量及療程根據(jù)病因決定，同時(shí)需行幽門螺旋桿菌(H.pylori)檢測，陽性時(shí)嚴(yán)格抗H.pylori治療，假陰性時(shí)需在急性期后復(fù)查[5，8]。

部分ANVU-GIB患者在內(nèi)科藥物治療后出現(xiàn)再出血或持續(xù)出血，病死率高，因此，早期內(nèi)鏡診斷及治療至關(guān)重要。綜合內(nèi)鏡下表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)、現(xiàn)有內(nèi)鏡設(shè)備條件、操作者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)等，選擇合適的內(nèi)鏡治療方法。但對(duì)于反復(fù)內(nèi)鏡治療難以控制出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)安排介入治療或手術(shù)治療。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Endoscopy hemostasis therapy for acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding

GOU Juhua, ZHANG Bingqiang

Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China

Endoscopy is the first choice of diagnosis and treatment for acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVU-GIB). Different endoscopic hemostatic methods have different indications, advantages and disadvantages, which varies the clinic conditions. Accurate endoscopic hemostatic method can reduce blood loss, improve the effective hemostatic rate, reduce the bleeding rate and mortality. Endoscopic spraying is mainly used for diffuse bleeding and venous bleeding, which as an aid in the treatment of other endoscopic therapies. Endoscopic coagulation treatment is often used in active bleeding, and injection is hard to stop the bleeding. Clip and ligation hemostasis is widely used in all kinds of bleeding lesions. Combination therapy can effectively improve the hemostasis rate and rebleeding rate. The purpose of this paper is to provide a basis for clinicians to select endoscopic hemostasis methods in a timely and accurate manner.

Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding; Endoscopic hemostatic methods; Endoscopic remedies

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.07.026

茍菊花，碩士，研究方向：內(nèi)鏡治療。E-mail：goujuhua@163.com

張秉強(qiáng)，博士，碩士生導(dǎo)師，研究方向：消化內(nèi)科。E-mail：zhbingqiang@163.com

R57

A

1006-5709(2016)07-0825-03

2015-10-28