• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    快速康復(fù)外科在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用進展

    2016-03-13 11:29:42廖文強綜述葛海燕審校
    外科研究與新技術(shù) 2016年2期
    關(guān)鍵詞:胃管胃腸外科

    廖文強(綜述),葛海燕(審校)

    同濟大學附屬東方醫(yī)院胃腸外科,上海 200120

    快速康復(fù)外科在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用進展

    廖文強(綜述),葛海燕(審校)

    同濟大學附屬東方醫(yī)院胃腸外科,上海 200120

    本文闡述近年快速康復(fù)外科在胃腸外科中的應(yīng)用進展。認為快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于胃腸外科臨床是安全有效的,但具體臨床路徑還需大量研究進一步規(guī)范化、??苹?。

    快速康復(fù)外科;胃腸外科;臨床路徑

    快速康復(fù)外科(fast track surgery,F(xiàn)TS;又稱enhanced recovery after surgery,ERAS)由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[1]于2001年提出,是指由外科醫(yī)師、麻醉師、理療師、護士、營養(yǎng)師等組成多學科康復(fù)團隊,在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后優(yōu)化各種傳統(tǒng)處理措施,將現(xiàn)代醫(yī)學的新理論、新技術(shù)與傳統(tǒng)治療、護理方法改進組合,以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速患者術(shù)后的康復(fù)。目前,F(xiàn)TS理念已在許多國家應(yīng)用,顯著提高了術(shù)后康復(fù)速度,改善了手術(shù)患者預(yù)后,受到國內(nèi)外學者特別是胃腸外科的推崇,其安全性和有效性得到認可[2-4]。本文對FTS在胃腸外科中的應(yīng)用進展做一綜述。

    1 在胃腸外科中的應(yīng)用進展

    1.1術(shù)前

    1.1.1術(shù)前健康教育

    手術(shù)前,患者往往會對所患疾病的診斷和手術(shù)產(chǎn)生焦慮和恐懼,對疾病恢復(fù)信心不足,從而增加手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。充分的術(shù)前健康教育有利于患者緩解壓力、穩(wěn)定情緒,以最佳的心態(tài)接受手術(shù),促進早日康復(fù)。健康教育內(nèi)容包括:疾病的介紹、手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方法、療效、手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不適及處理方法、術(shù)后康復(fù)期鍛煉及方法、留置管道注意事項、強調(diào)術(shù)前術(shù)后肺功能訓練和早期活動的重要性與安全性等,以減輕患者情緒反應(yīng),降低手術(shù)應(yīng)激,更好地配合手術(shù)治療,加速術(shù)后康復(fù)。

    1.1.2術(shù)前飲食

    傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前禁食12 h,禁水6 h;在實際應(yīng)用中,患者往往是手術(shù)前夜禁食水,接臺手術(shù)患者會有更長的禁食水時間。長期禁食水不僅會使人體處于饑渴狀態(tài),引起脫水和電解質(zhì)紊亂,還會造成術(shù)后胰島素抵抗,加重應(yīng)激,進而影響術(shù)后恢復(fù)[5]。ERAS指南2012年公布,擇期結(jié)直腸手術(shù)患者推薦麻醉前6 h禁固體食物,麻醉前2 h禁水,非糖尿病患者術(shù)前可口服含碳水化合物液體[6-7]。國外研究指出[8],與傳統(tǒng)手術(shù)前夜禁食相比,沒有證據(jù)顯示縮短術(shù)前禁食時間會增加麻醉期間反流和誤吸的風險,反而能加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

    1.1.3腸道準備

    早在20世紀上半葉,由于擇期結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后感染與吻合口瘺發(fā)生率較高,學者們開始研究術(shù)前腸道準備。1959年Hirsh等[9]最早報道了結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)前72 h準備方案,隨之出現(xiàn)的大量研究進一步印證了腸道準備的有效性并對其進行改進,并沿用至今。目前傳統(tǒng)的腸道準備包括機械性腸道準備(如硫酸鎂、聚乙二醇等口服洗腸液和灌腸等)和抗生素腸道準備(口服不可吸收性抗生素如慶大霉素、鏈霉素或丁胺卡那霉素等)。然而隨著手術(shù)技巧的進步、無菌觀念的加強、手術(shù)器械的發(fā)展,越來越多的學者開始對其提出質(zhì)疑,認為腸道準備會改變腸道黏膜形態(tài),損害黏膜屏障并加重局部炎性反應(yīng)[10]。腸道準備還會引起術(shù)中糞水溢出,進而增加感染發(fā)生率。有調(diào)查[11]發(fā)現(xiàn),腸道準備給大部分患者帶來惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、肛門刺激感、頭暈及失眠等不適反應(yīng),嚴重影響了患者術(shù)前精神狀態(tài)。最近的M eta分析[12]表明,術(shù)前腸道準備組較術(shù)前未行腸道準備組在術(shù)后吻合口瘺、感染的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義,建議擇期結(jié)直腸手術(shù)前取消腸道準備。國內(nèi)有學者[13]對其分析后提出,該項分析未對開腹與腹腔鏡手術(shù)進行分組,腹腔鏡手術(shù)證據(jù)不足,建議對開腹結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前常規(guī)取消腸道準備,而對于腹腔鏡手術(shù)術(shù)前是否需常規(guī)行腸道準備尚存在爭議[14-15]。

    1.2術(shù)中

    1.2.1麻醉方案

    傳統(tǒng)手術(shù)麻醉方式一般選用全靜脈麻醉。FTS理念建議在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑以及短效的阿片類藥物,從而保證患者在麻醉后能快速清醒,聯(lián)合硬膜外麻醉等局麻技術(shù)不僅可有效止痛,還有利于保護肺功能、減少心血管負擔、減少術(shù)后腸麻痹、提供更有效的術(shù)后止痛[16]。有研究指出,硬膜外麻醉能顯著減少全身麻醉所需丙泊酚及瑞芬太尼的用量[17],延長肌松劑的作用時間、減少其使用次數(shù)、減少肌松殘余的發(fā)生率和持續(xù)時間[18],從而縮短全麻蘇醒時間,且不增加術(shù)中知曉的發(fā)生率,還可以使下肢手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率下降30%[19]。

    1.2.2手術(shù)方式

    手術(shù)應(yīng)在精確把握手術(shù)適應(yīng)證的同時,精準定位腫瘤大小及位置,遵循微創(chuàng)外科的理念,選擇盡可能小的切口、腹腔鏡手術(shù)或機器人手術(shù)等。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,與FTS理念的聯(lián)合應(yīng)用也日益矚目。國內(nèi)外研究[20-21]認為腹腔鏡聯(lián)合FTS具有安全性和有效性。術(shù)中盡量操作輕柔,避免過度牽拉、擠壓可保留的組織,采用腔鏡下精確的銳性分離,代替?zhèn)鹘y(tǒng)的鈍性分離,用可吸收的縫線作切口縫合,將顯著降低手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)及免疫功能障礙,減輕患者的疼痛。

    1.2.3留置胃管

    傳統(tǒng)的觀點認為,術(shù)前留置胃管進行胃腸減壓是腹部手術(shù),尤其是胃腸手術(shù)的常規(guī)操作,術(shù)后等患者排氣后再拔除胃管,可降低術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐及吻合口瘺的發(fā)生率等。然而,F(xiàn)TS強調(diào)盡量避免不必要的胃管留置,胃管本身會刺激吞咽反射感受器,引起惡心、嘔吐,增加誤吸導致肺部感染的風險;經(jīng)口呼吸會導致口干、口渴、咽部疼痛感,進而阻礙患者的咳嗽咳痰;限制患者早期下床活動,延遲患者的進食時間;另外,持續(xù)胃腸減壓導致大量消化液丟失,易引起患者術(shù)后水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)[22]。近期研究顯示,無論胃癌手術(shù)的切除范圍與消化道重建方式如何,留置胃管并沒有減少吻合口瘺、肺部并發(fā)癥的發(fā)生,對胃腸功能的早期恢復(fù)也沒有任何積極作用[23-24]。更有研究表明,腹部手術(shù)后6 h小腸即可恢復(fù)正常蠕動,術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開始被重吸收,術(shù)后24 h胃蠕動恢復(fù)正常[25]。因此,F(xiàn)TS術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃管,除非術(shù)前有幽門梗阻、出血;如果術(shù)前放置鼻胃管,術(shù)后患者清醒后即可拔除。

    1.2.4留置導尿管

    術(shù)前留置導尿管是腹部手術(shù)等長時間手術(shù)的常見操作,可使患者在術(shù)中膀胱保持空虛,有利于避免術(shù)中誤傷膀胱,對術(shù)中、術(shù)后血容量的判斷與補液治療提供依據(jù)。術(shù)后導尿管的留置時間越長,引起泌尿系統(tǒng)的感染率就越高,這已是國內(nèi)外醫(yī)師的共識,但具體何時拔除,尚存在爭議。目前,臨床工作中常規(guī)先間斷夾閉導尿管進行膀胱功能鍛煉,確認患者膀胱功能恢復(fù),自覺尿意后,夾閉尿管,待膀胱充盈時拔管[26]。但該做法尚缺乏明確、可靠的證據(jù)支持。近期國內(nèi)有研究表明[27],胃癌患者術(shù)后24 h內(nèi)拔除導尿管可減少尿路刺激癥的發(fā)生,且并不增加拔管后尿潴留的發(fā)生率,還可提高患者的舒適度,而舒適度與患者早期下床活動的依從性呈正相關(guān)[28]。

    1.2.5留置引流管

    術(shù)后放置引流管是長久以來的傳統(tǒng),一般認為可引流出殘留在腹腔內(nèi)的液體,防止繼發(fā)性感染,另外還為早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥提供直觀證據(jù),如腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺等。隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展,出血、吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率正在迅速降低。于是,國內(nèi)外外科醫(yī)師對引流管的必要性進行了更深入的研究,發(fā)現(xiàn)在結(jié)直腸、胰腺等手術(shù)中,留置引流管并未減少術(shù)后吻合口瘺及出血等并發(fā)癥的發(fā)生,甚至有所增加[29];而且,留置腹腔引流管顯著增加患者的心理壓力與痛苦,增加切口感染的概率。即使有少數(shù)患者發(fā)生吻合口瘺,先進的B超、CT引導下置管引流亦可進行有效的保守治療,免除二次手術(shù)風險[30]。為了極少數(shù)患者可能的獲益而去增加大多數(shù)患者確定的痛苦與風險,顯然不符合FTS的理念。

    1.3術(shù)后

    1.3.1術(shù)后鎮(zhèn)痛

    術(shù)后有效的止痛是FTS的一個重要組成部分,它是患者早期下床活動及早期經(jīng)口進食的必要前提。目前最常采用的鎮(zhèn)痛方法是術(shù)后間斷使用阿片類藥物或非甾體類消炎藥,但此類藥物本身就會引起惡心、嘔吐等消化道癥狀,增加患者的不適。FTS手術(shù)中聯(lián)合硬膜外麻醉,術(shù)后可持續(xù)硬膜外阻滯,既可緩解疼痛,又可阻滯神經(jīng)傳導,降低手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。

    1.3.2早期活動

    在高效的麻醉、微創(chuàng)的手術(shù)、有效的鎮(zhèn)痛、置管的減少、患者的配合等前提下,鼓勵患者麻醉清醒后即開始床上四肢活動、翻身、咳嗽等,術(shù)后1 d坐起或下床站立,循序漸進過渡至床邊行走,可以減少肌肉丟失、肺功能損害、深靜脈血栓形成等不良事件的發(fā)生,還可增強患者的自理能力、對疾病恢復(fù)的信心,有效加速患者的術(shù)后康復(fù)[31]。

    1.3.3早期進食

    傳統(tǒng)理念認為,肛門排氣排便是腸道功能恢復(fù)的金標準。如提前進食,可能會引起患者惡心、嘔吐、腹脹等消化道不適癥狀。然而消化道生理學研究表明,消化道每天分泌胃腸液體約6 000~8 000m L,如果每30m in口服50m L清流質(zhì)和水,不會增加吻合口的負擔,也不會引起惡心和嘔吐,卻能增加患者的舒適性,促進腸蠕動功能的恢復(fù)[32-33]。

    2 存在問題與展望

    盡管FTS目前已在全世界多家醫(yī)療中心的部分學科作為診療常規(guī)開展[34-35],并取得良好的效果,然而在我國仍未受到廣泛重視和推廣,主要原因可能在于傳統(tǒng)理念的根深蒂固與對其安全性的擔憂。

    首先,F(xiàn)TS要求的是一個多學科團隊的發(fā)展與進步,其中任何一個環(huán)節(jié)的知識觀念未能跟上,就會嚴重影響FTS的正確實施。在我國,各科室的運作相對獨立,外科醫(yī)師能帶領(lǐng)護理學習進步,卻并不能指導麻醉、康復(fù)、營養(yǎng)等其他領(lǐng)域;并且,F(xiàn)TS目前尚處于一個探索階段,在每個學科中的應(yīng)用都應(yīng)有其??苹穆窂蕉墙y(tǒng)一照搬。這需要我們繼續(xù)開展大量的宣傳教育和知識培訓,真正建立FTS團隊,積極探索、勇于實踐,讓更多的患者從FTS中獲益。其次,F(xiàn)TS研究已積極開展,其有效性已被國內(nèi)外學者接受,但它的安全性如何,是否在加速大部分患者術(shù)后康復(fù)的同時,會帶來少數(shù)的并發(fā)癥增加?國外一項meta分析顯示,F(xiàn)TS組消化道瘺的發(fā)生率有增高的趨勢,雖差異無顯著性,卻仍然提示我們應(yīng)該正視FTS的安全性問題[36]。國內(nèi)也有研究指出,雖然FTS組的總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組,但可能是得益于一般而非嚴重并發(fā)癥發(fā)生率的減少,嚴重并發(fā)癥在該實驗中無顯著差異[37]。

    因此,在我國全面推廣應(yīng)用FTS理念治療胃腸外科疾病,尚需大量的多中心隨機對照試驗來進一步確定一個??苹臉藴逝R床路徑,在沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的前提下,減輕患者手術(shù)痛苦,縮短術(shù)后住院時間,降低住院費用,使廣大患者從中獲益。

    [1]W ilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BM J,2001,322(7284):473-476.

    [2]Donohoe CL,Nguyen M,Cook J,et al.Fast-track protocols in colorectalsurgery[J].Surgeon,2011,9(2):95-103.

    [3]Khoury W,Dakwar A,Sivkovits K,et al.Fast-track rehabilitationacceleratesrecoveryafter laparoscopiccolorectal surgery[J].JSLS,2014,18(4):e2014.

    [4]黎介壽.胃腸手術(shù)圍手術(shù)期處理理念的更新與完善[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(7):631-634.

    [5]Sm ith I,Kranke P,Murat I,etal.Perioperative fasting in adults andchildren:guidelinesfromtheEuropeanSocietyof Anaesthesiology[J].Eur JAnaesthesiol,2011,28(8):556-569.

    [6]Nygren J,Thacker J,Carli F,et al.Guidelines for perioperative care in elective rectalpelvic surgery:Enhanced Recovery A fter Surgery(ERAS(?))Society recommendations[J].Word J Surg,2013,37(2):285-305.

    [7]秦薇.擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時間的研究進展[J].中華護理雜志,2014,49(1):76-79.

    [8]Pimenta GP,Aguilar JE.Prolonged preoperative fasting in elective surgical patients:why should we reduce it?[J].Nutr Clin Pract,2014,29(1):22-28.

    [9]Hirsch JE,Campbell FB,Campbell JG.Preoperative antibiotic andmechanical preparation of the colon[J].Dis Colon Rectum,1959,2(6):562-564.

    [10]Bothin C,Okada M,M idtvedt T,et al.The intestinal flora influences adhesion formation around surgical anastomoses[J]. Br JSurg,2001,88(1):143-145.

    [11]JungB,LannerstadO,PahlmanL,et al.Preoperative mechanical preparation of the colon:the patient's experience[J]. BMC Surg,2007,7(1):1-5.

    [12]Cao F,Li J,Li F.Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery:updated systematic review andmeta-analysis [J].Int JColorectalDis,2011,27(6):803-810.

    [13]鄒鎮(zhèn)洪,趙麗瑛,吳佳明,等.擇期結(jié)直腸手術(shù)前機械性腸道準備的研究進展[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(6):628-630.

    [14]江志偉,李寧,黎介壽,等.胃腸腫瘤患者的快速康復(fù)外科營養(yǎng)新理念[J].外科理論與實踐,2008,13(5):412-414.

    [15]Dellinger EP.Should a scheduled colorectal operation have a mechanical bowel prep,preoperative oral antibiotics,both,or neither?[J].Ann Surg,2015,261(6):1041-1043.

    [16]蘇超,劉偉峰.快速康復(fù)理念在胃腸外科圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)學,2015,28(4):877-880.

    [17]韓愛迪,楊輝,逄坤芳,等.腹腔鏡胃腸手術(shù)時復(fù)合硬膜外麻醉減少全憑靜脈麻醉丙泊酚的用量[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(4):339-342.

    [18]馮麗,逄坤芳,韓愛迪,等.硬膜外麻醉對快通道結(jié)腸外科手術(shù)患者羅庫溴銨藥效的影響[J].中華實驗外科雜志,2015,32 (10):2569-2571.

    [19]Rodgers A,Walker N,Schug S,etal.Reduction of postoperative mortality and morbidity w ith epidural or spinal anaesthesia:results from overview of random ised trials[J].BM J,2000,321 (7275):1493.

    [20]Kim JW,Kim WS,Cheong JH,et al.Safety and efficacy of fast-track surgery in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer:arandom ized clinical trial[J].World J Surg,2012,36 (12):2879-2887.

    [21]劉萍,楊之斌,程先碩,等.腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)結(jié)直腸外科手術(shù)在老年人結(jié)直腸癌治療中的近期療效分析[J].中華老年醫(yī)學雜志,2015,34(7):760-763.

    [22]吳艷麗,楊慧,張含鳳,等.不留置胃管在腹腔鏡結(jié)直腸癌患者快速康復(fù)治療中的臨床應(yīng)用價值[J].腫瘤預(yù)防與治療,2015,28(5):284-286.

    [23]Wang D,Li T,Yu J,et al.Is nasogastric or nasojejunal decompression necessary follow ing gastrectomy for gastric cancer?A systematic review and meta-analysis of random ised controlled trials[J].JGasrrointestSurg,2014,19(1):195-204.

    [24]孫海波,李印,劉先本,等.食管癌微創(chuàng)手術(shù)后不放胃管不禁食的可行性研究[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(9):898-901.

    [25]張險峰,袁啟東,劉耀剛.胃腸道手術(shù)中不常規(guī)留置胃腸減壓管并早期進食的臨床應(yīng)用研究[J].健康必讀旬刊,2013,12 (9):331-332.

    [26]Fernandez RS,Griffiths RD.Clamping short-term indwelling catheters:a systematic review of the evidence[J].JWound Ostomy Cont,2005,32(5):329-336.

    [27]邢小利,李琦,鄭秀萍,等.胃癌患者術(shù)后拔除導尿管最佳時間的探討[J].中國實用護理雜志,2015,31(17):1269-1271.

    [28]劉亞珍,申海燕,姜巖,等.經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)患者術(shù)后隔日拔除尿管的效果觀察[J].中國實用護理雜志,2012,28 (4):36-37.

    [29]Zhou Y,Zhang X,Wu L,et al.Evidence-based value of prophylacticintraperitoneal drainagefollow ingpancreatic resection:a meta-analysis[J].Pancreatology,2014,14(4):302-307.

    [30]馬明平,劉進生,王增林,等.CT引導下置管引流治療胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺[J].放射學實踐,2014,29(7):841-844.

    [31]Delaney CP,Massarat Z,Senagore AJ,et al.Prospective,random ized,controlled trial between a pathway of controlled rehabilitation w ith early ambulation and diet and traditional postoperative care after laparotomy and intestinal resection[J]. DisColon Rectum,2003,46(7):851-859.

    [32]孫海波,李印,劉先本,等.食管癌微創(chuàng)手術(shù)后不放胃管不禁食的可行性研究[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(9):898-901.

    [33]敬國敏,吳立然,韓偉,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)后早期進食的安全性和有效性研究[J].重慶醫(yī)學,2015,44(23):3201-3203.

    [34]王剛,江志偉,鮑揚,等.加速康復(fù)外科理念指導116例結(jié)直腸癌手術(shù)[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(5):342-345.

    [35]Feroci F,Lenzi E,BaraghiniM,et al.Fast-track surgery in real life:how patient factors influence outcomes and compliance w ith an enhanced recovery clinical pathway after colorectal surgery[J].Surg Laparo Endo Per,2013,23(3):259-265.

    [36]Spanjersberg WR,Reurings J,Laarhoven C.Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery[J]. Cochrane Database SystRev,2009,66(2):2183.

    [37]程黎陽,謝正勇,戴觀榮,等.快速康復(fù)外科應(yīng)用于胃腸手術(shù)的安全性評估及個體化原則[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(1):14-17.

    Progress in app lication of fast track surgery in gastrointestinalsurgery

    LIAOWenqiang,GEHaiyan
    DepartmentofGastrointestinal Surgery,EastHospital,TongjiUniversity SchoolofMedicine,Shanghai 200120,China

    This paper aim s to review the progress in application of fast track surgery in gastrointestinal surgery.It is believed that fast tract surgery appears to be feasible and effective for these patients.However,more researches and effective protocolsare required to standardize the clinical pathway.

    Fast track surgery;Gastrointestinalsurgery;Clinicalpathway

    R61

    A

    2095-378X(2016)02-0118-04

    10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.014

    廖文強(1990—),男,同濟大學碩士研究生在讀,從事胃腸外科

    葛海燕,電子信箱:gesurgery@163.com

    (2016-02-04)

    猜你喜歡
    胃管胃腸外科
    胃管體外部分破裂的處理小技巧
    一種便于確定胃管導入位置的胃管設(shè)計和應(yīng)用
    骨外科知多少
    你的心情決定胃腸的健康
    肩肘外科進展與展望
    藥膳調(diào)治胃腸型感冒
    護理干預(yù)在無痛胃腸鏡術(shù)中的作用
    扁平足的外科治療進展
    哪些胰腺“病變”不需要外科治療
    高齡吞咽障礙患者不同體位留置胃管的應(yīng)用探討
    精品人妻在线不人妻| 亚洲第一av免费看| 在线观看免费午夜福利视频| 亚洲精品在线观看二区| 怎么达到女性高潮| 欧美在线一区亚洲| 好男人电影高清在线观看| 中文字幕最新亚洲高清| 日韩成人在线观看一区二区三区| 黑人欧美特级aaaaaa片| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 国产欧美日韩精品亚洲av| 超碰97精品在线观看| 精品一区二区三区av网在线观看| 99国产精品一区二区蜜桃av | a级毛片黄视频| 欧美精品一区二区免费开放| 国产精品久久久久久人妻精品电影| www.自偷自拍.com| 午夜精品在线福利| 欧美日韩黄片免| 久久久国产精品麻豆| 国产亚洲av高清不卡| 高清av免费在线| 这个男人来自地球电影免费观看| 午夜福利欧美成人| 超碰成人久久| 99热网站在线观看| 日韩精品免费视频一区二区三区| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 久久精品亚洲av国产电影网| 精品一品国产午夜福利视频| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 国产成人影院久久av| 纯流量卡能插随身wifi吗| 国产99久久九九免费精品| 国产一卡二卡三卡精品| 美国免费a级毛片| 欧美日韩视频精品一区| av在线播放免费不卡| 国产亚洲精品一区二区www | 国产精品成人在线| 无遮挡黄片免费观看| 99精品在免费线老司机午夜| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 精品久久久精品久久久| 久久久水蜜桃国产精品网| 欧美不卡视频在线免费观看 | 老司机在亚洲福利影院| 国产色视频综合| 国产主播在线观看一区二区| 久久人人爽av亚洲精品天堂| av超薄肉色丝袜交足视频| 成年动漫av网址| 精品久久久精品久久久| 久久香蕉激情| 大陆偷拍与自拍| 国产xxxxx性猛交| 欧美精品啪啪一区二区三区| www.精华液| 精品福利永久在线观看| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| √禁漫天堂资源中文www| 午夜免费观看网址| 精品福利观看| 久久草成人影院| 精品久久久久久久毛片微露脸| 欧美成人午夜精品| 亚洲国产中文字幕在线视频| 亚洲人成电影观看| 国产精品久久久人人做人人爽| 午夜精品国产一区二区电影| netflix在线观看网站| 欧美一级毛片孕妇| 亚洲黑人精品在线| 他把我摸到了高潮在线观看| 中文字幕制服av| 精品久久蜜臀av无| a在线观看视频网站| 国产91精品成人一区二区三区| 成人永久免费在线观看视频| √禁漫天堂资源中文www| 在线观看免费日韩欧美大片| 天堂√8在线中文| 好男人电影高清在线观看| 两个人看的免费小视频| 亚洲av熟女| 国产又爽黄色视频| 看黄色毛片网站| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 亚洲第一av免费看| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 日韩欧美一区二区三区在线观看 | 国产精品综合久久久久久久免费 | 日韩欧美在线二视频 | 国产成人精品在线电影| 一级a爱视频在线免费观看| 久久ye,这里只有精品| 丝袜人妻中文字幕| 亚洲视频免费观看视频| 91精品国产国语对白视频| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 天堂√8在线中文| 99久久人妻综合| 激情在线观看视频在线高清 | 妹子高潮喷水视频| 欧美日韩视频精品一区| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 一区二区日韩欧美中文字幕| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 精品午夜福利视频在线观看一区| 国产成人影院久久av| 欧美黑人欧美精品刺激| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 亚洲精品久久午夜乱码| aaaaa片日本免费| av视频免费观看在线观看| 婷婷丁香在线五月| av天堂久久9| 高潮久久久久久久久久久不卡| 午夜福利免费观看在线| 日本五十路高清| 999久久久精品免费观看国产| 97人妻天天添夜夜摸| xxx96com| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 老汉色av国产亚洲站长工具| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 国产精品国产高清国产av | 欧美一级毛片孕妇| 欧美成狂野欧美在线观看| 男女免费视频国产| 亚洲精品一二三| 午夜激情av网站| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 三级毛片av免费| 大型av网站在线播放| 亚洲中文av在线| 午夜福利,免费看| 欧美精品高潮呻吟av久久| 国产精品1区2区在线观看. | 超色免费av| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 深夜精品福利| 国产深夜福利视频在线观看| 9热在线视频观看99| 精品一区二区三区av网在线观看| 免费av中文字幕在线| 很黄的视频免费| 亚洲一区二区三区欧美精品| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 欧美黄色片欧美黄色片| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 热99国产精品久久久久久7| 最新美女视频免费是黄的| 男人操女人黄网站| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 久久狼人影院| 波多野结衣一区麻豆| 欧美av亚洲av综合av国产av| 国产日韩欧美亚洲二区| 欧美乱色亚洲激情| 国产成人啪精品午夜网站| 久9热在线精品视频| 免费人成视频x8x8入口观看| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 不卡一级毛片| av不卡在线播放| а√天堂www在线а√下载 | 久久热在线av| 欧美国产精品一级二级三级| 久久这里只有精品19| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 美女午夜性视频免费| 男人舔女人的私密视频| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 欧美性长视频在线观看| 欧美日韩福利视频一区二区| 亚洲av第一区精品v没综合| 欧美激情极品国产一区二区三区| 亚洲,欧美精品.| 精品亚洲成国产av| 日韩免费av在线播放| 日韩中文字幕欧美一区二区| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 看黄色毛片网站| 亚洲综合色网址| x7x7x7水蜜桃| 日本wwww免费看| 丝袜人妻中文字幕| 男女免费视频国产| 亚洲五月天丁香| 午夜福利在线观看吧| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 国产成人精品久久二区二区91| 一夜夜www| 黑丝袜美女国产一区| 99re6热这里在线精品视频| 天天影视国产精品| 精品亚洲成国产av| av天堂在线播放| 欧美+亚洲+日韩+国产| 久久人人97超碰香蕉20202| 久久久久久免费高清国产稀缺| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 一级黄色大片毛片| 欧美不卡视频在线免费观看 | 免费看a级黄色片| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 国产精品1区2区在线观看. | 国产日韩一区二区三区精品不卡| 免费av中文字幕在线| 黑人猛操日本美女一级片| 亚洲avbb在线观看| 成人18禁在线播放| 国产人伦9x9x在线观看| 国产片内射在线| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| www.熟女人妻精品国产| 国产精品免费大片| 久久久国产一区二区| 国产精品欧美亚洲77777| 亚洲综合色网址| 777米奇影视久久| 国产单亲对白刺激| 国产激情久久老熟女| 国产成人啪精品午夜网站| 国产区一区二久久| 高清av免费在线| 亚洲情色 制服丝袜| 正在播放国产对白刺激| 黄色a级毛片大全视频| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 亚洲精品av麻豆狂野| 在线国产一区二区在线| 欧美乱码精品一区二区三区| 黄色怎么调成土黄色| 欧美国产精品一级二级三级| 男女高潮啪啪啪动态图| 色尼玛亚洲综合影院| 久久午夜亚洲精品久久| av片东京热男人的天堂| 精品久久久精品久久久| 色在线成人网| 国产精品98久久久久久宅男小说| 99精品久久久久人妻精品| xxx96com| 欧美日韩亚洲高清精品| 精品国产一区二区三区四区第35| 久久精品人人爽人人爽视色| 又大又爽又粗| 性少妇av在线| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 91大片在线观看| 无限看片的www在线观看| 婷婷成人精品国产| 啦啦啦免费观看视频1| 天天影视国产精品| 欧美激情 高清一区二区三区| 极品教师在线免费播放| 99热国产这里只有精品6| 欧美最黄视频在线播放免费 | 99久久精品国产亚洲精品| 黄色毛片三级朝国网站| 亚洲精品av麻豆狂野| 亚洲色图综合在线观看| 在线观看免费高清a一片| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 建设人人有责人人尽责人人享有的| 99国产精品免费福利视频| 国产成人影院久久av| 91老司机精品| 午夜视频精品福利| 精品一品国产午夜福利视频| 天天操日日干夜夜撸| 美女扒开内裤让男人捅视频| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 欧美午夜高清在线| 免费在线观看黄色视频的| 亚洲专区国产一区二区| 国产成人精品无人区| 热re99久久国产66热| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 在线观看免费高清a一片| 免费在线观看完整版高清| 亚洲国产中文字幕在线视频| 一a级毛片在线观看| 两人在一起打扑克的视频| 老熟妇仑乱视频hdxx| 欧美日韩成人在线一区二区| 国产视频一区二区在线看| 亚洲av日韩在线播放| 91在线观看av| 欧美精品高潮呻吟av久久| 这个男人来自地球电影免费观看| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 丝瓜视频免费看黄片| 18禁国产床啪视频网站| 三级毛片av免费| 国产免费男女视频| 国产av一区二区精品久久| 成人亚洲精品一区在线观看| 中文字幕色久视频| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 亚洲中文av在线| 女人被狂操c到高潮| 成年人午夜在线观看视频| 亚洲av美国av| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 亚洲精品av麻豆狂野| 亚洲国产精品sss在线观看 | 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 欧美日韩视频精品一区| 黑人欧美特级aaaaaa片| 国产激情欧美一区二区| 国产一区有黄有色的免费视频| 老鸭窝网址在线观看| 两个人看的免费小视频| 亚洲第一av免费看| 久久久久国内视频| 午夜91福利影院| 美女视频免费永久观看网站| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 高清av免费在线| 老汉色∧v一级毛片| 日韩视频一区二区在线观看| 91精品国产国语对白视频| 日本欧美视频一区| 在线观看免费日韩欧美大片| 夫妻午夜视频| 精品福利观看| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 青草久久国产| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 91麻豆av在线| 18禁观看日本| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 精品国产乱子伦一区二区三区| 一进一出好大好爽视频| 99久久精品国产亚洲精品| 麻豆成人av在线观看| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 婷婷丁香在线五月| 大型黄色视频在线免费观看| 亚洲精品自拍成人| 国产成人精品久久二区二区免费| www日本在线高清视频| a级片在线免费高清观看视频| 三级毛片av免费| 亚洲专区国产一区二区| 国产有黄有色有爽视频| 精品午夜福利视频在线观看一区| 午夜影院日韩av| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 黄色a级毛片大全视频| 午夜福利视频在线观看免费| 香蕉国产在线看| 亚洲一区二区三区不卡视频| avwww免费| 午夜福利在线观看吧| 欧美精品av麻豆av| 丰满饥渴人妻一区二区三| 国产av一区二区精品久久| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 久久久久国产精品人妻aⅴ院 | 久久影院123| 最近最新中文字幕大全电影3 | 免费黄频网站在线观看国产| 90打野战视频偷拍视频| 制服诱惑二区| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| av一本久久久久| av免费在线观看网站| 久久亚洲精品不卡| 免费在线观看完整版高清| 中亚洲国语对白在线视频| 久久ye,这里只有精品| 在线观看免费视频日本深夜| 宅男免费午夜| 久久性视频一级片| 免费观看精品视频网站| 国产高清视频在线播放一区| 久久久国产精品麻豆| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| av一本久久久久| 亚洲精品在线观看二区| 这个男人来自地球电影免费观看| 中文字幕高清在线视频| 十八禁网站免费在线| 精品欧美一区二区三区在线| 久久久久久久国产电影| 一级,二级,三级黄色视频| 男男h啪啪无遮挡| 亚洲成人国产一区在线观看| 美女扒开内裤让男人捅视频| 婷婷精品国产亚洲av在线 | 免费在线观看亚洲国产| 99国产精品99久久久久| 黄片小视频在线播放| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 免费看a级黄色片| 香蕉国产在线看| av不卡在线播放| 国产伦人伦偷精品视频| 亚洲中文日韩欧美视频| 欧美黄色片欧美黄色片| 免费av中文字幕在线| av线在线观看网站| 国产精品成人在线| 丝袜在线中文字幕| 亚洲av欧美aⅴ国产| 咕卡用的链子| 女人久久www免费人成看片| 精品午夜福利视频在线观看一区| 亚洲专区中文字幕在线| 最近最新中文字幕大全免费视频| 中文字幕高清在线视频| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 国产激情久久老熟女| 国产精品99久久99久久久不卡| 色精品久久人妻99蜜桃| 免费日韩欧美在线观看| videosex国产| 欧美性长视频在线观看| 久久精品人人爽人人爽视色| 欧美中文综合在线视频| 精品国产美女av久久久久小说| 国产97色在线日韩免费| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 99精品久久久久人妻精品| 国产精品一区二区精品视频观看| 成在线人永久免费视频| 757午夜福利合集在线观看| 女性生殖器流出的白浆| 淫妇啪啪啪对白视频| 99re在线观看精品视频| 久久ye,这里只有精品| 国产一区在线观看成人免费| av片东京热男人的天堂| 亚洲 国产 在线| 嫁个100分男人电影在线观看| 不卡一级毛片| 久久精品成人免费网站| 欧美国产精品va在线观看不卡| 视频区欧美日本亚洲| 精品第一国产精品| 日韩欧美一区二区三区在线观看 | 亚洲av片天天在线观看| 9191精品国产免费久久| 国产精品二区激情视频| 午夜日韩欧美国产| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 午夜福利视频在线观看免费| 成人18禁在线播放| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 久久国产亚洲av麻豆专区| 国产av精品麻豆| 岛国在线观看网站| 18在线观看网站| 欧美日韩亚洲高清精品| 中文字幕色久视频| 国产精品免费一区二区三区在线 | 一本一本久久a久久精品综合妖精| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 久久久久久久午夜电影 | av欧美777| 国产在线精品亚洲第一网站| 天天添夜夜摸| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 男人操女人黄网站| 日韩成人在线观看一区二区三区| 国产精品一区二区在线不卡| 91成年电影在线观看| 国产精品久久久久成人av| 免费看十八禁软件| 久久人人97超碰香蕉20202| 777米奇影视久久| 黄片小视频在线播放| 精品高清国产在线一区| 大型av网站在线播放| 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 99国产精品一区二区蜜桃av | 亚洲欧美激情综合另类| 两个人免费观看高清视频| 国产99久久九九免费精品| 欧美日韩乱码在线| 天堂俺去俺来也www色官网| 精品无人区乱码1区二区| 午夜福利视频在线观看免费| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 亚洲av美国av| 高潮久久久久久久久久久不卡| 高清视频免费观看一区二区| 咕卡用的链子| 久久精品成人免费网站| 国产亚洲精品久久久久久毛片 | 亚洲精品中文字幕在线视频| 国产精品亚洲av一区麻豆| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 在线观看66精品国产| 99热国产这里只有精品6| 美女午夜性视频免费| 黄色a级毛片大全视频| 久久中文字幕人妻熟女| 欧美成人午夜精品| 免费不卡黄色视频| 少妇被粗大的猛进出69影院| 色播在线永久视频| 亚洲av欧美aⅴ国产| 午夜视频精品福利| 国产亚洲欧美精品永久| 日本精品一区二区三区蜜桃| 黄色毛片三级朝国网站| 精品福利永久在线观看| 18禁观看日本| 多毛熟女@视频| 在线天堂中文资源库| 女性被躁到高潮视频| 麻豆国产av国片精品| 涩涩av久久男人的天堂| 国产97色在线日韩免费| 在线观看一区二区三区激情| 久久久久国产一级毛片高清牌| 婷婷成人精品国产| 国产精华一区二区三区| 97人妻天天添夜夜摸| 亚洲av欧美aⅴ国产| 曰老女人黄片| 久久精品91无色码中文字幕| 一级a爱视频在线免费观看| 亚洲精华国产精华精| 国产精品一区二区精品视频观看| 在线看a的网站| 亚洲一区二区三区不卡视频| 香蕉丝袜av| 无限看片的www在线观看| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 成年版毛片免费区| 欧美在线一区亚洲| 亚洲五月婷婷丁香| 国精品久久久久久国模美| 一二三四社区在线视频社区8| 精品第一国产精品| 91精品三级在线观看| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 大香蕉久久网| 色综合婷婷激情| 成在线人永久免费视频| 不卡av一区二区三区| 亚洲七黄色美女视频| 国产精品一区二区精品视频观看| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 久久久久久免费高清国产稀缺| 午夜精品久久久久久毛片777| 日韩欧美国产一区二区入口| 国产精品亚洲av一区麻豆| 精品视频人人做人人爽| 国产精品永久免费网站| 国产欧美日韩一区二区三| 精品第一国产精品| 国产三级黄色录像| 日韩免费高清中文字幕av| 天天操日日干夜夜撸| 亚洲中文字幕日韩| 国产欧美日韩一区二区精品| av线在线观看网站| 婷婷丁香在线五月| 另类亚洲欧美激情| 精品久久久久久久久久免费视频 | 99精品在免费线老司机午夜| 好男人电影高清在线观看| 十八禁人妻一区二区| 久久久久久免费高清国产稀缺| 麻豆国产av国片精品| 乱人伦中国视频| 久久久久国产一级毛片高清牌| 在线观看免费视频网站a站| 少妇的丰满在线观看| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 国产一区在线观看成人免费| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 一进一出抽搐gif免费好疼 | 免费av中文字幕在线| 国产精品二区激情视频| 亚洲av片天天在线观看| 狠狠狠狠99中文字幕| 一级黄色大片毛片| 久9热在线精品视频| 男女午夜视频在线观看| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 免费在线观看完整版高清| 亚洲中文日韩欧美视频| 在线看a的网站| 日韩中文字幕欧美一区二区| 一进一出抽搐动态| 搡老岳熟女国产| 91大片在线观看| 女人久久www免费人成看片| 不卡av一区二区三区| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片 | 悠悠久久av| 老汉色av国产亚洲站长工具| 正在播放国产对白刺激| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 亚洲情色 制服丝袜| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 另类亚洲欧美激情| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 极品教师在线免费播放| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 国产97色在线日韩免费|