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    X線輔助下經(jīng)結(jié)腸鏡放置金屬支架治療結(jié)直腸癌梗阻的臨床應(yīng)用

    2016-03-13 11:29:42楊大明彭海霞周鋒利
    外科研究與新技術(shù) 2016年2期
    關(guān)鍵詞:金屬支架腸鏡結(jié)腸鏡

    楊大明,徐 瑩,彭海霞,周鋒利,李 吉,蒯 榕

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院內(nèi)窺鏡室,上海 200336

    X線輔助下經(jīng)結(jié)腸鏡放置金屬支架治療結(jié)直腸癌梗阻的臨床應(yīng)用

    楊大明,徐 瑩,彭海霞,周鋒利,李 吉,蒯 榕

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院內(nèi)窺鏡室,上海 200336

    目的 觀察結(jié)腸鏡下金屬支架置入術(shù)治療結(jié)直腸癌梗阻的療效。方法 回顧性分析2012年9月—2015 年7月,在X線透視下,經(jīng)結(jié)腸鏡輔助放置金屬支架治療結(jié)直腸癌梗阻的患者27例,男性17例,女性10例,中位年齡66歲。其中乙狀結(jié)腸癌17例,降結(jié)腸癌6例,直腸癌3例,橫結(jié)腸癌1例。結(jié)果 27例患者中,25例放置支架成功,成功率92.6%,術(shù)后1 d梗阻癥狀緩解或消失,無嚴(yán)重并發(fā)癥。22例金屬支架術(shù)后5~12 d行Ⅰ期腫瘤切除,還有1例支架術(shù)后38 d手術(shù)切除,術(shù)后均恢復(fù)順利。其余2例支架為姑息治療。結(jié)論 在X線透視下,經(jīng)結(jié)腸鏡輔助放置金屬支架解除結(jié)腸梗阻安全有效,迅速減輕患者痛苦,使結(jié)腸癌梗阻患者能夠得到外科Ⅰ期手術(shù)切除吻合。

    X-線;金屬內(nèi)支架;內(nèi)鏡;結(jié)直腸癌;梗阻

    結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤,近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)。遠(yuǎn)端結(jié)直腸癌有20%左右首發(fā)癥狀是結(jié)腸梗阻[1]。由于發(fā)生結(jié)直腸梗阻的患者一般情況差,梗阻的結(jié)直腸血供相對(duì)較差,腸道大便污染。以前采用的治療方法是先Ⅰ期手術(shù)結(jié)腸造瘺,再Ⅱ期回納造瘺口方法,恢復(fù)期延長、費(fèi)用增加,給患者造成很大肉體和心理創(chuàng)傷[2]。而采用經(jīng)內(nèi)鏡輔助X線下放置金屬支架解除結(jié)腸梗阻后,再擇期行Ⅰ期結(jié)腸癌切除吻合手術(shù),避免結(jié)腸癌梗阻急癥造瘺手術(shù)[3]。同仁醫(yī)院2012年9月—2015年7月,在X線透視下,經(jīng)結(jié)腸鏡輔助放置金屬支架治療結(jié)直腸癌梗阻患者27例,成功25例,取得良好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    27例患者均有腹脹、腹痛、排便不暢等腸梗阻癥狀,經(jīng)腹部增強(qiáng)CT明確診斷結(jié)直腸占位伴梗阻,并收治入院。其中男性17例,女性10例,中位年齡66歲。乙狀結(jié)腸17例,降結(jié)腸6例,直腸3例,橫結(jié)腸1例。

    1.2方法

    1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

    27例結(jié)直腸梗阻患者的腹部增強(qiáng)CT均提示梗阻結(jié)腸擴(kuò)張的腸腔直徑約7~10 cm,所有患者均未行腸道準(zhǔn)備(因口服瀉藥或灌腸,腸道清潔效果往往不佳,并可能加重梗阻)。術(shù)前開通靜脈通道、心電監(jiān)護(hù),家屬談話簽字。造影劑碘試驗(yàn),奧林巴斯260結(jié)腸鏡,7F的COOK公司內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)擴(kuò)張導(dǎo)管、泰爾茂260 cm STIFF交換導(dǎo)絲(軟導(dǎo)絲)、南京微創(chuàng)醫(yī)用非血管420 cm交換導(dǎo)絲(硬導(dǎo)絲)、南京微創(chuàng)內(nèi)徑26mm腸道金屬無覆膜支架、及活檢鉗,塑料墊布及成人大塊尿墊。

    1.2.2金屬支架置入

    將塑料墊布及成人尿墊放于患者臀下。平臥或左側(cè)位躺在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查床上,進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查,找到狹窄口,在狹窄口外緣先病理活檢2塊。ERCP擴(kuò)張導(dǎo)管套入泰爾茂260 cm導(dǎo)引自結(jié)腸鏡鉗道進(jìn)入,內(nèi)鏡直視下,導(dǎo)絲插入梗阻遠(yuǎn)端口、導(dǎo)管跟進(jìn),在DSA透視下,導(dǎo)管導(dǎo)絲通過狹窄梗阻段,退出導(dǎo)絲,注入造影劑明確導(dǎo)管位于近端結(jié)腸腔內(nèi),適當(dāng)移動(dòng)導(dǎo)管位置,造影確定狹窄的長度和上下端位置(狹窄下段位置可參考腸鏡頂端),攝片并保留圖像。再自導(dǎo)管進(jìn)入軟導(dǎo)絲引導(dǎo)ERCP擴(kuò)張導(dǎo)管繼續(xù)前行,盡力使導(dǎo)管深插進(jìn)入較遠(yuǎn)端結(jié)腸腔(一般位于橫結(jié)腸或脾曲附近),退出軟導(dǎo)絲,交換進(jìn)入硬導(dǎo)絲。保留硬導(dǎo)絲位于結(jié)腸腔內(nèi),退出導(dǎo)管和結(jié)腸鏡(3.7mm大口徑腸鏡不要退出,經(jīng)腸鏡支撐下放置支架更方便)。

    選擇內(nèi)徑26mm合適長度的南京微創(chuàng)金屬支架。金屬支架長度一般是狹窄段長度加4 cm,在X線透視下(我們選擇在DSA下操作,圖像清晰、輻射少、可分屏幕留圖對(duì)照、操作方便),通過硬導(dǎo)絲將支架推送系統(tǒng)插入狹窄部,根據(jù)事先保留圖像及標(biāo)記物(骨盆或脊柱的骨性標(biāo)記點(diǎn)),將支架遠(yuǎn)端緩慢通過狹窄段上部5 cm左右,推送器前進(jìn)時(shí),助手適當(dāng)回拉硬導(dǎo)絲,方便推送器前進(jìn)。先充分打開支架遠(yuǎn)端膨大的喇叭口,固定推送器,可適當(dāng)回拉推送器,使支架遠(yuǎn)端位于狹窄段上方2~3 cm。再于透視監(jiān)控下,緩慢釋放支架中央部分,看到全部梗阻狹窄段,支架近端最后的膨大部分不要急于釋放,只有明確支架近端位于狹窄段下方后,才考慮釋放支架最后部分,看到支架兩端喇叭口膨大,中間狹窄,表示支架置入成功。

    (4)鉆井液性能控制的精準(zhǔn)化。不同的地層要求鉆井液有不同的性能,為此制定分井段的鉆井液性能規(guī)范,如密度、黏度、失水、動(dòng)塑比等關(guān)鍵技術(shù)參數(shù),明確分段藥品加量,提前進(jìn)行鉆井液處理,以達(dá)到性能要求,充分滿足鉆井需求。

    1.2.3術(shù)后處理

    術(shù)后注意水電平衡,監(jiān)測(cè)生命體征,注意患者腹痛、腹脹等腸梗阻癥狀緩解情況。部分患者術(shù)后即刻排氣或解出較多稀薄大便,需清理尿墊和塑料布,部分患者回病房后間斷數(shù)次排便,基本上術(shù)后1 d內(nèi),梗阻癥狀緩解或消失。如果術(shù)后1 d還沒明顯大便,可以給予口服電解質(zhì)瀉藥。術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液、可以拔除胃管、給予飲水,術(shù)后1~2 d行X線攝片或CT檢查,明確支架是否有移位、判斷腸梗阻緩解情況,可以逐步開放流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

    2 結(jié)果

    2.1支架置入術(shù)一般情況

    27例結(jié)直腸癌梗阻患者中,有25例放置支架成功,每個(gè)患者均放置1個(gè)支架,支架長度在5~12 cm之間。術(shù)后1 d內(nèi)都有排便、排氣,腸梗阻癥狀緩解和消失。

    2.2支架置入術(shù)療效及后續(xù)治療情況

    在放置支架成功的25例患者中,22例支架術(shù)后7~12 d行外科Ⅰ期手術(shù)切除,1例支架術(shù)后38 d行Ⅰ期手術(shù)治療(患者高齡、家屬對(duì)外科手術(shù)顧慮)。所有手術(shù)患者均未發(fā)生吻合口瘺、腹腔嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。

    2例支架術(shù)后,由于腫瘤晚期未進(jìn)行手術(shù),其中1例支架7月后由于腫瘤生長堵塞支架,再次置入支架解除梗阻。

    支架術(shù)后38 d手術(shù)的高齡患者,在首次支架術(shù)后第1 d腸梗阻癥狀緩解,但在3 d后再次發(fā)生腸梗阻,復(fù)查CT提示梗阻位置和支架前相同,三維成像顯示支架沒有移位。考慮原因是結(jié)腸梗阻時(shí)間長,結(jié)腸彈性恢復(fù)慢,患者伴有電解質(zhì)紊亂,經(jīng)保守治療3 d后梗阻癥狀消失。

    2.3支架置入術(shù)失敗及術(shù)中遇特殊情況

    2例支架失敗的患者原因是由于腫瘤完全堵塞腸鏡,內(nèi)鏡輔助下導(dǎo)絲也無法通過狹窄段。

    在放置支架成功的25例患者中,2例導(dǎo)絲導(dǎo)管通過狹窄段時(shí),導(dǎo)絲沒有順利進(jìn)入近端結(jié)腸而誤進(jìn)入腹腔內(nèi)(造影劑在腹腔內(nèi)彌散)。退出導(dǎo)管,調(diào)整導(dǎo)管、導(dǎo)絲方向后,成功放置無膜支架,預(yù)防抗炎2~3 d,患者無明顯不適。

    3 討論

    結(jié)直腸癌梗阻時(shí)往往由于梗阻時(shí)間較長(一般數(shù)天時(shí)間)、患者常常高齡、有一定夾雜癥(如水電解質(zhì)失衡,腸腔擴(kuò)張、血供差和腸腔污染等),外科醫(yī)師既往常先Ⅰ期行Hartmana手術(shù),Ⅱ期還納瘺口[4]。對(duì)于部分晚期患者造瘺是永久性的。有部分外科醫(yī)師對(duì)梗阻的結(jié)直腸術(shù)中灌洗后行Ⅰ期吻合,雖術(shù)后加強(qiáng)抗炎,但容易發(fā)生吻合口瘺、術(shù)后腹腔感染等并發(fā)癥為25%~50%[5]。而先放置支架解除結(jié)腸梗阻,既可以代替晚期腫瘤患者的永久造瘺術(shù),又為Ⅰ期手術(shù)創(chuàng)造了機(jī)會(huì),減少并發(fā)癥,提高生存質(zhì)量和治療效果,減少費(fèi)用[6]。

    選擇完全或幾乎完全堵塞患者,這些患者放置支架后不容易發(fā)生移位,本研究放置的支架中術(shù)后攝片發(fā)現(xiàn)有個(gè)別患者的支架有輕度下行移位,但不影響支架治療效果。對(duì)于不全結(jié)腸梗阻患者,可以通過流質(zhì)飲食、瀉藥等清潔腸道,不必放置結(jié)腸支架也可以達(dá)到Ⅰ期手術(shù)要求。不全結(jié)腸梗阻患者放置支架后容易造成移位脫落。而在X線輔助下放置支架,不但可以更準(zhǔn)確的判斷導(dǎo)絲前進(jìn)方向、進(jìn)入深度,明確導(dǎo)絲是否誤入腹腔,并在放置支架時(shí),可協(xié)助預(yù)判支架長度,幫助明確支架遠(yuǎn)端通過狹窄段。

    術(shù)前根據(jù)CT檢查結(jié)果,基本明確結(jié)腸占位(考慮癌可能大)伴梗阻,放置支架和病灶病理活檢宜1次完成,不要先行內(nèi)鏡常規(guī)檢查,再行支架治療,減少患者痛苦,節(jié)省時(shí)間。而對(duì)于腸鏡檢查時(shí),我們先取活檢,為以后手術(shù)或化療提供病理依據(jù)?;顧z部位選擇重要,宜鉗取腫塊邊緣下方接近正常腸壁的癌組織,減少活檢后出血導(dǎo)致視野模糊,影響導(dǎo)絲進(jìn)入狹窄段。部分梗阻段下方腸腔可能有大便積存,操作時(shí)最好能從糞便旁進(jìn)入腸鏡,避免過多沖洗,除了影響操作速度外,更主要的是較多糞汁影響操作視野。

    本研究2例支架失敗的患者主要是由于完全梗阻,腫塊又位于乙結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處,操作腸鏡困難,腫塊下方視野不清楚,無法找到狹窄縫隙,這對(duì)腸鏡操作水平有較高要求。只要腸鏡定位好、通過導(dǎo)絲,結(jié)腸支架幾乎都能成功。

    正確的操作路徑時(shí),導(dǎo)絲導(dǎo)管阻力較小,進(jìn)入順暢。操作時(shí)覺得導(dǎo)絲前進(jìn)困難、阻力加大后出現(xiàn)突破感、導(dǎo)管方向有異,有可能是導(dǎo)管進(jìn)入腹腔,如注入造影劑后發(fā)現(xiàn)顯影彌散,沒有結(jié)腸袋形態(tài),證明導(dǎo)管已經(jīng)刺破腸壁進(jìn)入腹腔了,需退出導(dǎo)管重新進(jìn)入。少量進(jìn)入腹腔的造影劑不會(huì)造成嚴(yán)重的不良反應(yīng),還由于結(jié)腸梗阻段下方腸腔沒有壓力,也不會(huì)有過多的腹腔污染,適當(dāng)預(yù)防使用抗生素即可。

    在支架長度選擇上,降乙結(jié)腸部位癌支架可以適當(dāng)長一點(diǎn),一般比狹窄段長3~4 cm,寧長勿短,除了操作方便、保證治療效果外,還可以為以后腫瘤發(fā)展預(yù)留一定空間。但對(duì)于直腸上端腫瘤,支架要按需選擇,比狹窄段長1~2 cm,精準(zhǔn)定位釋放。太長的支架如果下行移位,距離肛門太近(5 cm以下),支架會(huì)造成直腸刺激癥狀,增加患者痛苦[7]。

    部分患者的乙結(jié)腸冗長或走向變異很大,有的乙結(jié)腸開始走向位于右側(cè)髂窩附近,筆者遇到1例結(jié)腸發(fā)育不全患者,降乙結(jié)腸幾乎缺失。操作時(shí)考慮到乙結(jié)腸變異大,只要明確導(dǎo)管位于結(jié)腸腔內(nèi),明確梗阻位置,循結(jié)腸腔大膽操作。

    既往放置結(jié)腸金屬支架被認(rèn)為是操作的難點(diǎn)和危險(xiǎn)地帶,主要原因:①乙結(jié)腸變異大,類似“N”、“M”等不規(guī)則形狀,推送器前行需要轉(zhuǎn)幾個(gè)彎;②器械的原因,結(jié)腸支架推送器粗硬,導(dǎo)致推送器穿過狹窄段困難,易造成乙結(jié)腸撕裂。需要醫(yī)師慎重操作,在透視下不斷取直推送器,還要助手配合反方向回拉導(dǎo)絲,醫(yī)師的手感和經(jīng)驗(yàn)很重要。由于現(xiàn)在結(jié)腸支架推送器改進(jìn),相比以前已經(jīng)變細(xì)、長、軟,而且很多醫(yī)院大口徑腸鏡也開始使用,支架推送系統(tǒng)可以直接在腸鏡鉗道內(nèi)進(jìn)入,結(jié)腸金屬支架操作相對(duì)越來越容易,操作風(fēng)險(xiǎn)大大降低。放置結(jié)腸支架的技術(shù)難點(diǎn)逐漸被克服,越來越多的醫(yī)師能夠掌握這項(xiàng)技術(shù),給患者帶來福音。

    [1]徐美東,姚禮慶,高衛(wèi)東,等.經(jīng)內(nèi)鏡金屬支架置入術(shù)治療左側(cè)大腸癌性梗阻的臨床價(jià)值[J].上海醫(yī)學(xué),2005,28(10):829-831.

    [2]張尉,陳豐霖,王小眾,等.自膨式金屬支架治療右半結(jié)腸癌伴梗阻臨床研究[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,48(2):121-124.

    [3]徐麗平.結(jié)腸鏡金屬支架置入術(shù)治療左側(cè)大腸癌性梗阻的臨床價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,23(2):201-202.

    [4]張方信,邵珂,于曉輝,等.腸道支架置入治療結(jié)直腸惡性梗阻的療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(1):29-33.

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    [7]成軍,陳濤,李錚,等.金屬支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療左半結(jié)腸癌、直腸癌梗阻[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(6):506-508.

    Clinicalvalue of endoscopicm etalstenting for colorectal cancer obstruction under X-ray

    YANG Daming,XU Ying,PENG Haixia,ZHOU Fengli,LIJi,KUAIRong
    Digestive Endoscopy Center,Tongren Hospital,Shanghai Jiaotong University Schoolof Medicine,Shanghai 200336,China

    Objective To observe the efficacy of endoscopicmetal stenting forcolorectal cancer obstruction under X-ray.M ethods The clinical data of 27 patients,17 males and 10 females w ith themedian age of 66,who

    X-ray-guided endoscopic metal stenting between September 2012 and July 2015 were retrospectively analyzed.The obstruction sites of these 27 caseswere sigmoid colon(n=17),descending colon(n=6),rectum(n=3)and transverse colon(n=1).Results Of the 27 patients,25(92.6%)were successfully inserted w ithmetal stents,and showed relief or disappearance of symptoms 1 d after operation,w ith no major complications.Among these 25 patients,22 underwent elective surgical resection 5 to 12 d after operation w ith good recovery,1 did it38 d after operation w ith good recovery,and the other 2

    palliative treatment.Conclusion Endoscopicmetal stentplacementunder X-ray can effectively relieve the obstruction symptoms caused by colorectal cancer,which helps patients in surgical resection and anastomosis.

    X-ray;Metalstent;Endoscopy;Colorectal cancer;Obstruction

    R459.9

    A

    2095-378X(2016)02-0082-03

    10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.004

    楊大明(1969—),男,碩士,副主任醫(yī)師,從事消化道內(nèi)窺鏡診治

    徐 瑩,電子郵箱:xuyingjane@foxmail.com

    (2016-03-08)

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